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Motivo della rimozione del catetere di Hickman in pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche*

Motivo della rimozione del catetere di Hickman in pazienti sottoposti al trapianto di células-tronco hematopoéticas

Lais Carvalho CastanhoI; Renata Cristina Campos Pereira SilveiraII; Fernanda Titareli Merizio Martins BragaIII; Silvia Rita Marin da Silva CaniniII; Paula Elaine Diniz ReisIV; Júlio César VoltarelliV

IRN, University of São Paulo at Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazil
IIPh.D., Facoltà, Dipartimento di Infermieristica Generale e Specializzata, Università di San Paolo a Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasile
IIISpecialista in Ematologia, Specialista di Laboratorio, Università di San Paolo a Ribeirão Preto College of Nursing – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasile
IVProfessore a contratto, Universidade de Brasília – UNB – Brasília (DF), Brasile
VMD. Coordinatore dell’unità di trapianto di midollo osseo, Università di San Paolo presso la Scuola Medica Ribeirão Preto Hospital das Clínicas – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasile; Professore ordinario, Dipartimento di Medicina Interna, Università di San Paolo presso la Scuola Medica Ribeirão Preto – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasile

Autore corrispondente

ABSTRACT

OBIETTIVO: Identificare le ragioni della rimozione del primo catetere di Hickman impiantato in pazienti sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche, i microrganismi coinvolti nel verificarsi dell’infezione e la durata del tempo in cui il catetere è rimasto in situ.
METODI: È stato condotto uno studio trasversale e retrospettivo. Il campione era composto da 57 destinatari di trapianto. Per condurre la revisione della cartella clinica, è stato sviluppato uno strumento contenente variabili relative all’identificazione del paziente, al tempo di utilizzo del catetere, al motivo del ritiro e ai microrganismi isolati.
RISULTATI: Tra i motivi per la rimozione del catetere, l’infezione frequente (49%) era la più comune; il microrganismo Stenotrophomonas maltophilia (25%) era il più frequentemente isolato.
CONCLUSIONI: A causa dell’alta incidenza di complicazioni infettive che portano alla rimozione del catetere di Hickman, è essenziale standardizzare la cura del catetere per il team sanitario, i pazienti e i loro assistenti.

Keywords: Trapianto di midollo osseo; Trapianto di cellule staminali ematopoietiche; Cateterismo venoso centrale; Assistenza infermieristica

SOMMARIO

OBIETTIVO: Identificare le ragioni per la rimozione del primo catetere di Hickman impiantato in pazienti sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche, i microrganismi coinvolti nel verificarsi dell’infezione e la durata del tempo in cui il catetere è rimasto in situ.
METODI: Studio trasversale retrospettivo. Il campione consisteva in 57 cartelle cliniche di pazienti trapiantati. Per ottenere i dati, è stato sviluppato uno strumento contenente variabili relative all’identificazione del paziente, al tempo di permanenza del catetere, al motivo della rimozione e al microrganismo isolato.
RISULTATI: Tra le ragioni per la rimozione del catetere, l’infezione era la più frequente (49%). Stenotrophomonas maltophilia (25%) è stato il microrganismo più frequentemente identificato.
CONCLUSIONI: Data l’alta incidenza di complicazioni infettive che portano alla rimozione del catetere di Hickman, è necessario standardizzare la cura relativa a questo catetere, sia per il team sanitario che per il paziente e il caregiver.

Descrittori: Trapianto di midollo osseo; Trapianto di cellule staminali ematopoietiche; Cateterismo venoso centrale; Assistenza infermieristica

INTRODUZIONE

Oggi, il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) è indicato per ristabilire l’ematopoiesi o trattare malattie maligne tramite infusione endovenosa di cellule staminali(1).

Anche se questa modalità di trattamento rappresenta una possibilità di aumentare il tempo di sopravvivenza del paziente, o addirittura di curare la malattia, è considerata una procedura rischiosa a causa delle complicazioni, la cui frequenza dipende dal tipo di trapianto, dall’età e dalle condizioni cliniche del paziente (2).

Il HSCT può essere allogenico, quando il donatore dell’innesto è un parente o meno, autologo quando il donatore è il paziente stesso, o sincenico, quando il donatore è un fratello gemello monozigote. Si sottolinea che l’HSCT allogenico implica un maggior rischio di infezione a causa della presenza di neutropenia prolungata, come risultato di alte dosi di chemioterapia e/o radioterapia completa, uso di immunosoppressori per evitare il rigetto dell’innesto e la graft-versus-host disease(1).

Indipendentemente dal tipo di HSCT indicato – autologo, allogenico o singenico, i pazienti sono sottoposti all’impianto di un catetere indwelling, generalmente un catetere di Hickman, prima dell’inizio del regime di condizionamento. Questo dispositivo è un adattamento del catetere mono-lume(3), utilizzato per l’infusione prolungata di nutrizione parenterale, il cui calibro e numero di lumi sono stati aumentati in risposta alle esigenze terapeutiche dei clienti sottoposti a HSCT(4).

È indicato perché dispensa dalla puntura percutanea, permette il monitoraggio della pressione venosa centrale, l’infusione simultanea di grandi quantità di fluidi, la raccolta di sangue per le analisi di laboratorio, oltre a garantire l’infusione di cellule staminali senza compromettere l’innesto(5).

Nonostante i diversi vantaggi, si possono descrivere alcune complicazioni post-impianto per questo dispositivo, come infezioni, occlusione, embolia e trombosi, tra gli altri(6). Si osserva che circa il 30% di queste complicazioni può portare alla rimozione precoce del catetere(7). Inoltre, è noto che l’infezione legata al catetere di Hickman può aggravare la condizione dei pazienti sottoposti a HSCT(5). Si sottolinea che, quando questo dispositivo viene rimosso precocemente, cioè prima dell’innesto del midollo osseo, può essere necessario un nuovo catetere.

È estremamente importante che gli infermieri responsabili della manipolazione quotidiana del catetere di Hickman conoscano le ragioni principali che portano al ritiro di questo dispositivo, in modo che possano pianificare e mettere in pratica azioni per garantire il suo tempo di permanenza e minimizzare i rischi per i pazienti.

Quindi, l’obiettivo di questo studio era di identificare le ragioni del ritiro del primo catetere Hickman impiantato in pazienti HSCT allogenici e, in caso di infezione, di identificare i microrganismi coinvolti e il tempo di permanenza del catetere in situ.

METODI

È stato condotto uno studio trasversale retrospettivo in un’unità specializzata di HSCT allogenico di un ospedale pubblico generale nell’interno dello stato di San Paolo, con i requisiti standard che il Sistema Sanitario Unificato (SUS) suggerisce per la registrazione dei servizi HSCT.

Il campione dello studio comprendeva le cartelle dei pazienti sottoposti a HSCT allogenico che soddisfacevano i seguenti criteri di inclusione: età di 18 anni o più, sottoposti a HSCT allogenico per la prima volta, tra il 2003 e il 2007, e il cui catetere di Hickman è stato impiantato in condizioni asettiche presso il centro chirurgico. Cinque file con informazioni incomplete o illeggibili sono stati esclusi.

Tra gennaio 2003 e dicembre 2007, 62 pazienti sono stati sottoposti a HSCT allogenico, 57 dei quali soddisfacevano i criteri di inclusione.

L’approvazione dello studio è stata ottenuta dall’Institutional Review Board dell’ospedale dello studio (protocollo n. 3797/2007). Per raccogliere i dati, consultando le cartelle dei pazienti, è stato utilizzato uno strumento dopo la convalida di tre infermieri esperti in HSCT, con variabili riguardanti l’identificazione del paziente, il tempo di permanenza del catetere, il motivo del ritiro del catetere (infezione del sito di uscita, infezione del tunnel, infezione del flusso sanguigno legata al catetere, febbre persistente senza focalizzazione dell’infezione, cattivo posizionamento, fine del trattamento, trazione accidentale del catetere e morte) e microorganismo isolato in caso di infezione legata al catetere.

Il database è stato strutturato e analizzato utilizzando il software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versione 10.0 per Windows. L’analisi descrittiva dei dati è stata eseguita tramite frequenze assolute e relative, tendenza centrale (media e mediana) e misure di dispersione (deviazione standard, minimo e massimo).

RISULTATI

Come presentato nella tabella 1, il genere maschile ha predominato (63%). L’età media era di 36 anni (SD ± 12,36). La patologia di base più frequente (30%) era la leucemia mieloide acuta (AML).

Il tempo di permanenza del catetere più breve era di 1 giorno e il più lungo di 203 giorni. La maggior parte dei ritiri (76%) del primo catetere di Hickman è avvenuta entro 60 giorni dall’impianto, con un tempo medio di permanenza di 45,16 giorni.

La ragione più frequente per il ritiro è stata l’infezione legata al catetere (49%), il 7% era legata all’infezione del sito di uscita, il 14% all’infezione del tunnel e il 28% all’infezione del flusso sanguigno.

Tra i microrganismi identificati attraverso l’emocoltura dei pazienti il cui catetere di Hickman è stato rimosso a causa di un’infezione del flusso sanguigno legata al catetere (BSI), è stato verificato che il 100% erano batteri gram-negativi, con Stenotrophomonas maltophilia (25%) come il più frequente (Tabella 2). Tutti i casi di BSI sono stati diagnosticati entro 90 giorni dopo l’HSCT.

DISCUSSIONE

Oggi, la leucemia mieloide acuta (AML) è una malattia di base che è più indicata per l’HSCT allogenico negli adulti. Questo trattamento è il più efficace per combattere questa malattia(8). Questo dato è in linea con i risultati del presente studio, in cui l’indicazione principale per l’HSCT allogenico era la AML, il cui tasso di BSI legato al catetere è più alto di quello dei pazienti con tumori solidi, poiché, in questi pazienti, il catetere venoso centrale comporta la necessità di un maggior numero di manipolazioni del catetere(9).

Nel presente studio, l’infezione è stata la ragione principale per la rimozione del catetere, con è stato evidenziato anche in altri studi che hanno coinvolto pazienti onco-ematologici o meno(7,10-13).

HSCT allogenico, la cui procedura terapeutica comporta alte dosi di chemioterapia, si distingue tra i fattori che contribuiscono ai livelli di incidenza delle infezioni correlate al catetere Hickman(11). Inoltre, la manipolazione del dispositivo è nominata come un importante fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni correlate al catetere, soprattutto nei pazienti con cateteri venosi centrali a tunnel, come il catetere di Hickman(12). Va sottolineato che le infezioni che si verificano in una fase tardiva dopo il periodo di inserimento del catetere non possono essere associate esclusivamente all’intervento chirurgico. Invece, la manutenzione e la manipolazione del catetere da parte del team multiprofessionale dovrebbe essere presa in considerazione(11-12). Questo rivela l’importanza della formazione delle persone che maneggiano il catetere, in ospedale ma anche a casa, così come la necessità di adottare una cura meticolosa del catetere di Hickman per prevenire le infezioni.

Una revisione della letteratura sull’assistenza infermieristica legata al catetere nei pazienti sottoposti a HSCT ha evidenziato strategie di controllo delle infezioni, quali: l’uso di cateteri infusi in antimicrobici, protocolli di pervietà intraluminale per ridurre la formazione di coaguli di sangue e biofilm, e l’uso di tecniche asettiche per la manipolazione(13).

Altri studi(12-13) hanno valutato l’incidenza dell’infezione correlata al catetere di Hickman (CRI) in pazienti sottoposti ad alte dosi di chemioterapia e a HSCT allogenico, identificando tassi di CRI del 9,7% e del 3,1%, i cui episodi erano responsabili della riduzione del tempo di permanenza del catetere. Gli autori hanno evidenziato l’importanza di una cura giudiziosa per la manutenzione e la manipolazione del catetere di Hickman in un’ottica di controllo e prevenzione delle infezioni. L’importanza della formazione del team attraverso programmi di educazione permanente dovrebbe essere evidenziata.

Anche se l’efficacia della formazione dei professionisti per la cura del catetere è messa in dubbio come metodo preventivo(14), non si può rinunciare a investire nell’adozione di misure preventive che contribuiscano alla riduzione dei tassi di infezione dei CVC. In questo senso, gli studi affermano che gli interventi infermieristici per la prevenzione delle infezioni nei pazienti oncologici non sono una costante tra le pratiche professionali(13,15) e difendono che l’intervento basato sull’educazione tra i diversi gruppi professionali coinvolti nella cura dei pazienti può essere messo in pratica con successo per ridurre i tassi di infezione(15).

In una revisione integrativa della letteratura sul catetere di Hickman nel HSCT, è stata inclusa una categoria specifica sulla manipolazione, manipolazione, prevenzione e controllo delle infezioni relative al catetere di Hickman nei pazienti sottoposti a HSCT. La maggior parte (n=7) degli studi analizzati mirava a ridurre il numero di manipolazioni o di aperture del lume verso l’ambiente esterno, nominando la formazione del team sanitario sulla manipolazione del catetere come una misura efficace di prevenzione delle infezioni(5).

Per quanto riguarda il tempo medio di permanenza del catetere di Hickman, in letteratura(6) si osserva un tempo medio di permanenza in situ di 371 giorni, escluse le complicazioni. In questo studio, al contrario, il tempo medio di permanenza del catetere è stato di 45,54 giorni, anche se le complicazioni non sono state escluse.

In uno studio caso-controllo che ha coinvolto 52 pazienti(16), il periodo medio dall’inserimento del catetere allo sviluppo della batteriemia da S. Maltophilia è stato di 60 giorni, con 11 giorni come più breve e 325 giorni come più lungo tempo di permanenza in situ. Va sottolineato che questo era il microrganismo più frequente, il che potrebbe giustificare tempi di permanenza del catetere inferiori a 60 giorni.

Nel presente studio, è stato anche osservato che il periodo tra il primo e il trentesimo giorno di permanenza del dispositivo era predominante per lo sviluppo di complicazioni che implicavano il ritiro del catetere, un rischio che continua fino al sessantesimo giorno, con infezione del flusso sanguigno (BSI) come motivo principale. Confrontando questi risultati con la letteratura, è stato osservato che alcuni ricercatori hanno rilevato che il periodo per la comparsa di BSI si è verificato entro i primi 30 giorni dopo l’HSCT, il che implica un tasso di mortalità superiore del 20% rispetto ai pazienti che non hanno sviluppato BSI, anche se lo studio non intendeva identificare l’origine di tale infezione(17). D’altra parte, altri autori concludono che le infezioni legate a CVC parzialmente impiantati sono rare entro i primi 30 giorni dall’inserimento(18). Questo livello è comunque fonte di preoccupazione, considerando che un tempo di permanenza minimo di 60 giorni è auspicabile dopo l’HSCT, poiché questo è il periodo principale in cui si verificano le complicazioni legate al trapianto.

Nell’identificare i microrganismi isolati nell’emocoltura nel presente studio, è stato osservato che, sebbene la letteratura nomini i batteri gram-positivi come i principali agenti coinvolti nelle infezioni legate al CVC, nei dati raccolti, questo fatto non è stato confermato. I batteri Gram-positivi figurano tra le cause isolate più frequenti di queste complicazioni, in particolare i ceppi di Stafilococco, che sono microrganismi del microbiota endogeno del paziente(13,18-19). Un altro dato interessante è che più dell’80% delle infezioni nei pazienti immunocompromessi sono attribuite al microbiota che colonizza il paziente stesso(18).

Come detto, questi risultati differiscono da quelli ottenuti dai pazienti valutati, nei quali il microrganismo predominante era un batterio gram-negativo, Stenotrophomonas maltophilia, con caratteristiche peculiari che gli permettono di aderire e formare biofilm nei cateteri, con conseguente infezione del catetere(16). Uno studio retrospettivo che ha coinvolto pazienti ematologici in fase non neutropenica, volto a indagare la frequenza e i microrganismi che causavano infezioni correlate al catetere di Hickman, sottolinea la predominanza di batteri gram-negativi (68%) in questi clienti, tra i quali Stenotrophomonas maltoplilia era il più frequente(20).

CONCLUSIONI

In questo studio, le complicazioni infettive in 28 pazienti erano responsabili dei brevi tempi di permanenza del catetere di Hickman, e anche la ragione principale del suo ritiro. Si evidenzia che Stenotrophomonas maltophilia (25%) era il microrganismo più frequente isolato nell’emocoltura e che il tempo medio di permanenza era di 45,16 giorni.

Questi risultati dello studio possono aiutare a capire le ragioni del ritiro del catetere di Hickman nei pazienti sottoposti a HSCT allogenico. Questo fatto garantirà agli infermieri nuovi elementi per la pianificazione delle cure. Così, gli interventi proposti saranno specificamente mirati a ridurre al minimo la rimozione precoce del catetere.

Una possibile limitazione dello studio è dovuta al fatto che il luogo di studio ha tre letti di trapianto e uno per la riospedalizzazione, con un conseguente piccolo numero di soggetti durante il periodo di studio. Inoltre, il fatto che l’unità di trapianto faccia parte di un grande ospedale universitario può limitare i confronti tra questi risultati e quelli di altre istituzioni sanitarie.

Nonostante le limitazioni, questo studio ha permesso di identificare i motivi del ritiro del catetere e i microrganismi più frequenti isolati nell’emocoltura, che possono contribuire a stabilire misure di prevenzione delle infezioni.

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