Presentazione del caso (Michael H. Kim, MD)

Una donna di 55 anni con lupus eritematoso sistemico (SLE) e ipertensione è stata ammessa per la valutazione di una storia di 1 settimana di dispnea e dolore toracico pleuritico. Il LES è stato diagnosticato 3 anni fa e si è manifestato come eruzione cutanea, angioedema ricorrente e artrite. La terapia di mantenimento con prednisone continuo (da 10 a 50 mg/d) e brevemente con metotrexate per 1 anno ha controllato le manifestazioni della malattia.

Due mesi prima dell’ammissione, ha sviluppato un crescente affaticamento e malessere. Una settimana prima dell’ammissione, sono stati notati una tosse lieve e non produttiva e brividi. Nel corso dei prossimi giorni, ha sviluppato progressivamente crescente dispnea allo sforzo e bilaterale, tagliente, dolore toracico anteriore che è peggiorato con l’ispirazione, posizione supina e movimento.

Il resto della storia medica passata era notevole solo per un aborto spontaneo. La storia familiare era irrilevante. La paziente era una contabile in pensione. Aveva fumato un mezzo pacchetto di sigarette al giorno per 20 anni e aveva bevuto 1 drink alcolico al giorno. Non c’era una storia di abuso di droghe illecite. I farmaci al momento dell’ammissione erano prednisone 10 mg e nifedipina a rilascio prolungato 60 mg al giorno. Il paziente era allergico alla penicillina.

All’esame fisico, il paziente era in moderata difficoltà respiratoria. La pressione sanguigna era da 160 a 180 su 90 a 105 mm Hg, la frequenza cardiaca era di 120 bpm, la frequenza respiratoria era da 30 a 40 respiri al minuto, e la temperatura era di 99.1°F. Le vene del collo erano piatte. I suoni polmonari erano diminuiti a metà strada a sinistra e a un terzo a destra. Non è stata notata alcuna prova di consolidamento. Si sentiva un forte sfregamento pericardico a 3 componenti. Nessun soffio o galoppo è stato apprezzato. Un pulsus paradoxus non era presente. Nessuna sinovite attiva o risultati articolari sono stati notati. I risultati di laboratorio pertinenti all’ammissione sono annotati nella tabella. L’ECG all’ammissione ha mostrato una tachicardia sinusale a 120 bpm.

Corso ospedaliero

Il paziente è stato messo sotto ossigeno con una cannula nasale 4-L con una saturazione di ossigeno del 96%. Una toracentesi ha rivelato 672 globuli bianchi, che erano al 95% neutrofili, 162 globuli rossi, lattato deidrogenasi 805, proteine totali 5,3, pH 7,39, e macchia di Gram negativa per gli organismi. Le è stata diagnosticata una sierosite che coinvolgeva il pericardio e la pleura ed è stata messa sotto Solu-Medrol endovena ogni 6 ore. L’eritromicina empirica 500 mg IV ogni 6 ore è stata iniziata.

Il secondo giorno di ospedale, un ecocardiogramma transtoracico ha rivelato un moderato versamento pericardico che circonda prevalentemente l’atrio destro senza evidenza di compromissione emodinamica. L’ipertrofia ventricolare sinistra, le camere e la funzione normali e nessuna anomalia valvolare significativa sono state notate. La pressione sistolica del ventricolo destro era di 40 mm Hg. Una toracentesi ripetuta è stata ottenuta per la conta delle cellule e ha mostrato 15 250 globuli bianchi e 5250 globuli rossi con il 97% di neutrofili. La dispnea e il dolore toracico pleuritico del paziente erano invariati. L’eritromicina è stata interrotta. La valutazione di laboratorio era notevole per un anticorpo anticardiolipina positivo. Le emocolture e la citologia del liquido pleurico erano negative.

Il terzo giorno di ospedale, sono stati notati rari cocchi Gram-positivi nella coltura originale del liquido pleurico. Il paziente ha sviluppato un episodio acuto di dispnea peggiorata e dolore toracico pleuritico che richiede il trasferimento all’unità di cura intensiva. I segni vitali e l’esame fisico erano invariati tranne la bradicardia a 58 bpm. Un ECG ha mostrato profonde inversioni dell’onda T nelle derivazioni da V1 a V3. Sono stati somministrati un’aspirina e antibiotici (ofloxacina ed eritromicina). Una scansione di ventilazione-perfusione era indeterminata. Due episodi di bradicardia sinusale a 40 bpm hanno richiesto un trattamento con atropina. Un angiogramma polmonare non ha mostrato alcuna prova di embolia polmonare. L’ecocardiogramma transtoracico ripetuto e la radiografia del torace erano invariati. Gli enzimi cardiaci di serie erano entro i limiti normali. Morfina a basso dosaggio e Toradol sono stati somministrati con risoluzione del dolore toracico.

Il quarto giorno di ospedale, le colture originali del liquido pleurico sono cresciute Streptococcus pneumoniae. Il paziente è stato notato per essere confortevole e senza reclami. Dieci minuti dopo, ha sviluppato una bradicardia sinusale a 38 bpm ed è diventata insensibile. Le pulsazioni non erano palpabili. Nonostante le misure rianimatorie aggressive per l’attività elettrica senza polso, la paziente è morta.

Kim A. Eagle, MD: “È stata eseguita una pericardiocentesi al tentativo di rianimazione, e qual era il ritmo?”

Michael H. Kim, MD: “Sì, è stata eseguita una pericardiocentesi, rivelando sangue rosso vivo. Il ritmo era inizialmente sinusale, poi bradicardia giunzionale.”

Risultati radiografici (Perry G. Pernicano, MD)

La radiografia del torace (Figura 1) mostra un’opacità marcatamente aumentata nell’emitorace sinistro con silhouetting del bordo del cuore sinistro e dell’emidiaframma sinistro e obliterazione dell’angolo costofrenico sinistro. È presente anche un lieve smussamento dell’angolo costofrenico destro. Questi risultati sono coerenti con un piccolo versamento pleurico destro e un grande versamento pleurico sinistro che oscura la visualizzazione del polmone sinistro. Per difetto, ci deve essere almeno un’atelettasia passiva (compressiva) associata, ma altre patologie sottostanti, come una neoplasia o una polmonite, non possono essere escluse. Le viste bilaterali del decubito del torace non hanno rivelato una componente significativa di flusso libero alle effusioni, suggerendo che sono localizzate. Un’ecografia del torace per aiutare a guidare la toracentesi ha confermato separazioni multiple e localizzazioni all’interno dei versamenti pleurici.

Anche se il bordo sinistro del cuore è oscurato dal versamento pleurico sinistro, è evidente dalle viste multiple che la silhouette cardiopericardica è ingrandita. Ciò potrebbe essere dovuto ad un vero ingrandimento cardiaco o ad un versamento pericardico. Non c’è evidenza di congestione vascolare polmonare o edema.

In sintesi, dati i risultati clinici, di laboratorio e radiografici di questo paziente, le manifestazioni del LES con un’infezione sovrapposta (polmonite, empiema e/o pericardite) sembrano più probabili.

Discussione clinica (Kim A. Eagle, MD)

In generale, dovremmo considerare ampie categorie nella diagnosi differenziale, tra cui malattie congenite, malignità, disturbi immunologici, disturbi vascolari del collagene, disturbi infettivi, disturbi iatrogeni, disturbi metabolici e così via. Chiaramente, in questa paziente sembra che stiamo lottando con un processo immunologico legato al suo lupus, una potenziale infezione, e la relazione tra loro. La presentazione clinica solleva lo spettro di condizioni legate al lupus come la pleurite, la pericardite, la miocardite e le anomalie coronariche associate. Inoltre, la presenza di un processo infettivo significativo come un empiema o una polmonite deve essere presa in considerazione.

Nei pazienti con lupus, c’è una pancardite, che è stata descritta.1 La miocardite è di solito subclinica e abbastanza infrequente in termini di manifestazioni cliniche. Tuttavia, è visibile all’autopsia in ben il 40% dei casi. L’insufficienza cardiaca manifesta da miocardite lupica è piuttosto rara. La pericardite è la manifestazione cardiaca più comune. È clinicamente presente nel 20% – 30% dei casi. All’autopsia, fino al 75% dei pazienti mostrerà alcuni segni di un’infiammazione pericardica precedentemente attiva. È interessante notare che questa infiammazione può diffondersi nel nodo senoatriale o nel nodo AV e causare aritmie. Possono verificarsi grandi versamenti e tamponamento.2 La pericardite purulenta può verificarsi, in particolare con organismi incapsulati, come lo streptococco.

L’endocardite del lupus è molto interessante. È stata descritta l’endocardite di Libman-Sacks,1 con strutture verrucose, simili a verruche, localizzate in particolare sulle valvole tricuspide, mitrale e aortica. Queste lesioni raramente causano una disfunzione valvolare sufficiente per essere clinicamente manifesta. Raramente embolizzano. Anche se l’endocardite di Libman-Sacks è un reperto importante nel lupus, non è comune.

Vanno menzionate altre condizioni cardiovascolari. I pazienti di lupus con malattia attiva nel tempo hanno maggiori probabilità di sviluppare una malattia coronarica prematura. Questo è dovuto a una serie di fattori, in particolare i fattori di rischio coronarico legati all’uso di steroidi a lungo termine. Così, l’ipertensione, l’obesità e il diabete in combinazione con le anomalie lipidiche sono comuni. Studi su grandi gruppi di pazienti affetti da lupus, confrontati con soggetti di controllo di pari età e sesso, hanno chiaramente mostrato profili di rischio coronarico molto più elevati nei pazienti affetti da lupus sulla base dei fattori di rischio tradizionali.3 L’ipertensione è una manifestazione molto importante e comune nel lupus avanzato.

Se si guarda alle cause dell’infarto miocardico nel lupus, i pazienti che hanno avuto un infarto hanno spesso una trombosi coronarica in presenza di anticorpi antifosfolipidi o anticardiolipina.456 La trombosi coronarica è un’entità interessante nel lupus. Alcuni pazienti sviluppano una trombosi coronarica senza apparenti lesioni della placca coronarica sottostante di qualsiasi gravità.47 L’arterite del lupus è rara, ma l’arterite coronarica può essere vista.89 La probabilità che un paziente sviluppi un’arterite coronarica spesso riflette la durata e la gravità del suo LES. Si pensa che l’arterite dei piccoli vasi possa essere una causa di insufficienza cardiaca congestizia, e c’è una mescolanza tra arterite dei piccoli vasi e miocardite. Sono state descritte gravi malattie coronariche e infarto miocardico associato, spesso in giovane età.101112

La morte improvvisa nei pazienti con lupus è poco comune in letteratura. Sono stati riportati alcuni casi di morte improvvisa non dovuta a infarto miocardico.1314 Uno di questi era un paziente con sia miocardite che tiroidite che apparentemente aveva un’insufficienza miocardica e aritmie che hanno portato alla morte.13 C’è stato 1 paziente che ha avuto un tamponamento cardiaco fatale presumibilmente secondario all’anticoagulazione e all’infiammazione attiva nel pericardio.14

Una delle questioni presenti in questo caso è che il paziente aveva prove di S pneumoniae da un campione pleurico ottenuto all’ammissione. Nell’era degli antibiotici, la pericardite purulenta è molto rara. La fisiopatologia della pericardite purulenta è l’estensione diretta di un’infezione locale, come la polmonite o l’empiema, nello spazio pericardico o, in alcuni pazienti, l’estensione dall’endocardite. Un ascesso perivalvolare può erodere nello spazio pericardico, causando una pericardite purulenta. Un altro meccanismo è la semina dalla batteriemia di alto grado, in particolare nei pazienti che hanno un’effusione. I fattori di rischio sono l’infezione continua, le ustioni, la chirurgia toracica, un’effusione preesistente, l’uremia e i disturbi immunitari tra cui il lupus.

Il LES è chiaramente identificato come un fattore di rischio per la pericardite purulenta, presumibilmente a causa della combinazione di versamenti pleurici, versamenti pericardici, predisposizione alle infezioni e diminuzione della risposta immunitaria. Il trattamento della pericardite purulenta deve essere aggressivo. Ovviamente, sono essenziali antibiotici efficaci per via endovenosa. Il drenaggio pericardico, che può richiedere una toracotomia, è spesso essenziale per curare questa infezione. In una recente serie di casi di pericardite purulenta, gli organismi più comunemente osservati erano streptococchi, pneumococchi e Staphylococcus aureus.15 La polmonite era la causa più comune a livello locale. Le complicazioni della pericardite purulenta includono tamponamento, costrizione e morte. In un’altra serie di casi di 12 pazienti, S aureus era l’organismo più comune, e in quella serie, la polmonite da stafilococco era frequente.16 Uno di quei pazienti soccombeva all’infezione.

Recenti rapporti di casi1718192021222324252627282930 di pericardite purulenta che descrivono i tipi di pazienti e di organismi sono molto interessanti. Organismi incapsulati come gonococco, streptococco, neisseria, meningococco, candida e Hemophilus influenzae sembrano essere più comunemente coinvolti nella pericardite purulenta. Il lupus è rappresentato più volte come condizione medica predisponente. Ustioni, tubercolosi polmonare e trapianti renali sono altre condizioni riportate. La maggior parte di questi pazienti è sopravvissuta, anche se un certo numero di loro ha richiesto una toracotomia d’emergenza per drenare il liquido infetto che circonda il cuore.

Il periodo di affaticamento e malessere, durato 2 mesi in questo paziente, era probabilmente una vampata di lupus. Lo sviluppo di una tosse non produttiva e di brividi molto probabilmente rappresentava un’infezione respiratoria sovrapposta. La mancanza di respiro, la pleurite e il dolore toracico suggeriscono che il paziente aveva la pericardite e la pleurite del lupus, ma in aggiunta, credo che ci fosse un’infezione batterica secondaria da pneumococco. Il paziente ha avuto una puntura pleurica all’ammissione, che ha rivelato un fluido con cellule bianche che erano prevalentemente polimorfonucleate. Si dice che il liquido pleurico della pleurite lupica mostri più comunemente monociti e linfociti, e quindi la presenza di globuli bianchi all’inizio del decorso di questo paziente ha fatto sorgere il sospetto di un’infezione sovrapposta. In un paziente che assumeva steroidi e che aveva la possibilità di un empiema, si sarebbe potuto considerare un trattamento molto aggressivo, compresa la possibilità di un drenaggio aperto dello spazio pleurico, soprattutto perché lo spazio pleurico era localizzato. La sua scelta antibiotica inizialmente era solo l’eritromicina. È peggiorata improvvisamente ≈1 giorno dopo la sospensione dell’antibiotico. Il peggioramento della dispnea e della mancanza di respiro ha rappresentato molto probabilmente un aumento dell’intensità dell’infezione. Non possiamo essere sicuri che questa paziente non avesse anche un certo grado di ischemia miocardica, come notato dalle inversioni dell’onda T. Questo potrebbe essere dovuto a ischemia da trombosi nell’arteria discendente anteriore sinistra, aterosclerosi sottostante che si è poi manifestata in un paziente molto stressato, o forse arterite coronarica.

Il meccanismo della morte improvvisa include potenzialmente infarto miocardico acuto, tamponamento cardiaco, e, meno probabile, embolia polmonare o setticemia travolgente. Dati i risultati ottenuti dalla pericardiocentesi, il paziente sembra essere morto di tamponamento cardiaco, possibilmente legato alla combinazione di pericardite lupica e pericardite purulenta da pneumococco.

Risultati patologici (Gerald D. Abrams, MD)

Come previsto nella discussione, il LES sottostante del paziente si è manifestato principalmente come una pericardite e pleurite attiva. La figura 2 mostra l’aspetto microscopico del pericardio. Questa pericardite è caratterizzata da un denso infiltrato infiammatorio cronico, per lo più linfociti e plasmacellule, sottostante uno strato di essudato organizzativo. L’essudato in questo caso è puramente fibrinoso (cioè non purulento). Questa pericardite cronica piuttosto blanda è tipica del lupus.

Un simile processo infiammatorio cronico attribuibile al LES del paziente ha coinvolto la pleura, ma come previsto, abbiamo trovato un processo infettivo sovrapposto. Un essudato più superficiale è stato trovato nella cavità pleurica sinistra. I leucociti qui erano quasi tutti neutrofili, in contrasto con i linfociti e le plasmacellule associate alla pleurite lupica più cronica; infatti, i cocchi erano dimostrabili in alcune parti dell’essudato. Presumibilmente questa infezione da S pneumoniae ha raggiunto lo spazio pleurico attraverso un portale di ingresso polmonare.

L’unico altro reperto che riflette direttamente il LES del paziente era un reperto banale, la fibrosi periarteriolare a “pelle di cipolla” vista nella milza. Al momento della morte del paziente, i reni non erano coinvolti dalla nefrite lupica. Mostravano solo i cambiamenti della nefrosclerosi correlati alla storia di ipertensione di lunga data del paziente.

Come previsto, la causa immediata della morte è stata trovata essere il tamponamento cardiaco prodotto dall’emopericardio. La figura 3 mostra l’aspetto superficiale del cuore e dell’aorta dopo il drenaggio dell’emopericardio. Si vede un’emorragia localizzata e organizzata che circonda la base dell’aorta e si estende sopra la parte superiore del cuore. La parete del cuore era intatta, e non c’era alcuna prova grossolana o microscopica di recente infarto del miocardio. Le arterie coronarie erano aterosclerotiche, con stenosi del ≈75% dell’arteria coronaria principale sinistra e stenosi del 50% dell’arteria discendente anteriore sinistra. Microscopicamente, non c’era alcuna prova di arterite o miocardite.

L’origine dell’emopericardio fatale potrebbe essere rintracciata, invece, nell’aorta prossimale. La figura 4 mostra l’aorta aperta. Appena sopra la valvola aortica ci sono 2 lacerazioni intimali frastagliate, che sembravano comunicare con l’emorragia periaortica localizzata. Queste erano in realtà lacerazioni di entrata, che hanno portato a una dissezione che si è estesa per tutta la lunghezza dell’aorta fino alle arterie iliache, e hanno coinvolto anche le arterie mesenteriche superiori e renali. Non c’era alcuna prova di aortite preesistente, ma una reazione leucocitaria focale lungo il percorso della dissezione, così come la prova di organizzazione precoce dell’ematoma periaortico, ha suggerito che la paziente ha sostenuto l’insorgenza della dissezione aortica diversi giorni prima della sua morte, con l’emorragia periadventitica essere inizialmente contenuto e poi finalmente rottura nel sacco pericardico.

In sintesi, la paziente aveva il LES manifestato prevalentemente come pericardite lupica e pleurite, con infezione pneumococcica secondaria nei giorni precedenti la morte. Il tamponamento cardiaco fatale era dovuto alla dissezione aortica. Questo evento terminale decisamente non comune nel LES è stato descritto in precedenza.31323334 È interessante notare che, come nel caso della paziente di cui abbiamo parlato, questi casi precedenti hanno coinvolto anche pazienti con lupus che erano ipertesi e che erano stati trattati con regimi che includevano corticosteroidi.

Diagnosi clinica

Tamponamento cardiaco.

Pericardite lupica e pleurite in combinazione con pericardite purulenta da pneumococco.

Diagnosi finale

Tamponamento cardiaco.

Sezione aortica.

Pericardite da lupus e pleurite.

Infezione pneumococcica.

Presentato il 17 gennaio 1996, all’Università del Michigan Medical Center, Ann Arbor, Mich.

L’editore di Clinicopathological Conferences è Herbert L. Fred, MD, St Luke’s Episcopal Hospital/Texas Heart Institute, 6720 Bertner Ave, Room B524 (MC1-267), Houston, TX 77030-2697.

Note ai piedi