– Artefatti. Mentre OCT è utile per il monitoraggio della progressione del glaucoma, dobbiamo essere consapevoli degli artefatti, che possono portare a interpretazioni errate.

Un tipo di artefatto che può influenzare significativamente la misurazione RNFL è l’errore di segmentazione, in cui il software di imaging identifica erroneamente i confini anteriori e posteriori RNFL o delinea lo strato RNFL in modo incompleto. Per uno studio (anche se era solo in un dispositivo), questo artefatto è presente nel 11,46 per cento delle scansioni RNFL.10 Inoltre, i cambiamenti patologici nell’occhio possono influenzare le misurazioni RNFL. Le opacità mediali sotto forma di foschia corneale, cataratta e detriti vitreali possono portare a una falsa diminuzione dello spessore dell’RNFL, mentre l’RNFL mielinizzato, la membrana epiretinica, il gonfiore dell’ONH e della retina peripapillare possono falsamente aumentare le misurazioni RNFL.

Un altro artefatto comune è il decentramento, che è stato riportato nel 27,8% delle scansioni Spectralis.10 Se la scansione non è centrata sulla testa del nervo ottico, l’RNFL appare più sottile in alcuni settori e più spesso in altri. Questo e altri artefatti possono essere più comuni negli occhi miopi, che sono allungati e spesso hanno atrofia peripapillare (Figura 1). Quindi, è importante che il medico esamini le scansioni effettive insieme all’intensità del segnale (Tabella 1), prima di valutare la progressione in base ai settori o affidarsi al software di analisi della progressione. Fortunatamente, gli artefatti nei dispositivi OCT sono diminuiti nel tempo con i miglioramenti della tecnologia.

La scansione maculare

Circa la metà delle cellule gangliari della retina risiede nella regione maculare. Il glaucoma può causare un assottigliamento della macula all’inizio della malattia, specialmente la macula inferiore, dalla quale le cellule gangliari retiniche proiettano verso la regione inferotemporale del disco. Studi istologici precedenti hanno dimostrato che l’assottigliamento della macula, dovuto alla perdita selettiva delle cellule gangliari retiniche, si verifica nel glaucoma. La ricerca ha scoperto che l’imaging della perdita di spessore retinico nella macula è una misura sensibile per rilevare il glaucoma precoce.11

– Protocollo di diagnosi e scansione per OCT maculare. Ognuno dei tre dispositivi OCT fornisce una scansione diversa della macula (gli esempi appaiono nella tabella 1). Cirrus utilizza l’analisi delle cellule gangliari (GCA) per misurare lo spessore dello strato plessiforme interno delle cellule gangliari (GCIPL, ganglion cell layer + inner plexiform layer); il GCIPL e il GCIPL inferiore hanno il miglior valore diagnostico per il glaucoma. Spectralis esegue una scansione volumetrica della macula, presenta lo spessore in una griglia di 8 x 8 mm orientata sull’asse fovea-disco e fornisce un’analisi dell’asimmetria tra i due occhi, che ha dimostrato utilità nella diagnosi del glaucoma.12 RTVue misura il GCC in una scansione non centrata sulla fovea ma spostata per includere più della macula temporale. Nei pazienti con assottigliamento focale dell’RNFL peripapillare, le scansioni maculari hanno una capacità diagnostica simile allo spessore dell’RNFL per rilevare il danno glaucomatoso e aiutare nella diagnosi del glaucoma.13

In contrasto con il nervo ottico e la zona peripapillare, dove i vasi sanguigni sono abbondanti, la macula è relativamente priva di grandi vasi. Allo stesso modo, le dimensioni del disco possono essere variabili, mentre la regione maculare è relativamente uniforme tra i pazienti. Quindi, negli individui con grandi aree di atrofia peripapillare o con miopia elevata, lo strato retinico interno maculare è meno colpito dell’RNFL. Nei pazienti miopi, l’asimmetria tra lo spessore superiore e inferiore del GCIPL può verificarsi nei primi anni del glaucoma, e una differenza di 5 µm è considerata sospetta per il glaucoma. Sono in corso sforzi per sviluppare database normativi per individui miopi al fine di migliorare la capacità diagnostica dell’OCT maculare.

– Monitoraggio della progressione con OCT maculare. Lo spessore medio del GCIPL nei soggetti normali è stato riportato a 82,1 ±6,2 µm, con il settore superonasale più spesso e il settore inferiore più sottile.14 Come l’RNFL, anche il GCIPL maculare subisce un logoramento con l’invecchiamento a un tasso di circa -0,31 µm/anno.15 Oltre all’età, altri fattori che possono influenzare lo spessore retinico maculare sono il sesso, lo spessore corneale centrale, la lunghezza assiale e lo spessore RNFL.

Lo spessore medio del GCIPL è di circa 75,2 ±6,8 µm nel glaucoma precoce; si assottiglia a 64,4 ±8,4 µm nel glaucoma moderato e a 55,6 ±7,6 µm nel glaucoma avanzato.16 Un cambiamento medio dello spessore del GCIPL di più di 4 µm è suggestivo della progressione glaucomatosa. Nella progressione del glaucoma, il cambiamento dello spessore maculare è visibile come un difetto arcuato sulle mappe dello spessore e del cambiamento di progressione. Anche i parametri maculari possono essere influenzati dall’effetto pavimento, anche se questo si verifica più tardi nella malattia rispetto a quanto si vede nell’RNFL. Infatti, gli studi hanno dimostrato che nel glaucoma avanzato, quando lo spessore dell’RNFL è inferiore a 55 µm, il cambiamento dello spessore del GCIPL può ancora correlarsi con il danno funzionale misurato dalla VF 10-2. L’effetto pavimento nelle misurazioni del GCIPL maculare si osserva ad uno spessore medio di circa 45 µm.

Lo spessore del GCIPL maculare ha mostrato una correlazione significativa con la funzione, quando la perdita di VF è misurata con 10-2 piuttosto che con 24-2 su Humphrey Standard Automated Perimetry (SAP). Questo è particolarmente vero per il GCIPL medio e il settore inferiore. Inoltre, il software integrato può aiutare i medici a monitorare la progressione nell’OCT maculare. Cirrus-HD OCT ha l’analisi di progressione guidata, che si basa sia sull’evento che sulla tendenza. Questa analisi richiede un minimo di quattro scansioni maculari di alta qualità (due al basale e due di follow-up). Se si osserva una diminuzione dello spessore nella prima scansione di follow-up, il pixel viene codificato come giallo. Se viene rilevata successivamente, il pixel viene codificato come rosso. Il RTVue OCT fornisce la mappa GCC con parametri aggiuntivi come GLV (volume di perdita globale) e FLV (volume di perdita focale), che può rilevare la progressione strutturale nel glaucoma precoce.

Gli artefatti possono verificarsi anche con scansioni OCT maculare, simile a RNFL OCT. Un artefatto comune è errori di segmentazione. In caso di GCIPL, questi possono apparire come segmenti di blu sulla mappa di spessore a forma di ruota, a volte indicato come il segno dell’elica. Un altro artefatto comune è il decentramento della scansione, che può portare alla misurazione errata della macula come troppo spessa o troppo sottile. Qualsiasi misurazione al di sotto dei 40 µm dovrebbe allertare il medico di un artefatto. In un paziente con una patologia retinica significativa, come la degenerazione maculare, l’edema maculare cistoide o la membrana epiretinica, lo spessore maculare non dovrebbe essere usato per monitorare il glaucoma. Pertanto, un esame dettagliato della macula è necessario per escludere tale patologia.

RNFL + scansioni maculari

Mentre le scansioni maculari hanno dimostrato utilità clinica nel rilevare il glaucoma precoce, i cambiamenti dello spessore RNFL sono più facilmente rilevabili a causa del tasso più rapido di perdita RNFL nella progressione del glaucoma. Si dovrebbe anche essere consapevoli del fatto che la “fluttuazione” dei valori di spessore può verificarsi da una scansione all’altra, e assicurarsi di esaminare una serie di immagini OCT prima di confermare la progressione (Figura 1).

Nel glaucoma avanzato, quando l’RNFL raggiunge il pavimento (Tabella 1, esempio Cirrus RNFL OCT), l’OCT maculare può essere più utile. Questo può valere anche per i pazienti con miopia, che hanno variabilità nella morfologia del disco e atrofia peripapillare. In entrambe le situazioni, dobbiamo assicurarci che non ci siano altre patologie che colpiscono la macula prima di fare affidamento su di essa per monitorare la progressione. I dispositivi OCT più recenti, come gli OCT swept-source, possono combinare l’analisi maculare e RNFL, anche se l’utilità clinica per questo non è stata completamente dimostrata.

La scansione della testa del nervo ottico

I parametri del disco misurati dall’OCT non sono stati ampiamente accettati, probabilmente a causa della variabilità delle dimensioni del disco, l’inclinazione, la torsione, l’atrofia peripapillare e altri potenziali artefatti. Cirrus e RTVue utilizzano un piano di riferimento arbitrario; Spectralis, invece, misura l’ONH con la larghezza minima del bordo all’apertura della membrana di Bruch (BMO-MRW), che non dipende da un piano di riferimento arbitrario. BMO-MRW misura lo spessore minimo del bordo neuroretinico all’estremità della membrana di Bruch. Inoltre, il Glaucoma Module Premium Edition di Spectralis posiziona le scansioni secondo l’asse foveale-BMO per minimizzare la variabilità della posizione del disco. BMO-MRW medio e inferotemporale hanno una capacità diagnostica paragonabile a RNFL e OCT maculare. L’utilità di BMO-MRW per monitorare la progressione deve ancora essere stabilita in studi di grandi dimensioni.

Un altro punto da notare è che l’attuale tecnologia OCT non è in grado di visualizzare l’emorragia del disco, che è stato stabilito come un segno clinico di progressione del glaucoma. L’assottigliamento focale del RNFL misurato dall’OCT e la perdita di sensibilità del campo visivo – spesso nella regione paracentrale – seguono il verificarsi di un DH entro uno o due anni (Figura 2). Pertanto, è importante eseguire un esame dettagliato del disco ottico ad ogni visita.

In conclusione, il monitoraggio della progressione è una parte essenziale della cura del glaucoma, e l’OCT ha dimostrato di essere uno strumento quantitativo e affidabile per il monitoraggio. Tuttavia, dovrebbe essere usato insieme alla valutazione clinica e al test del campo visivo. Inoltre, le diverse fasi del glaucoma possono richiedere diversi strumenti di monitoraggio. Nel glaucoma precoce, l’OCT dell’RNFL e della macula può essere importante per i pazienti con test del campo visivo normali o inaffidabili. Nel glaucoma moderato, la correlazione tra le misurazioni OCT e i test VF aiuta a confermare la progressione. Nel glaucoma avanzato, dobbiamo essere consapevoli dell’effetto pavimento nelle misurazioni RNFL OCT e considerare l’uso dell’OCT maculare e dei test del campo visivo 10-2 per rilevare la progressione. È probabile che con lo sviluppo di nuove tecnologie e di software migliori, useremo l’OCT non solo per monitorare il glaucoma, ma anche per ottenere una migliore comprensione del motivo per cui si verifica il glaucoma e come questo processo patologico può variare tra gli individui, con l’angiografia OCT che potrebbe inaugurare questa nuova era. Per ora, nel monitorare la progressione del glaucoma, dovremmo combinare la nostra valutazione clinica – prestando particolare attenzione all’emorragia del disco – con una valutazione del campo visivo e una buona comprensione dell’OCT e dei suoi limiti. REVIEW

Il dottor Saini è un ricercatore di glaucoma presso il Massachusetts Eye and Ear. Il Dr. Shen è un assistente professore di oftalmologia presso la Harvard Medical School, e direttore del programma di borsa di studio sul glaucoma al Massachusetts Eye and Ear.

Il Dr. Shen riceve il supporto alla ricerca da Topcon. Dr. Saini non ha alcun interesse finanziario in qualsiasi prodotto discusso.

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