Raccomandazioni

L’American College of Obstetricians and Gynecologists fa le seguenti raccomandazioni:

• La decisione riguardante la modalità di parto dovrebbe considerare i desideri del paziente e l’esperienza dell’operatore sanitario.

• Ginecologi ostetrici e altri fornitori di cure ostetriche dovrebbero offrire la versione cefalica esterna come alternativa al cesareo pianificato per una donna che ha un feto podalico singoletto a termine, che desidera un parto vaginale pianificato di un feto che presenta il vertice e che non ha controindicazioni. La versione cefalica esterna dovrebbe essere tentata solo in contesti in cui i servizi di parto cesareo sono facilmente disponibili.

• Il parto vaginale programmato di un feto podalico singoletto a termine può essere ragionevole secondo le linee guida del protocollo specifico dell’ospedale per l’idoneità e la gestione del travaglio.

• Se si pianifica un parto podalico vaginale, deve essere documentato un consenso informato dettagliato, che includa il rischio che la mortalità perinatale o neonatale o la grave morbilità neonatale a breve termine possano essere più elevate rispetto al parto cesareo.

C’è una tendenza negli Stati Uniti ad eseguire il parto cesareo per feti a termine singoletto in presentazione podalica. Nel 2002, il tasso di parto cesareo per le donne in travaglio con presentazione podalica era dell’86,9% 1. Il numero di medici con le competenze e l’esperienza per eseguire il parto podalico vaginale è diminuito. Anche nei centri medici accademici dove il supporto della facoltà per l’insegnamento del parto podalico vaginale agli specializzandi rimane alto, ci può essere un volume insufficiente di parti podalici vaginali per insegnare adeguatamente questa procedura 2.

Nel 2000, i ricercatori hanno condotto un grande studio clinico randomizzato multicentrico internazionale, confrontando una politica di parto cesareo pianificato con un parto vaginale pianificato (Term Breech Trial) 3. Questi ricercatori hanno notato che la mortalità perinatale, la mortalità neonatale e la grave morbilità neonatale erano significativamente inferiori tra il gruppo di parto cesareo pianificato rispetto al gruppo di parto vaginale pianificato (17/1.039 contro 52/1.039), anche se non vi era alcuna differenza nella morbilità o mortalità materna osservata tra i gruppi 3. I benefici del parto cesareo pianificato sono rimasti per tutti i sottogruppi identificati dalle variabili di base (ad esempio, donne più anziane e più giovani, donne nullipare e multiparo, tipo franco e completo di presentazione podalica). Hanno scoperto che la riduzione del rischio attribuibile al parto cesareo pianificato era maggiore tra i centri delle nazioni industrializzate con bassi tassi di mortalità perinatale complessiva (0,4% rispetto al 5,7%). Nei paesi con bassi tassi di mortalità perinatale, la riduzione del rischio è stata determinata principalmente dai tassi aggregati di mortalità perinatale o neonatale e di grave morbilità neonatale, piuttosto che dai tassi di mortalità da soli (0% contro 0,6%). Visti i risultati di questo studio clinico eccezionalmente ampio e ben controllato, l’American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice nel 2001 ha raccomandato che il parto vaginale programmato di un podalico singoletto a termine non era più appropriato.

Da allora, ci sono state ulteriori pubblicazioni che modificano le conclusioni originali del Term Breech Trial del 2000. Gli stessi ricercatori hanno pubblicato tre studi di follow-up che esaminano gli esiti materni a 3 mesi dopo il parto, nonché gli esiti per le madri e i bambini 2 anni dopo le nascite 456. A 3 mesi dopo il parto, il rischio di incontinenza urinaria era inferiore per le donne nel gruppo del parto cesareo pianificato; tuttavia, non c’era alcuna differenza a 2 anni. A 2 anni dopo il parto, la maggior parte delle donne (79,1%) non ha riportato una differenza per la maggior parte dei parametri materni, tra cui l’allattamento, il dolore, la depressione, i problemi mestruali, la fatica e i ricordi angoscianti dell’esperienza del parto 5.

Lo studio di follow-up per affrontare gli esiti dei bambini a 2 anni ha coinvolto 85 centri (con tassi di mortalità perinatale sia alti che bassi) che sono stati scelti all’inizio della sperimentazione originale. La maggior parte dei bambini, 923 su 1.159 (79,6%) dei neonati nati nello studio originale, sono stati valutati prima da un questionario di screening (Ages and Stages) che è stato completato dai loro genitori 4. Tutti i risultati anormali sono stati ulteriormente valutati con una valutazione clinica del neurosviluppo. Il rischio di morte o di ritardo del neurosviluppo non era diverso nel gruppo del parto cesareo pianificato rispetto al gruppo del parto vaginale pianificato (14 bambini contro 13 bambini; rischio relativo, 1,09; 95% CI, 0,52-2,30; P=0,85). Ci sono diverse spiegazioni per questo risultato apparentemente contraddittorio. Lo studio di follow-up era sottopotenziato per mostrare un beneficio clinicamente importante dal parto cesareo se questo fosse vero. Solo 6 dei 16 neonati che sono morti nel periodo neonatale provenivano da centri che hanno partecipato al follow-up a 2 anni (uno nel gruppo del parto cesareo programmato, cinque nel gruppo del parto vaginale programmato), e la maggior parte dei bambini con grave morbilità neonatale dopo la nascita sono sopravvissuti e si sono sviluppati normalmente. In questa coorte, 17 dei 18 bambini con grave morbilità nello studio originale erano normali a questo follow-up di 24 mesi. Un’altra spiegazione è che l’uso di dati di mortalità e morbilità raggruppati al momento della nascita ha sovrastimato i veri rischi a lungo termine del parto vaginale 7.

Un recente rapporto osservazionale retrospettivo ha esaminato i risultati neonatali nei Paesi Bassi prima e dopo la pubblicazione del Term Breech Trial 8. Tra il 1998 e il 2002, sono stati consegnati 35.453 neonati a termine. Il tasso di parto cesareo per presentazione podalica è aumentato dal 50% al 80% entro 2 mesi dalla pubblicazione del trial ed è rimasto elevato. Il tasso di mortalità neonatale combinato è diminuito dallo 0,35% allo 0,18%, e l’incidenza del trauma da parto riportato è diminuito dallo 0,29% allo 0,08%. È interessante notare che una diminuzione della mortalità è stata osservata anche nel gruppo del parto cesareo d’urgenza e nel gruppo del parto vaginale, un risultato che gli autori attribuiscono a una migliore selezione delle candidate al parto podalico vaginale.

Ginecologi-ostetrici e altri fornitori di cure ostetriche dovrebbero offrire la versione cefalica esterna come alternativa al cesareo pianificato per una donna che ha un feto podalico singolo a termine, desidera un parto vaginale pianificato di un feto che presenta il vertice e non ha controindicazioni 9. Una meta-analisi di otto studi randomizzati controllati ha dimostrato che l’esecuzione della versione cefalica esterna ha portato ad una riduzione statisticamente e clinicamente significativa del parto cesareo del 43% (95% CI, 40-82%) senza differenze significative nelle complicazioni materne o fetali 10. Gli studi inclusi in questa meta-analisi non hanno utilizzato l’analgesia per la versione cefalica esterna. Una revisione sistematica e una meta-analisi di sei studi randomizzati controllati hanno rilevato che l’uso dell’anestesia epidurale o spinale ha aumentato significativamente il tasso di successo della versione cefalica esterna dal 37,6% al 59,7% (odds ratio, 1,58; 95% CI, 1,29-1,93), numero necessario per trattare=5. La frequenza degli eventi avversi non era significativamente diversa tra i gruppi che ricevevano e non ricevevano l’anestesia regionale per la versione cefalica esterna 11. La versione cefalica esterna dovrebbe essere tentata solo in ambienti in cui i servizi di parto cesareo sono facilmente disponibili 9.

Il parto vaginale programmato di un feto podalico singoletto a termine può essere ragionevole secondo le linee guida del protocollo specifico dell’ospedale sia per l’ammissibilità che per la gestione del lavoro. Ci sono molti rapporti retrospettivi sul parto podalico vaginale che seguono protocolli molto specifici e notano eccellenti risultati neonatali. Un rapporto ha notato 298 donne in un processo vaginale podalico senza morbilità e mortalità perinatale 12. Un altro rapporto ha notato risultati simili in 481 donne con parto vaginale pianificato 13. Sebbene non si tratti di studi randomizzati, questi rapporti descrivono in dettaglio i risultati di specifici protocolli di gestione e documentano la potenziale sicurezza di un parto vaginale in una paziente adeguatamente selezionata. I criteri iniziali utilizzati in questi rapporti erano simili: età gestazionale superiore a 37 settimane, presentazione podalica franca o completa, nessuna anomalia fetale all’esame ecografico, bacino materno adeguato e peso fetale stimato tra 2.500 g e 4.000 g. Inoltre, il protocollo presentato da un rapporto richiedeva la documentazione della flessione della testa fetale e un adeguato volume di liquido amniotico, definito come una tasca verticale di 3 cm 12. L’induzione o l’aumento dell’ossitocina non è stato offerto, e sono stati stabiliti criteri rigorosi per il normale progresso del lavoro. Se è previsto un parto podalico vaginale, deve essere documentato un consenso informato dettagliato, che includa il rischio che la mortalità perinatale o neonatale o la grave morbilità neonatale a breve termine possano essere più elevate rispetto al parto cesareo.

L’evidenza attuale dimostra benefici a breve termine nella morbilità e mortalità neonatale e materna del parto cesareo pianificato del feto a termine con presentazione podalica. I benefici a lungo termine del parto cesareo pianificato per questi bambini e donne sono meno chiari 1415. L’offerta della versione cefalica esterna offre l’opportunità di ridurre potenzialmente il parto cesareo per queste gravidanze 1016. Infine, un parto vaginale pianificato di un feto singoletto podalico a termine può essere ragionevole secondo le linee guida specifiche dell’ospedale 1213. Alla luce delle recenti pubblicazioni che chiariscono ulteriormente i rischi a lungo termine del parto podalico vaginale, l’American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice emette le seguenti raccomandazioni:

• La decisione riguardante la modalità del parto dovrebbe dipendere dall’esperienza dell’operatore sanitario. Il parto cesareo sarà la modalità preferita dalla maggior parte dei medici a causa della diminuzione dell’esperienza nel parto podalico vaginale.

• Gli ostetrici dovrebbero offrire ed eseguire la versione cefalica esterna quando possibile.

• Il parto vaginale programmato di un feto podalico singoletto a termine può essere ragionevole secondo le linee guida del protocollo specifico dell’ospedale sia per l’idoneità che per la gestione del travaglio.

• In quei casi in cui si persegue il parto vaginale podalico, si deve esercitare grande cautela e si deve documentare il consenso informato dettagliato del paziente.

• Prima di intraprendere un piano per un parto podalico vaginale, le donne dovrebbero essere informate che il rischio di mortalità perinatale o neonatale o di grave morbilità neonatale a breve termine può essere più alto che se si pianifica un parto cesareo.

• Non ci sono dati recenti a sostegno della raccomandazione del parto cesareo alle pazienti il cui secondo gemello è in presentazione non podalica, anche se un grande studio randomizzato controllato multicentrico è in corso (http://www.utoronto.ca/ miru/tbs).