La terapia di mantenimento con stabilizzatori dell’umore è la fase più critica del trattamento del disturbo bipolare, ma la fase con meno prove disponibili sui rischi e i benefici dei farmaci. La recente approvazione da parte della FDA dell’olanzapina per il mantenimento bipolare solleva la questione se gli antipsicotici atipici siano davvero stabilizzatori dell’umore. Questo articolo cerca di rispondere a questa domanda:

• descrivendo lo stabilizzatore dell’umore “ideale”
• discutendo i vantaggi degli atipici rispetto agli antipsicotici convenzionali nei pazienti bipolari
• confrontando i dati di efficacia dei sei atipici disponibili
• raccomandando strategie per prevenire e trattare gli effetti collaterali potenzialmente gravi degli atipici durante la terapia a lungo termine.

Cos’è uno “stabilizzatore dell’umore”?

Una terapia di mantenimento con stabilizzatori dell’umore di successo diminuisce il tempo in cui i pazienti sono malati e disabili. Anche se un po’ datate dopo solo 2 anni, le più recenti linee guida dell’American Psychiatric Association (APA)1 sostengono l’uso di stabilizzatori dell’umore per i pazienti con disturbi bipolari I e II.

Tabella 1

Obiettivi del trattamento di mantenimento bipolare

• Prevenire le ricadute maniacali o depressive
• Ridurre i sintomi sottosoglia
• Ridurre il rischio di suicidio
• Ridurre la frequenza dei cicli
• Ridurre l’instabilità instabilità dell’umore
• Migliorare il funzionamento

Adattato dalle linee guida della American Psychiatric Association per il trattamento di pazienti con disturbo bipolare (riferimento 1)

Gli obiettivi della terapia di mantenimento sono elencati nella Tabella 1. Lo stabilizzatore dell’umore ideale funzionerebbe nel mantenimento e in tutte le fasi bipolari e di trattamento – dal trattamento della depressione acuta, della mania, dell’ipomania e degli stati misti alla prevenzione degli aumenti anormali dell’umore e delle depressioni. Non precipiterebbe la depressione o la mania, il ciclismo rapido o l’accelerazione del ciclo.

In altre parole, il miglior “stabilizzatore dell’umore” funzionerebbe in tutti e quattro i ruoli di trattamento del disturbo bipolare: trattare gli alti e i bassi, e prevenire gli alti e i bassi. Non esiste un tale stabilizzatore dell’umore, anche se il litio potrebbe avvicinarsi di più all’ideale.2

La maggior parte degli psichiatri statunitensi usa terapie combinate per il disturbo bipolare, in particolare nel trattamento degli stati maniacali acuti. La combinazione più comune è uno stabilizzatore dell’umore “noto” – come il litio o il divalproex – più un antipsicotico per controllare rapidamente la mania.

Dopo la remissione della mania, i medici spesso cercano di eliminare l’antipsicotico nella speranza di mantenere la stabilità dell’umore e l’eutanasia con il solo stabilizzatore dell’umore. Questo era particolarmente vero prima che gli antipsicotici atipici fossero approvati, dato il rischio di discinesia tardiva (TD) associato all’uso a lungo termine degli antipsicotici convenzionali.

Purtroppo, i pazienti ricadono spesso con questa strategia, così gli psichiatri possono lasciare i loro pazienti bipolari con antipsicotici atipici durante il mantenimento a lungo termine. Ma quanto sono buoni gli atipici come stabilizzatori dell’umore? Forse più importante, quanto è sicuro l’uso a lungo termine degli atipici nei pazienti bipolari?

Antipsicotici come stabilizzatori dell’umore

Le linee guida dell’APA del 2002 discutono i dati di efficacia per l’uso di litio, divalproex o valproato, lamotrigina, carbamazepina, e terapia elettroconvulsiva per il trattamento di mantenimento bipolare. Due frasi sull’uso di farmaci antipsicotici notano:

• un solo studio controllato con placebo di un antipsicotico convenzionale che non mostra alcuna efficacia
• alcuni dati a sostegno della clozapina come trattamento bipolare profilattico.1

Una revisione del 1998 di cinque studi aperti3 ha toccato il valore degli antipsicotici depotenziati convenzionali nel ridurre la malattia maniacale o affettiva. Tuttavia, gli autori avvertivano:

• non esistevano studi controllati
• il trattamento antipsicotico di mantenimento può essere associato a un aumento del rischio di disturbi tardivi del movimento
• gli agenti convenzionali possono esacerbare i sintomi depressivi in alcuni pazienti.

L’uso di antipsicotici convenzionali a lungo termine nel disturbo bipolare non è consigliabile, con la possibile eccezione dei preparati depot in pazienti non aderenti con malattia grave. Gli atipici iniettabili a lunga durata d’azione, come il risperidone IM recentemente approvato, possono sostituire qualsiasi uso di antipsicotici convenzionali nei pazienti bipolari.

Gli antipsicotici atipici presentano diversi vantaggi rispetto agli agenti convenzionali:

• rischio significativamente ridotto per TD e sintomi extrapiramidali (EPS)
• assenza di elevazione della prolattina nel siero (tranne che con il risperidone)
• cognizione migliorata
• possibile diminuzione della suicidalità, in particolare con clozapina.4

Tabella 2

Consigli per la gestione degli effetti collaterali potenzialmente gravi degli atipicieffetti collaterali potenzialmente gravi degli atipici

Aumento di peso/obesità
Valutazione	Prevenzione	Trattamento
Valutare le condizioni di comorbidità come i disturbi alimentari o abuso di sostanze Rilevare l’anamnesi nutrizionale e dell’esercizio fisico	Controllare il peso e la circonferenza della vita al basale e ad ogni visita Calcolare l’indice di massa corporea ad ogni visita Prescrivere una dieta sana ed esercizio fisico	L’educazione del paziente, monitoraggio attento e prevenzione sono i trattamenti più efficaci Terapia farmacologica per l’aumento di peso persistente o per l’aumento rapido precoce (>7% nei primi 6 mesi). Gli agenti di potenziale beneficio includono topiramato, sibutramina, metformina, zonisamide, e orlistat (vedi Tabella 3)
Controllo del glucosio/diabete di tipo 2
Valutazione	Prevenzione	Trattamento
Prendere la storia di intolleranza al glucosio o diabete Chiedere della storia familiare di diabete, obesità, ipertensione, malattie cardiache	Controllare il peso e il glucosio plasmatico al basale Ottenere il glucosio plasmatico a digiuno ogni 3 mesi per il primo anno, poi annualmente Prescrivere una dieta sana ed esercizio fisico	La prevenzione primaria attraverso un attento monitoraggio è più efficace Sospendere l’antipsicotico atipico; usare un altro stabilizzatore dell’umore a meno che l’atipico sia l’unico farmaco efficace per quel paziente Ipoglicemizzanti orali (metformina, altri)
Iperlipidemia
Valutazione	Prevenzione	Trattamento
Prendere storia di iperlipidemia o malattia cardiovascolare Chiede sulla storia familiare di iperlipidemia	Controllare il profilo lipidico a digiuno compresi i trigliceridi al basale e ogni 3 mesi nel primo anno Prescrivere una dieta sana ed esercizio fisico	Monitorare la dieta, esercizio fisico, peso, lipidi regolarmente Cambiare antipsicotico atipico o usare altro stabilizzatore dell’umore (come descritto sopra) Antilipemici orali (simvastatina, altri)