Recenti morti ad alta pubblicità di giovani adulti dopo manipolazione chiropratica hanno aumentato l’attenzione pubblica verso la sicurezza della manipolazione chiropratica della colonna cervicale.1 L’apparente associazione tra manipolazione cervicale e dissezione arteriosa è stata riportata più volte in letteratura, con una frequenza crescente negli ultimi 20 anni, in coincidenza con la crescente popolarità del trattamento chiropratico.

Prima che l’arteria vertebrale entri nella base del cranio e diventi l’arteria basilare, cambia direzione da un percorso verticale a un percorso orizzontale, a questo punto è suscettibile di lesioni da rotazione o estensione.2345 È stato ipotizzato che la manipolazione cervicale può causare la dissezione o l’occlusione delle arterie posteriori (vertebrobasilari) quando vengono stirate durante la rotazione o l’inclinazione del collo.456 Entrambe le lesioni possono provocare ischemia e lesioni cerebrali.4678

Aneddoticamente, gli incidenti vertebrobasilari traumatici (VBA) si sono verificati per lo più in giovani adulti sani e con una varietà di cause riportate, come la rotazione della testa durante la guida, la tosse, il sollevamento e le lesioni sportive, oltre alla manipolazione cervicale.7 Fino ad oggi, i ricercatori non sono stati in grado di identificare particolari fattori di rischio o movimenti precipitanti del collo che portano a VBA,79 e il test premanipolativo prima della manipolazione del collo non ha dimostrato di essere un efficace predittore di ischemia vertebrobasilare.910

Una revisione dei casi riportati fino alla fine del 1993 ha trovato 165 complicazioni vertebrobasilari da manipolazione spinale, di cui il 27% ha avuto un recupero completo, il 52% ha subito effetti residui, e il 18% è morto come risultato.5 Altri case report e indagini hanno stimato che il rischio di VBA dopo una manipolazione cervicale è compreso tra 1 su 1,3 milioni e 1 su 400.000 manipolazioni.591112

I report pubblicati che collegano i VBA alla manipolazione terapeutica del collo sono prevalentemente case report e piccole serie di casi.5111213 I pochi studi osservazionali pubblicati si sono anche basati sull’attribuzione retrospettiva della causalità ad una visita chiropratica senza una valutazione oggettiva dell’esposizione in un gruppo di controllo appropriato.1213 Anche in un recente studio canadese sull’ictus, che ha applicato un protocollo rigoroso alla diagnosi del tipo di ictus, le persone che raccoglievano i dati sull’esposizione non erano in cieco né sulla diagnosi né sull’esito.3

Abbiamo cercato di esaminare se la manipolazione cervicale praticata in Ontario, Canada, fosse associata a un aumento del rischio di VBA e di quantificare l’associazione utilizzando un appropriato disegno caso-controllo e dati di esposizione estratti da registri amministrativi indipendenti. Poiché la dissezione arteriosa cervicale è una delle cause più comuni di ictus nei giovani (di età <45 anni),14 abbiamo anche esaminato l’associazione separatamente per strati di età.

Soggetti e metodi

Si è usato un disegno caso-controllo annidato basato sulla popolazione.15 Usando la data del VBA di un caso come data di riferimento, abbiamo creato un insieme a rischio di tutti i membri della popolazione che corrispondono al caso per data di nascita e sesso e contemporaneamente idonei ad essere un caso alla data di riferimento. Da questo insieme di rischio, i controlli sono stati campionati con sostituzione per creare un insieme di 4 controlli abbinati per ogni caso.1516

Selezione dei casi e dei controlli

Tutte le persone ammesse in una struttura per acuti dell’Ontario con una diagnosi di dissezione o occlusione vertebrobasilare (International Classification of Diseases, Ninth Revision codes 433.0, 433.2, 900.9) nel periodo di 6 anni da gennaio 1993 a dicembre 1998 incluso sono state selezionate come casi potenziali. Questi codici di diagnosi ICD-9 sono stati scelti in consultazione con specialisti di ictus e amministratori di cartelle cliniche. I dati degli estratti di dimissione per gli ospedali dell’Ontario sono stati ottenuti dal Ministero della Salute e dell’Assistenza a lungo termine dell’Ontario. Se una persona è stata ricoverata con una diagnosi di VBA più di una volta durante il periodo, è stato utilizzato il primo ricovero in ospedale. La data di questo ricovero è la “data di riferimento”. Le registrazioni dei ricoveri sono state cercate fino all’aprile 1988 per escludere i pazienti con precedente ictus o VBA (codici ICD-9 da 430 a 438, 900.9). Il risultato è stato di 601 casi potenziali senza una storia identificabile di ictus.

I casi sono stati collegati dal loro numero criptato di tessera sanitaria al database delle persone registrate dell’Ontario (RPDB) per ottenere il sesso, le date di nascita e morte, e le date di inizio e fine per l’ammissibilità all’Ontario Health Insurance Plan (OHIP). OHIP è il programma assicurativo universale dell’Ontario, finanziato pubblicamente. Sono stati esclusi quattordici casi che non erano idonei all’OHIP nell’anno precedente la data di riferimento. I casi rimanenti sono stati collegati al database di fatturazione dei medici OHIP per escludere gli individui che vivevano in una struttura di cura cronica nell’anno precedente al loro ictus. I pazienti in strutture di cura croniche possono aver avuto precedenti ictus trattati all’interno della struttura senza una visita a un centro di cura per acuti. Cinque tali casi sono stati esclusi, lasciando 582 casi per matching.

I controlli basati sulla popolazione vivi alla data di riferimento del caso sono stati selezionati dal RPDB. I controlli, come i casi, erano ammissibili solo se erano stati idonei per la copertura OHIP e non in una struttura di cura cronica durante l’anno precedente e non avevano una storia di ricovero ospedaliero per ictus. Il matching è stato utilizzato per controllare le differenze di età e sesso tra i casi e la popolazione generale. Con l’uso del suddetto approccio caso-controllo annidato, 4 controlli corrispondenti (stesso sesso e anno di nascita) sono stati selezionati a caso, con sostituzione, da tutti quelli che contemporaneamente soddisfano i criteri di ammissibilità alla data del VBA di riferimento.

Manipolazioni chiropratiche

I dati sulle manipolazioni chiropratiche sono stati ottenuti dai dati di fatturazione OHIP per 1992-1998. I dati di fatturazione dei servizi chiropratici sono stati estratti per i casi e i controlli per un periodo di 1 anno prima e incluso la data di riferimento. Fatture multiple nello stesso giorno sono state contate come 1 visita. Con l’uso del codice diagnostico allegato ad ogni fatturazione, le visite sono state classificate come molto probabilmente comprendenti la manipolazione cervicale (visita cervicale) o no. Le seguenti diagnosi sono state classificate come visite cervicali: sublussazione a livello cervicale, cervicotoracico, toracico, e siti multipli; distorsioni cervicali e cervicotoraciche e lesioni da sforzo; neurite e nevralgia cervicale e occipitale; radicolite cervicale; e mal di testa.

Analisi statistica

La regressione logistica condizionale è stata usata per stimare i rapporti di tasso15 per il rischio di VBA associato alla tempistica della visita chiropratica più recente prima della data di riferimento. Allo stesso modo, i rapporti sono stati stimati per il rischio di VBA associato al numero di visite chiropratiche nell’anno precedente e nel mese prima della data di riferimento. Le analisi sono state eseguite separatamente per tutte le visite chiropratiche e per le sole visite chiropratiche cervicali. Gli IC sono stati costruiti anche con metodi bootstrap non parametrici.17 I limiti di confidenza di bootstrapping danno un’idea migliore di come un numero basso di eventi potrebbe influenzare la stima puntuale se lo studio fosse stato ripetuto più volte. Tutti i risultati sono stati ripetuti, con stratificazione per età (età <45 contro età ≥45 anni).

Risultati

Tra i 582 casi e i 2328 controlli abbinati, il 61% era maschio e il 19% aveva un’età <45 anni (media, 60 anni; SD, 18,2). La distribuzione dei casi per diagnosi ICD-9 era la seguente: 221 (38%) aveva occlusione o stenosi dell’arteria basilare; 283 (49%) aveva occlusione o stenosi dell’arteria vertebrale; 28 (5%) aveva occlusione o stenosi di entrambe le arterie basilari e vertebrali; e 50 (9%) aveva lesioni a un vaso sanguigno non specificato della testa e del collo.

In totale, il 9% dei casi e controlli aveva almeno 1 visita chiropratica nell’anno precedente la data di riferimento (Tabella 1). Di queste, circa la metà erano visite con una diagnosi cervicale. Tra quelli con almeno 1 visita chiropratica nell’ultimo anno, il 37% ha avuto la sua visita più recente entro 1 mese dalla data di riferimento. I casi più giovani avevano tassi di utilizzo della chiropratica più alti. Più del 12% dei casi di età <45 anni ha avuto una visita chiropratica entro 1 anno, rispetto al 9% per i controlli di età <45 anni e il 9% per entrambi i casi e controlli di età ≥45 anni. Allo stesso modo, l’8% dei casi di età <45 anni ha avuto una visita con una diagnosi cervicale nell’anno precedente, rispetto al 5% dei controlli di età <45 anni e al 4% dei casi e dei controlli di età ≥45 anni.

La tabella 1 mostra anche il numero di visite per i casi e i controlli nel mese prima della data di riferimento. Le maggiori differenze tra casi e controlli sono state osservate in quelli di età <45 anni. I casi di età <45 anni avevano 4 volte più probabilità di avere avuto ≥3 visite rispetto ai controlli e 5 volte più probabilità di avere avuto ≥3 visite cervicali nel mese precedente.

La regressione logistica condizionale è stata utilizzata per stimare i rapporti di tasso per il rischio di VBA (stato caso-controllo) associato alla tempistica e al numero di visite chiropratiche. La tabella 2 mostra i risultati per tutte le età. Quando la tempistica delle visite chiropratiche è considerata, i rapporti di tasso del rischio di VBA per intervalli di tempo recenti (entro un giorno o una settimana) erano tutti >1.00; tuttavia, nessuno di loro ha raggiunto la significatività statistica. Il rate ratio per avere una visita con una diagnosi cervicale nel giorno precedente la data di riferimento era 3,94 (P=0,052); tuttavia, l’IC nonparametrico bootstrap per questa stima puntuale era abbastanza ampio (da 0,64 a 46,28).

Un numero maggiore di visite era anche associato a rate ratio più elevati per il rischio di VBA; tuttavia, l’unico risultato significativo era nell’analisi delle visite cervicali, in cui il rate ratio associato a ≥3 visite era 3,09 (P=0,025). Questa misura è rimasta marginalmente significativa dopo il bootstrapping (95% CI dal bootstrapping, da 0,99 a 12,10). Il numero di visite cervicali è stato analizzato anche come variabile continua, dando risultati simili (P=0,086). Un’analisi del numero di visite cervicali entro un anno completo prima della data di riferimento non ha mostrato un aumento del rischio di VBA con l’aumento del numero di visite quando analizzato categoricamente (test del rapporto di verosimiglianza su 4 df, P=0,952) o continuamente (P=0,873).

La tabella 3 presenta i risultati dell’analisi di regressione logistica condizionata stratificata per età. Per questa analisi, alcune categorie sono state combinate a causa dei piccoli numeri. Nel gruppo di età ≥45 anni, non sono emersi modelli chiari e non ci sono risultati significativi. Tuttavia, nel gruppo di età <45 anni, i rapporti dei tassi di rischio di VBA associati alla chiropratica entro 1 settimana dalla data di riferimento erano significativi. Per le visite chiropratiche di qualsiasi tipo, il rate ratio era 5,03 (P=0,006), e per le visite chiropratiche con una diagnosi cervicale, il rate ratio era 5,52 (P=0,009). Gli IC al 95% di bootstrap per entrambe le stime puntuali sono rimasti significativi nonostante il piccolo numero di cellule sottostanti. Il rate ratio per il rischio VBA associato a ≥3 visite era statisticamente significativo quando venivano analizzate le visite di qualsiasi tipo (rate ratio=4,07; P=0,027) e le sole visite cervicali (rate ratio=4,98; P=0,017). Tuttavia, solo per le visite cervicali il rate ratio è rimasto significativo dopo il bootstrapping.

Discussione

La spiegazione anatomica di come la terapia manipolativa spinale possa causare un ictus è ben documentata.34510 Tuttavia, la manipolazione chiropratica per il dolore alla testa e al collo rimane una scelta di trattamento molto popolare.918 Nel solo Ontario ci sono state 10 milioni di visite chiropratiche nel 1998 per una popolazione di poco meno di 11,5 milioni (analisi dei dati delle richieste OHIP). Inoltre, la manipolazione cervicale non è solo eseguita da chiropratici ma anche da medici, osteopati e fisioterapisti, e ogni professione ha documentato complicazioni dopo la manipolazione spinale.510 Determinare se e quando la manipolazione della colonna cervicale aumenta il rischio di ictus è quindi una questione di una certa importanza.

In questa analisi abbiamo trovato un’associazione tra recenti visite chiropratiche e il rischio di VBA solo in quelli di età <45 anni. L’associazione era presente quando tutte le visite sono state analizzate così come solo le visite con una diagnosi cervicale. Nel gruppo di età più giovane, il rate ratio stimato per il rischio di VBA associato a una visita chiropratica entro 1 settimana dalla data di riferimento era 5,0 per qualsiasi visita e 5,5 per le sole visite cervicali. Un’associazione tra il numero di visite e il rischio di VBA è stato anche trovato solo in quelli di età <45 anni. Per loro, il rate ratio stimato per il rischio di VBA associato all’aver avuto ≥3 visite nel mese precedente era 4.1, mentre il rate ratio per ≥3 visite cervicali era 5.0.

VBA è una forma rara di ictus. Nonostante la popolarità della terapia chiropratica, l’associazione con l’ictus è estremamente difficile da studiare. Anche in questo studio basato sulla popolazione il piccolo numero di eventi era problematico. Dei 582 casi di VBA, solo 9 avevano una manipolazione cervicale entro 1 settimana dal loro VBA. Concentrandosi solo su quelli di età <45, i nostri casi si sono ridotti dell’81%; di questi, solo 6 hanno avuto una manipolazione cervicale entro 1 settimana dalla loro VBA.

A causa della corrispondenza, i controlli in questo studio non avevano la stessa distribuzione per età/sesso della popolazione nel suo complesso. Pertanto, abbiamo stimato la popolazione di età <45 anni a rischio di VBA applicando le stime specifiche per età/sesso dell’ammissibilità allo studio (ottenute dalla nostra selezione di controlli) alle popolazioni di metà anno di età <45 anni in RPDB per ogni anno di studio, dove la somma su tutti gli anni è la popolazione di interesse. A questa popolazione, abbiamo applicato una stima standardizzata per età/sesso del tasso di esposizione alla chiropratica entro 1 settimana (dai nostri controlli) per stimare la popolazione di età <45 anni a rischio di VBA e che riceve anche la chiropratica. Con l’uso di queste tecniche, la nostra analisi indica che, per ogni 100 000 persone di età <45 anni che ricevono la chiropratica, circa 1,3 casi di VBA attribuibili alla chiropratica sarebbero osservati entro 1 settimana dalla loro manipolazione.

Le stime dei tassi attribuibili indicano che i VBA associati alla manipolazione sono rari, ma c’è anche un bel po’ di imprecisione nella stima (95% CI, da 0,5 a 16,7 per 100 000). Inoltre, avvertiamo che tali stime dei tassi possono essere facilmente enfatizzate. Le dichiarazioni sui tassi attribuibili implicano un’associazione causale e presuppongono che i valori di rischio relativo osservati non siano influenzati da bias. Questo disegno dello studio non ci permette di stimare il numero di casi che sono veramente il risultato del trauma subito durante la manipolazione.

A nostra conoscenza questo studio è il primo ad esaminare la manipolazione chiropratica e l’ictus utilizzando una tecnica per misurare l’esposizione che è completamente indipendente dalla definizione del caso e gestita in modo identico sia nei casi che nei controlli opportunamente campionati. Mentre le osservazioni qui sono compatibili con l’argomento che c’è un aumento del rischio di VBA nei giovani adulti da manipolazioni cervicali come eseguito nella pratica clinica in questa provincia, ancora non forniscono prove conclusive. Questo uso di dati amministrativi ha offerto l’opportunità di studiare l’associazione in modo oggettivo, ma le limitazioni sono notate.

È possibile che la definizione di VBA basata su codici ICD-9 selezionati da record di ospedale ha portato a una coorte di casi overinclusive o underinclusive. La nostra definizione di casi non cattura eventi non ospedalizzati, emorragie subaracnoidee secondarie a dissezioni dell’arteria vertebrale alta, o dissezioni arteriose carotidee. I casi VBA sono stati definiti in modo ristretto con l’uso di codici ICD-9 selezionati, identificati consultando esperti di ictus e un dipartimento di cartelle cliniche. La convalida positiva del tipo di ictus richiederebbe la diagnostica per immagini e test invasivi ben oltre la portata dello studio attuale. Tuttavia, secondo questa definizione, un totale dello 0,42% di tutti i ricoveri ospedalieri con una diagnosi di ictus nel 1993-1998 sono stati classificati come aventi una diagnosi di VBA. Questo numero è per le dissezioni e le occlusioni delle arterie posteriori e sembra ragionevole rispetto a una stima pubblicata di 1,3 dissezioni cervicali per 1000 ictus.19 Con un’età media di 60 anni, i nostri casi sono più anziani di quelli in rapporti di casi di VBA traumatico accumulato in una revisione di rapporti di casi in cui l’età media era 39 anni.7 Mentre questo potrebbe indicare un problema con la definizione dei casi, è anche possibile che esista un bias di pubblicazione nei rapporti di casi verso casi più insoliti.20

È stata anche considerata la completezza dei dati di esposizione. Durante il periodo di questo studio, l’Ontario Health Insurance Plan copriva 20 visite per persona per anno fiscale (circa 10 dollari per visita). Le visite oltre questo numero non sarebbero generalmente catturate dall’OHIP. Pertanto, è possibile che non tutte le visite chiropratiche siano state catturate in questo studio. Tuttavia, il numero di visite mancate è probabilmente piccolo dato che il 77% dei 267 pazienti che hanno avuto visite chiropratiche ha avuto ≤15 visite, e l’85% ha avuto <20 visite.

Si notano le limitazioni del codice diagnostico di fatturazione chiropratica, usato per determinare se una visita chiropratica ha probabilmente coinvolto un aggiustamento cervicale. Questo codice è usato per riflettere l’area generale del reclamo del paziente, ma l’applicazione dei codici negli studi chiropratici non è standardizzata. È probabile che, utilizzando questo codice, alcune visite siano state classificate come cervicali quando in realtà non è stato eseguito alcun aggiustamento cervicale, e viceversa. Questo codice è stato usato comunque come un indicatore approssimativo di quali visite hanno comportato una manipolazione di tipo fisiologicamente rilevante per il risultato VBA.

Le VBA sono eventi rari con conseguenze potenzialmente disastrose. Quando si verificano in giovani adulti altrimenti sani, la tendenza naturale a cercare spiegazioni (recall o rumination bias) può esagerare l’apparente associazione con l’uso di servizi chiropratici.20 L’associazione potrebbe anche derivare da confondimento, in cui qualche patologia sottostante ha portato sia al VBA che a sintomi come il dolore al collo per cui qualcuno ha cercato cure chiropratiche in primo luogo. In alcuni casi, il dolore al collo è l’unico segno di una dissezione dell’arteria vertebrale, motivando una persona a cercare un trattamento chiropratico. In questo caso, la manipolazione cervicale potrebbe innescare un drammatico ictus del tronco cerebrale.21

Queste potenziali fonti di bias non possono essere affrontate senza l’adozione di un rigoroso protocollo di studio. Lo studio prospettico di un evento così raro potrebbe rivelarsi estremamente difficile e dispendioso in termini di tempo, rendendo più probabili disegni caso-controllo. Tecniche diagnostiche accurate per confermare il tipo di ictus, come quelle viste nel lavoro di Norris et al,3 devono essere abbinate a una valutazione altrettanto rigorosa dell’esposizione, compreso l’uso di servizi chiropratici in una popolazione di controllo adeguatamente selezionata e per un periodo di tempo comparabile.22 Senza tali studi, una vera associazione, se esiste, non può essere quantificata senza distorsioni, né i chiropratici possono essere assolti dal causare danni se l’associazione è spuria.

Rimane da spiegare perché un’associazione tra manipolazione chiropratica e VBA è stata osservata solo nei giovani. Se esistesse un’associazione, ci si aspetterebbe che essa esista indipendentemente dall’età. La diluizione dell’effetto nei gruppi di età più avanzata è possibile quando è più probabile che il VBA sia legato ad altre condizioni mediche. Potrebbe anche essere il caso che, se esistesse una predisposizione alla dissezione dell’arteria vertebrale, si manifesterebbe ad un’età più precoce. D’altra parte, i chiropratici possono eseguire un trattamento più aggressivo su pazienti più giovani.

Anche senza risposte definitive a queste domande, la cautela da parte del professionista e del paziente è giustificata, e i pazienti dovrebbero essere informati dei possibili rischi, per quanto remoti. Una formazione adeguata nelle tecniche di manipolazione cervicale e l’adesione alle linee guida professionali già esistenti sono importanti e destinate a prevenire le lesioni. Tuttavia, nella revisione RAND,9 complicazioni di lesioni al midollo spinale sono state osservate in pazienti senza alcun fattore di rischio predisponente o test premanipolativo positivo. In breve, il medico non può valutare in modo affidabile il rischio di lesioni al sistema nervoso centrale per ogni particolare paziente sottoposto a manipolazione. Inoltre, il rapporto RAND ha dichiarato: “in molti casi, il manipolatore non è riuscito a interrompere il trattamento anche dopo la comparsa di segni e sintomi di ischemia vertebrobasilare.”

In definitiva, il livello accettabile di rischio associato a un intervento terapeutico deve anche essere bilanciato con le prove di efficacia terapeutica. Pertanto, sono indicate ulteriori ricerche sia sui benefici che sui danni associati alla manipolazione della colonna vertebrale cervicale. I praticanti di questa tecnica dovrebbero essere chiamati a dimostrare il beneficio basato sull’evidenza di questa procedura e a definire le indicazioni specifiche per le quali i benefici dell’intervento superano il rischio.

Richiesta di stampa a Deanna M. Rothwell, Institute for Clinical Evaluative Sciences, G-106, 2075 Bayview Ave, Toronto, Ontario M4N 3M5, Canada.

L’Institute for Clinical Evaluative Sciences è sostenuto dal Ministero della Salute dell’Ontario. Né i risultati né la loro interpretazione devono essere attribuiti ad alcuna agenzia di supporto o di sponsorizzazione.