La malattia occlusiva aortoiliaca, comunemente chiamata anche sindrome di Leriche, si riferisce all’occlusione completa dell’aorta distale alle arterie renali.

Terminologia

Originariamente la triade di disfunzione erettile, claudicazione del bacino e della coscia, con assenza delle pulsazioni femorali è stata descritta come sindrome di Leriche, che solitamente colpisce i maschi più giovani (30-40 anni) 9. Tuttavia, nell’uso contemporaneo tutte le occlusioni aortoiliache con assenza di impulsi femorali sono comunemente riassunti sotto questo eponimo, concomitante disfunzione sessuale essendo spesso, ma non necessariamente presente 15.

Presentazione clinica

La malattia occlusiva aortoiliaca è più comune negli anziani con una malattia aterosclerotica avanzata. L’insorgenza acuta è più comune nei pazienti di sesso femminile ed è associata ad un risultato povero con circa il 50% di mortalità.

Nei casi acuti, i sintomi includono i 6 P:

• dolore
• impotenza
• pallore
• parestesia
• paralisi
• prostrazione

Nei casi ad insorgenza cronica, soprattutto nell’arteriosclerosi, i sintomi possono includere disfunzione erettile o impotenza, claudicazione e assenza di pulsazioni femorali 11.

Classificazione

La localizzazione anatomica delle lesioni ateromatose influenza la classificazione e la scelta del trattamento 12:

• tipo I: confinato all’aorta addominale distale e alle arterie iliache comuni
• tipo II: come sopra con estensione alle arterie iliache esterne
• tipo III: segmento aortoiliaco e vasi femoropoplitei

Secondo il Trans Atlantic Inter Society Consensus II (TASC II) la sindrome di Leriche è una lesione di tipo D 13.

Patologia

La condizione può essere acuta o cronica. C’è danno endoteliale con conseguente infiammazione e accumulo di lipidi nella media tunica e macrofagi alla fine portando alla formazione di placche e malattia occlusiva 11. Completa occlusione infra-renale aortoiliaca mostrerà circolazione collaterale significativa sostenuta da anastomosi multiple che consentono la ricostituzione con le arterie femorali distali 13.

Location

Il più spesso l’occlusione si verifica vicino alla biforcazione aortica. In genere inizia all’origine dell’aorta distale o dell’arteria iliaca comune e progredisce lentamente in senso prossimale e distale nel tempo.

Eziologia

• arteriosclerosi: la causa principale di questa sindrome è un’ostruzione aterosclerotica delle arterie aortoiliache 2
• vasculite
• trombosi

Un’estesa rete di vasi collaterali parietali e viscerali può formarsi per bypassare qualsiasi segmento del sistema arterioso aortoiliaco. Nella stenosi/occlusione aortoiliaca addominale, le vie collaterali più comuni alle estremità inferiori sono 5:

• arteria mesenterica superiore > arteria mesenterica inferiore > arteria rettale superiore >
  • arterie rettali medie e inferiori > arterie iliache interne 10
  • arterie otturatorie / pudenda interna > arterie femorali comuni 10
• intercostali, sottocostali e lombari > arterie glutee superiori e iliolombari > arterie iliache interne > arterie iliache esterne
• intercostale, sottocostale, e lombari > arterie circonflesse > arterie iliache esterne
• arterie succlavie > arterie interne toraciche (mammarie) > arterie epigastriche superiori > arterie epigastriche inferiori > arterie iliache esterne (la via di Winslow 7)

Caratteristiche radiografiche

L’angiografia TC è solitamente la migliore modalità di valutazione. Nei pazienti in cui la TC non è possibile, l’angiografia RM con contrasto può essere una buona opzione 4.

L’angiografia TC

Consente la visualizzazione anatomica diretta della posizione della stenosi e dell’occlusione. Permette anche di valutare la presenza di una malattia occlusiva concomitante che colpisce le arterie viscerali, il tipo e l’estensione della collateralizzazione, e il livello dei segmenti arteriosi più prossimali e distali suscettibili di posizionamento dello stent-graft.

Trattamento e prognosi

Le procedure chirurgiche tradizionali per la malattia occlusiva aortoiliaca sono 8 :

• endarterectomia aortoiliaca (TEA)
• bypass aortobifemorale (AFB)
  • tassi di successo del 90% a cinque anni e dell’80% a dieci anni 11
  • Le lesioni del Tasc II tipo D raccomandano la chirurgia come trattamento di scelta 13
• bypass aortobifemorale (tecnica extra-anatomica); usato per evitare la chirurgia addominale
• angioplastica percutanea transluminale (PTA) e stenting

Altri metodi più nuovi includono

• ricostruzione endovascolare coperta della biforcazione aortica (CERAB)

Storia ed etimologia

Prende il nome dal chirurgo vascolare francese René Leriche (1879-1955) che ha inizialmente descritto i risultati nel 1948 3.

Diagnosi differenziale

Le considerazioni differenziali di imaging includono:

• sindrome dell’aorta media: si verifica a livello o sopra l’arteria renale con il coinvolgimento di un segmento più lungo e di solito in pazienti molto più giovani (di solito 10-30 anni)