Un medico maschio ispanico di 45 anni, non fumatore, ha presentato un’artrite poliarticolare simmetrica paralizzante, nonerosiva, sieropositiva, che ha coinvolto i polsi, le mani, i gomiti, le ginocchia e i piedi. I risultati includevano una velocità di sedimentazione eritrocitaria (VES) di 114 mm/h (normale, inferiore a 23 mm/h) e un risultato debolmente positivo dell’anticorpo anticiclico peptide citrullinato. Il paziente aveva una storia di emicrania e tinnito. Aveva una precedente diagnosi di otite media sierosa con orecchio medio e versamenti mastoidei alla TAC; ha risposto inizialmente alla terapia antibiotica e corticosteroidea.

È stata fatta una diagnosi di artrite reumatoide (RA), e il paziente è stato trattato con metotrexato orale e etanercept autoiniettato. La sua artrite infiammatoria con sintomi muscoloscheletrici invalidanti si è risolta. Tuttavia, nonostante una rapida riduzione del prednisone a basso dosaggio all’inizio del decorso della malattia, il paziente ha continuato ad autoprescriversi varie dosi di corticosteroidi per il peggioramento della cefalea e dell’acufene; tutti i sintomi sono stati alleviati.

Il paziente è tornato in clinica e ha riferito un dolore oculare ricorrente; visione offuscata; dolore facciale pulsante sul lato destro nelle distribuzioni V2 e V3; pressione simile alla sinusite; e drenaggio auricolare sieroso con perdita di udito, acufene e vertigini. L’esame fisico ha rivelato la tenerezza del seno con drenaggio sieroso, nessuna linfoadenopatia, suoni polmonari normali, nessuna tenerezza del cuoio capelluto o sinovite, e forza normale. La capillaroscopia a chiodo ha mostrato capillari irregolarmente tortuosi ma senza dropout o anse dilatate. Il liquido cerebrospinale (CSF) del paziente ha dimostrato una linfocitosi e livelli normali di glucosio e proteine. La radiografia del torace e i risultati delle analisi delle urine erano normali. La misurazione degli anticorpi antineutrofili citoplasmatici nel siero (c-ANCA) ha rivelato un livello di anticorpi anti-proteinasi 3 (anti-PR3) di 86 U/mL e risultati negativi per gli anticorpi antimieloperossidasi.

Sono state ottenute risonanze magnetiche coronali (in alto, a sinistra e a destra) e assiali (in basso, a sinistra e a destra) T1-pesate con gadolinio della testa del paziente.

Qual è la sua diagnosi?
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Le immagini coronali e assiali T1 pesate con gadolinio mostrano l’estensione di un diffuso ispessimento durale lungo il falx cerebri intorno al lobo destro e che si estende attraverso il tentorio cerebelli bilateralmente. Questi risultati insieme alle manifestazioni cliniche del paziente sono coerenti con la pachimeningite ipertrofica.

Una manifestazione rara associata a diverse malattie reumatologiche, la pachimeningite è caratterizzata da un ispessimento infiammatorio cronico della dura. Anche la pia e l’aracnoide sono coinvolte, creando una membrana spessa tenuta insieme da aderenze fibrose.1

Le caratteristiche cliniche della pachimeningite includono mal di testa, perdita della vista, diplopia, papilledema, coinvolgimento dei nervi cranici, atassia e convulsioni. La VES può essere elevata, con elevati livelli di proteine e linfocitosi nel liquor.2

La diagnosi differenziale per la pachimeningite è ampia e comprende malattie ematologiche, infezioni, emicrania, tumori maligni e malattie iatrogene indotte da farmaci. Dati i risultati dei test sierologici del paziente nel contesto di un’artrite acuta infiammatoria simmetrica poliarticolare e pachimeningite, le 2 diagnosi principali erano RA e granulomatosi di Wegener (WG).

Venti casi di pachimeningite reumatoide sono stati riportati, e sono stati tipicamente associati con una malattia di lunga data; sieropositività; caratteristiche erosive extra-articolari; e noduli reumatoidi nella dura.3 In tutti i casi, il fattore reumatoide e la VES erano elevati. La presentazione tipica includeva il coinvolgimento dei nervi cranici o il mal di testa. I noduli reumatoidi della dura sono stati trovati in tutte le diagnosi autoptiche, ma solo raramente con la biopsia durale; se presenti, erano visibili alla risonanza magnetica.

La pachimeningite si trova fino al 7% dei pazienti che hanno WG.4 In genere, c’è una predominanza maschile, con un coinvolgimento limitato e solo 6 mesi di malattia attiva prima della diagnosi. La presentazione clinica è una cefalea cronica all’esame fisico non focale. Sia i risultati positivi della risonanza magnetica che quelli della biopsia durale sono sensibili al 100% per la diagnosi. WG e RA possono coesistere, anche se questa situazione è stata descritta solo in 6 casi dal 1966 al 2003.5

La biopsia della dura del nostro paziente ha dimostrato un’infiltrazione linfoplasmatica perivascolare e un’infiammazione granulomatosa accompagnata da detriti leucocitoclastici e necrosi (fotomicrografie, macchia ematossilina ed eosina) che erano più coerenti con una vasculite dei piccoli vasi. L’unica vasculite sistemica primaria con una componente infiammatoria extravascolare è la WG. Dati recenti mostrano che all’interno delle lesioni granulomatose della WG, c’è evidenza di follicoli linfatici che possono portare a livelli elevati di marcatori infiammatori, come l’anti-PR3.6 Dati i risultati della biopsia e la presentazione del paziente, la durata della malattia nel contesto della cefalea cronica che risponde ai corticosteroidi e i livelli elevati di anticorpi anti-PR3, la nostra diagnosi finale è stata WG con pachimeningite.

Il nostro paziente ha ricevuto una terapia di induzione che comprendeva un ciclo di 3 mesi di ciclofosfamide orale con corticosteroidi ad alte dosi che sono stati ridotti lentamente. Con questo regime, il paziente ha riferito la risoluzione dei suoi sintomi, compreso il mal di testa; la sua VES era 17 mm/h e il suo livello di c-ANCA era inferiore a 6 U/mL. Il paziente è rimasto stabile su un regime di mantenimento di metotrexato, 25 mg/settimana, iniettato per via sottocutanea.

Questo caso è stato presentato da Jefferson Roberts, MD, un reumatologo al Walter Reed Army Medical Center di Washington, DC, e Alana Wade, uno studente di medicina al terzo anno alla Uniformed Services University of Health Sciences di Bethesda, Maryland.

1. Ropper AH, Samuels MA. Disturbi del liquido cerebrospinale e la sua circolazione, tra cui idrocefalo, pseudotumor cerebri, e sindromi da bassa pressione. In: Ropper AH, Samuels MA. Principi di Adams e Victor di Neurologia. 9° ed. New York: McGraw-Hill; 2009:591-611.

2. Kupersmith MJ, Martin V, Heller G, et al. pachimeningite ipertrofica idiopatica. Neurologia. 2004;62:686-694.

3. Thompson MA, Mayer DF. Pachimeningite reumatoide che si presenta con debolezza del lato sinistro. Mayo Clin Proc. 2005;80:500.

4. Di Comite G, Bozzolo EP, Praderio L, et al. Il coinvolgimento meningeo nella granulomatosi di Wegener è associato alla malattia localizzata. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(2 suppl 41):S60-S64.

5. Douglas G, Bird K, Flume P, et al. Granulomatosi di Wegener in pazienti con artrite reumatoide. J Rheumatol. 2003;30:2064-2069.

6. Mueller A, Holl-Ulrich K, Lamprecht P, Gross WL. Strutture simili ai centri germinali nel granuloma di Wegener: la base morfologica dell’autoimmunità? Reumatologia (Oxford). 2008;47:1111-1113.