Nei paesi in via di sviluppo, l’impatto della MLEA è aumentato dalla povertà, dalla mancanza di assicurazione medica e dalle politiche di contenimento dei costi nei paesi poveri. Inoltre, c’è un’ampia variazione nelle indicazioni riportate per il MLEA. A differenza dei paesi sviluppati, dove la malattia arteriosa periferica rimane l’indicazione più comune per MLEA, nella nostra serie, DFS era l’indicazione principale per MLEA, e questo era coerente con altri rapporti da nazioni in via di sviluppo. Questo non è sorprendente dato che il diabete porta alla malattia arteriosa periferica e tre quarti delle procedure MLEA sono eseguite per i pazienti diabetici. Inoltre, il diabete è diventato un problema sanitario epidemico, con un aumento del 32% a livello internazionale e del 31,5% a livello nazionale negli ultimi dieci anni. La prevalenza del diabete in Giordania è stata stimata al 17,1% e la maggior parte della popolazione diabetica ha uno scarso controllo della propria condizione. L’incidenza dell’ulcera del piede diabetico (DFU) riportata dal centro nazionale per il diabete in Giordania è del 4,6%; tuttavia, è del 2% nella maggior parte dei paesi sviluppati. Inoltre, la maggior parte dei pazienti diabetici sottoposti a MLEA hanno DFU come fattore predisponente; quindi, MLEA è una malattia di salute pubblica potenzialmente prevenibile.

La predominanza maschile del 61,4% nel nostro campione è coerente con altri rapporti. L’età media della popolazione in questo studio era 62,9 anni, che è relativamente più giovane di quella di altre popolazioni di studio in letteratura. Tuttavia, è paragonabile a quella presentata in studi condotti in paesi in via di sviluppo. Questa osservazione può essere spiegata dal fatto che il diabete è noto per aumentare il rischio di amputazione in giovane età, soprattutto quando viene acquisito in giovane età e la stragrande maggioranza dei nostri pazienti aveva il diabete e le sue complicanze correlate. Non sorprende che la prevalenza di condizioni comorbide fosse estremamente alta nella popolazione studiata. Più di tre quarti dei nostri pazienti avevano il diabete, che rappresentava una percentuale più alta di quella in altre serie contemporanee riguardanti MLEA.

La prevalenza di comorbidità non era statisticamente diversa nei gruppi AKA e BKA; tuttavia, il gruppo BKA aveva più pazienti con CKD rispetto al gruppo AKA (32,1% contro 14,3%; P = 0,047), e questa osservazione era coerente con i dati pubblicati. Il rapporto BKA:AKA (3:1) nella nostra serie era significativamente più alto di quello riportato in letteratura, compresi i rapporti riportati da grandi registri internazionali nei paesi sviluppati. I dati recenti del British National Vascular Registry hanno riportato che circa due terzi delle amputazioni maggiori degli arti inferiori eseguite tra il 2014 e il 2016 erano BKA, e circa un terzo erano AKA. Presumiamo che il rapporto osservato nel nostro studio rifletta i rinvii ritardati e le valutazioni inadeguate durante le fasi iniziali. Pertanto, molti dei nostri pazienti hanno presentato un evento avverso che ha reso impossibili o inefficaci i tentativi di salvataggio degli arti. Lo studio EuroDIALE ha sottolineato il problema dei rinvii ritardati e solo il 27% dei pazienti con DFU per 3 mesi o più è stato sottoposto a cure specialistiche. Inoltre, solo il 40% di quelli con malattia arteriosa periferica sono stati inviati per la valutazione vascolare o la rivascolarizzazione. Inoltre, la DFS, con il suo distinto coinvolgimento dei vasi crurali e il suo decorso clinico rapidamente progressivo, potrebbe spiegare l’alta percentuale di BKA quando la DFS rappresentava quasi il 72,9% delle procedure MLEA cumulative nella nostra serie.

Il tasso di revisione omolaterale della BKA in AKA nel nostro studio (10,0%) era in accordo con i tassi di revisione riportati da Aulivola et al. e Dillingham et al. Tuttavia, i nostri tassi di revisione erano inferiori a quelli riportati da Cruz et al. (12%) e Lim et al. (17,6%), e superiori a quelli riportati da Unnikrishnan et al. L’immensa disparità nei tassi di revisione riportati in letteratura può essere dovuta alla scarsa valutazione primaria del livello di amputazione da parte degli specializzandi, la scarsa gestione del moncone di amputazione, e l’alto rischio di cadute per questa coorte di pazienti fragili, che possono portare alla deiscenza del moncone. I nostri tassi di revisione favorevoli potrebbero essere spiegati dall’aumento del numero di interventi eseguiti da chirurghi vascolari negli ultimi 6 anni, con il 90,0% delle procedure MLEA eseguite da chirurghi vascolari nel 2017 rispetto al 21,4% del 2012. Questo corrispondeva a una diminuzione significativa dei tassi di revisione dal 28,6% nel 2012 al 5,0% nel 2017. Un recente studio in Australia ha notato una tendenza simile nel MLEA eseguito da consulenti vascolari in termini di tassi di complicanze, tassi di revisione e LOS. Questa osservazione ha supportato i dati pubblicati in precedenza sull’importanza del giudizio clinico. Anche se i dati oggettivi riguardanti vari parametri clinici come l’ossigeno transcutaneo e l’aiuto alla pressione Doppler segmentale sono clinicamente disponibili, questi test non possono sostituire l’esperienza e la competenza clinica .

Molti studi hanno esaminato gli esiti delle procedure che coinvolgono medici di livello residente. Lannuzzi et al. hanno studiato questo problema e non hanno riportato alcuna associazione significativa tra il coinvolgimento degli specializzandi e la mortalità; tuttavia, il tasso di fallimento dell’amputazione era aumentato. Inoltre, Smith et al. hanno riferito che più interventi chirurgici di revisione sono stati richiesti quando gli interventi sono stati eseguiti da residenti invece di consulenti. Tuttavia, Campbell et al. non hanno trovato alcuna relazione tra il livello di abilità del chirurgo operante e gli esiti in termini di complicazioni locali e la necessità di revisione. Nel nostro studio, il tipo di chirurgo operante non ha influenzato la mortalità e sono stati osservati tassi di mortalità simili per i chirurghi vascolari e non vascolari. Non abbiamo esplorato l’influenza del livello di abilità del chirurgo operante. Nel 2016, la Vascular Society of Great Britain and Ireland Amputation Quality Improvement Framework ha raccomandato che il MLEA dovrebbe essere eseguito utilizzando una lista operativa pianificata in presenza di un consulente chirurgo vascolare. Un altro risultato interessante è stato che quasi un quarto della popolazione studiata è stato sottoposto ad amputazione controlaterale dopo l’indice MLEA durante il periodo di studio.

Non c’è dubbio che MLEA è associato a un tasso di sopravvivenza triste. Rapporti britannici e americani hanno rivelato alti tassi di mortalità a 1 anno per MLEA (tra il 35,7 e il 48,3%). Il tasso di mortalità a 1 anno del 30,7% nel nostro studio era simile a quello riportato da altri ricercatori contemporanei. I nostri dati suggeriscono che il sesso femminile, le comorbidità come l’ipertensione, la CKD, la storia di ictus, la malnutrizione sotto forma di ipoalbuminemia e l’età avanzata del paziente erano fattori indipendenti che aumentavano il rischio di mortalità a 1 anno. L’analisi di regressione logistica, dopo aver controllato tutti i fattori nel modello, ha confermato che i principali fattori che aumentavano significativamente il rischio di mortalità a 1 anno erano il livello di amputazione, l’età avanzata e l’ictus. Studi precedenti hanno anche dimostrato l’impatto negativo dei suddetti fattori sulla mortalità.

Altri fattori, tra cui l’indicazione di amputazione, la storia di malattia cardiaca e il diabete, non hanno predetto un aumento della mortalità a 1 anno nella nostra coorte di pazienti. Allo stesso modo, l’emoglobina glicata (HbA1c) non ha predetto un aumento della mortalità in seguito a MLEA. Gli studi hanno riportato un aumento dei tassi di mortalità a lungo termine per gli individui diabetici che sono stati sottoposti a MLEA; tuttavia, i rapporti suggeriscono che non ci sono state differenze significative nei tassi di mortalità a 1 anno tra pazienti diabetici e non diabetici che sono stati sottoposti a MLEA. Schofield et al. hanno notato solo un aumento dei tassi di mortalità dopo MLEA per i pazienti diabetici 4 anni dopo l’amputazione, e il tasso di mortalità a 1 anno era simile a quello degli amputati non diabetici, che era in accordo con i nostri risultati a 1 anno. Altri ricercatori hanno riportato dati contrastanti che indicavano vantaggi di sopravvivenza per i pazienti diabetici. Alcuni rapporti hanno indicato che l’ipoalbuminemia preoperatoria è un marcatore di esiti negativi dopo MLEA. Feinglass et al. hanno scoperto che un basso livello di albumina nel siero era l’unico valore di laboratorio preoperatorio predittivo di mortalità a 30 giorni. Anche Nelson et al. hanno collegato una maggiore mortalità all’ipoalbuminemia. È interessante notare che non l’hanno inclusa come parametro nel loro modello di previsione della mortalità. L’unica variabile modificabile associata a una protezione significativa dalla mortalità era la malattia di Buerger. Questo probabilmente perché questa malattia non è associata a fattori di rischio cardiovascolare, e raramente coinvolge la circolazione coronarica e cerebrale. Inoltre, i livelli di albumina più alti nei pazienti maschi (31,1 per i maschi contro 27,4 per le femmine; P = 0,01) e l’aumento della presenza della malattia di Buerger tra i maschi (P = 0,018) potrebbero spiegare i tassi di mortalità favorevoli nei maschi.

Nonostante i recenti progressi nella cura perioperatoria e negli strumenti endovascolari, i tassi di mortalità per MLEA nel nostro studio non erano significativamente migliori. Questo potrebbe essere dovuto al bias di selezione che può sorgere perché i pazienti a cui viene offerta l’amputazione sono naturalmente più malati di quelli sottoposti a rivascolarizzazione, e hanno una salute peggiore preoperatoriamente rispetto ai pazienti programmati per subire una procedura di salvataggio dell’arto.

Nell’era attuale della terapia endovascolare avanzata, la rivascolarizzazione minimamente invasiva potrebbe essere associata a esiti più favorevoli di MLEA. Inoltre, i rinvii alle unità di cure terziarie nel nostro paese sono soggetti ai fondi annuali assegnati dal Ministero della Salute, che variano su base annuale e dipendono dalle indennità annuali complessive assegnate per tali unità. Pertanto, il numero di rinvii varia su base annua, e i pazienti più malati hanno la priorità quando vengono rinviati alla nostra unità.

I tassi di amputazione in diminuzione sono stati riportati nei paesi in via di sviluppo. Inoltre, i nostri dati non hanno rivelato alcun cambiamento significativo nei tassi di amputazione annuali nonostante la migliore disponibilità di consulenti vascolari e l’introduzione di strumenti vascolari ed endovascolari avanzati presso la nostra istituzione. Inoltre, non abbiamo notato alcun cambiamento coerente nel livello di amputazione nel corso degli anni dal 2012. Questo potrebbe indicare che le opzioni di salvataggio degli arti non sono efficaci o che non sono offerte tempestivamente nei paesi in via di sviluppo come la Giordania. Lo sviluppo di strategie di prevenzione delle cure primarie è fondamentale per la prevenzione e la gestione precoce delle ulcerazioni del piede, che, secondo i nostri dati, sono presenti nell’84,3% dei pazienti prima del MLEA.

Abbiamo notato un aumento di 4,2 volte nel coinvolgimento del chirurgo vascolare nelle procedure MLEA negli ultimi 6 anni. La MLEA guidata dal chirurgo vascolare è stata anche associata a una corrispondente diminuzione dei tassi di revisione delle amputazioni dal 28,6% nel 2012 al 5,0% nel 2017, e a una degenza più breve da 11,9 giorni nel 2012 a 8,0 giorni nel 2017; presumibilmente con conseguente diminuzione dei costi complessivi della MLEA. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi a livello nazionale per confermare che una degenza più breve, tassi di revisione ridotti e procedure guidate dal chirurgo vascolare si traducono effettivamente in costi ridotti.

La degenza rimane un importante determinante dell’efficacia del servizio sanitario, del costo complessivo, del benessere del paziente e della sua soddisfazione. Nel nostro studio, la degenza media postoperatoria acuta era di 6,8 ± 0,4 giorni, che era simile a quella riportata da Wise et al. La degenza era significativamente influenzata dal livello di amputazione, con BKA che aveva una degenza significativamente più breve di AKA (6,3 contro 8,6 giorni; P = 0,028). La nostra degenza complessiva è stata più breve di quella indicata nei rapporti contemporanei dei paesi sviluppati, il che può essere spiegato dall’assenza di servizi di riabilitazione nel nostro ospedale. I pazienti nel nostro ospedale vengono dimessi a casa quando il dolore è controllato e la ferita sta guarendo.

Non siamo stati in grado di dimostrare alcuna influenza significativa del sesso, delle comorbidità selezionate o dei valori di laboratorio. È interessante notare una relazione diretta controintuitiva tra la degenza in ospedale e la sopravvivenza a 1 anno, che potrebbe essere spiegata dal fatto che abbiamo incluso i decessi in ospedale nel tasso di mortalità a 1 anno; tuttavia, questo non ha raggiunto la significatività statistica. Cioè, un numero sostanziale di pazienti è morto durante il periodo perioperatorio e, quindi, è stato considerato dimesso prima, come da registrazioni ospedaliere. L’istituzione di un registro vascolare nazionale è fondamentale per poter stabilire i fattori associati a una degenza più breve. Questo aiuterà a fornire un servizio conveniente che mantiene la qualità delle cure riducendo le spese.

Diversi autori hanno esplorato l’importanza di sviluppare un team di cura del piede per diminuire il rischio di MLEA. Rogers et al. hanno discusso questo problema nella loro revisione completa e hanno introdotto il concetto di Toe and Flow, che è un approccio clinico completo agli arti in pericolo. Inoltre, Fitzgerald et al. hanno introdotto il modello di concetto di risposta rapida diabetica (DRRAFT), che comprende sette competenze essenziali che costituiscono il nucleo necessario del modello interdisciplinare di salvataggio degli arti. Paisey et al. hanno confermato che i maggiori risparmi sui costi sono derivati dalla riduzione delle amputazioni maggiori degli arti legate al diabete, con una diminuzione del 75% del costo di amputazione per persona all’anno quando è stato implementato un servizio di cura del piede.

A nostro parere, l’attuazione di un percorso di cura del piede non dovrebbe essere limitato ai pazienti con piede diabetico. Dovrebbe essere esteso anche a quelli con arti criticamente ischemici. I ricercatori del Regno Unito hanno evidenziato questo problema quando hanno notato una diminuzione più lenta dei tassi di amputazione per i pazienti non diabetici con arti ischemici rispetto ai pazienti diabetici, e quindi, hanno raccomandato che le campagne come “mettere i piedi prima” non dovrebbero essere limitate ai pazienti diabetici con arti critici .

Questo studio ha avuto alcuni limiti. In primo luogo, il nostro studio era retrospettivo e ha coinvolto una dimensione del campione relativamente piccola con meno di 30 MLEA all’anno. In secondo luogo, c’erano delle lacune nel database e potrebbe esserci stato un potenziale errore di selezione. In terzo luogo, questo era uno studio monocentrico e la popolazione di pazienti incontrata in questo centro terziario potrebbe aver avuto comorbidità più complesse e avanzate. Pertanto, potrebbero non rappresentare l’intera popolazione. In quarto luogo, i dati riguardanti le diverse variabili che hanno un impatto sugli esiti del MLEA, come lo stato socioeconomico, lo stato funzionale e altre variabili di laboratorio, erano carenti. Quinto, il diabete mellito e la malattia arteriosa periferica si presentano spesso insieme, e quindi una classificazione precisa è spesso impossibile. Infine, i dati riguardanti gli esiti a lungo termine, come la deambulazione del paziente e la qualità della vita, erano carenti.