Di Michael H. Crawford, MD, Editor

SYNOPSIS: Un’analisi di tre grandi database prospettici ha mostrato che la definizione rivista 2017 dell’American College of Cardiology/American Heart Association di ipertensione diastolica isolata come > 80 mmHg piuttosto che la precedente definizione di > 90 mmHg ha portato a una prevalenza più alta del 5% di ipertensione diastolica. Questo non era significativamente associato con esiti di malattie cardiovascolari.

FONTE: McEvoy JW, Daya N, Rahman F, et al. Associazione di ipertensione diastolica isolata come definita dalla linea guida ACC/AHA 2017 sulla pressione sanguigna con esiti cardiovascolari incidenti. JAMA 2020;323:329-338.

Nel 2017, le linee guida sull’ipertensione dell’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) hanno ridefinito l’ipertensione diastolica (DH) come > 80 mmHg sulla base dell’opinione degli esperti, non delle prove. McEvoy et al hanno cercato di stabilire la prevalenza di DH secondo queste linee guida rivedute e di valutare l’associazione tra DH così definita con gli esiti di malattie cardiovascolari (CVD).

Per raggiungere questi obiettivi, hanno analizzato i dati trasversali dal database National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) dall’indagine 2013-2016 degli adulti statunitensi e i dati longitudinali dallo studio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) secondo esame nel 1990-1992 con follow-up fino al 2017. I risultati longitudinali sono stati convalidati in NHANES dal 1988-1994, NHANES 1999-2014, e la coorte Give Us a Clue to Cancer and Heart Disease (CLUE) II dai dati di base del 1989. In NHANES e ARIC, la pressione sanguigna (BP) è stata misurata dopo cinque minuti di seduta, e la media di due o tre misurazioni è stata utilizzata. In ARIC, sono stati misurati anche la troponina ad alta sensibilità e il NT-proBNP. I risultati prespecificati della malattia cardiovascolare (CVD) in ARIC erano CVD aterosclerotica (AS), insufficienza cardiaca (HF) e malattia renale cronica (CKD). ASCVD era un composto di infarto miocardico, ictus ischemico o morte CVD. Analisi di sensibilità sono state eseguite per età, BP sistolica e trattamento antipertensivo.

Dopo aver escluso i pazienti con dati mancanti e l’età < 20 anni, 9.590 pazienti NHANES erano disponibili, di cui DH era presente in 1,3% dai criteri JNC 7 (> 90 mmHg) e 6,5% dai criteri ACC/AHA 2017. Pochi erano raccomandati per la terapia farmacologica da entrambe le definizioni (1,6% e 2,2%, rispettivamente). Tra i > 14.000 pazienti ARIC di età compresa tra 46 e 69 anni, dopo aver escluso quelli con ipertensione sistolica, il 2% ha incontrato i criteri JNC 7 per DH e l’11% ha incontrato i criteri ACC/AHA. Quelli con DH isolato erano più probabilmente più giovane, maschio, nero, in sovrappeso, o aveva anomalie lipidiche. Durante un follow-up mediano di 25 anni, rispetto alla pressione normale, non ci sono state associazioni statisticamente significative tra DH e l’esito composito di ASCVD, HF o CKD (hazard ratio, 1,03; intervallo di confidenza al 95%, 0,93-1,15) o qualsiasi dei singoli endpoint. Le analisi di sensibilità non hanno cambiato i risultati. Nella coorte di convalida NHANES, il DH non era associato alla morte per tutte le cause o per CVD (HR, 0,92 e 1,17, rispettivamente). Risultati simili sono stati visti nella coorte di convalida CLUE (HR, 1,02 per entrambi gli endpoint). Inoltre, in ARIC, non ci sono state associazioni significative tra DH e biomarcatori cardiaci (troponina, BNP). Gli autori hanno concluso che in questa analisi di diverse popolazioni di adulti statunitensi, il DH isolato secondo la definizione ACC/AHA del 2017 era più prevalente rispetto alla definizione JNC 7, ma non era significativamente associato agli esiti CVD.

COMMENTARIO

Le linee guida ACC/AHA del 2017 per il trattamento dell’ipertensione hanno causato un bel po’ di controversie sulla definizione più severa di ipertensione sistolica a > 130 mmHg. Tali misure ruotavano principalmente intorno agli individui più anziani in cui la pressione sistolica tende naturalmente ad aumentare con l’età e in pazienti con condizioni come la malattia coronarica in cui pressioni più elevate possono essere necessarie per perfondere il miocardio. All’altra estremità dello spettro ci sono i soggetti con DH isolato che più frequentemente tendono ad essere giovani uomini. La nuova definizione di DH ne ha aumentato la prevalenza di diverse volte rispetto alla precedente definizione JNC 7. Questa decisione è stata basata in gran parte su vecchi dati epidemiologici che hanno mostrato un aumento del rischio di sviluppare CVD a pressione diastolica > 75 mmHg e opinione degli esperti. Questo ha portato implicazioni psicologiche, sociali e finanziarie, quindi non è una questione banale.

Tuttavia, questa analisi dei dati NHANES e ARIC non ha dimostrato un aumento degli eventi o della mortalità CVD. Forse più importante non c’era nessun segnale di danno d’organo subclinico, come evidenziato da nessun cambiamento significativo in troponina e BNP. Studi precedenti hanno mostrato un’associazione con DH e lo sviluppo di successiva ipertensione sistolica, che non è stato analizzato in questo studio. Nonostante questa possibilità, non vi è alcuna indicazione per il trattamento farmacologico del DH isolato. Questo consiglio è coerente con lo studio Hypertension Optimal Treatment (HOT), che non ha mostrato alcun beneficio nel ridurre la pressione diastolica da 90 a 80 mmHg. La sorveglianza periodica per l’ipertensione sistolica sembrerebbe ragionevole.

C’erano alcune limitazioni al lavoro di McEvoy et al. Anche se sono state condotte diverse analisi di sensibilità e confronti con altri database, c’è sempre la possibilità di confondimento residuo. Inoltre, in ARIC, l’età minima per la partecipazione è stata tagliata a 48 anni, quindi questi risultati potrebbero non applicarsi agli individui più giovani. Ancora, i risultati erano coerenti con i dati NHANES, dove l’età più bassa era 20 anni, e CLUE, dove l’età mediana era 42 anni.

Inoltre, gli studi utilizzati includevano pazienti in terapia antipertensiva. In tali pazienti, qualsiasi intervento sarebbe un’escalation della terapia per abbassare ulteriormente la pressione diastolica. Le analisi di sensibilità per regolare questo fattore non hanno cambiato i risultati. Infine, in ARIC, i partecipanti dovevano autoidentificarsi come neri o bianchi, quindi i risultati potrebbero non essere applicabili ad altri gruppi razziali o etnici. D’altra parte, NHANES includeva tutte le etnie in proporzione alla popolazione degli Stati Uniti, e i risultati erano gli stessi in questa popolazione.

Nonostante tutte queste potenziali debolezze, questo era un grande studio su tre coorti di popolazione che hanno tutte dimostrato gli stessi risultati. Il DH isolato non sembra essere un’entità patologica, eppure può rappresentare circa un quarto degli adulti statunitensi che sono stati raccomandati per la terapia della BP dall’introduzione delle linee guida ACC/AHA del 2017. È tempo di riesaminare la componente diastolica della controversia su queste nuove linee guida.