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Il 21 ottobre 2013

La gestione del ciclo delle entrate dell’assistenza sanitaria è complicata. Con l’ICD-10 che si profila all’orizzonte, non sembra che le cose diventeranno più facili. Tuttavia, come fatturatori cerchiamo di semplificare il processo rispondendo a tre domande chiave per i nostri clienti:

1. È stato pagato?
2. Se non è stato pagato, perché no?
3. Se è stato pagato, ha ottenuto ciò che avrebbe dovuto secondo i suoi contratti assicurativi?

La prima domanda è abbastanza semplice. La seconda domanda è un po’ più complicata. Non è così difficile guardare il promemoria o l’EOB per scoprire perché una particolare richiesta è stata negata, ma si conosce la fonte della richiesta negata? È un problema di codifica, o avete problemi di qualità con il personale di front desk/registrazione? Avete un problema di configurazione all’interno del vostro sistema PM/fatturazione o gli addebiti non vengono inseriti in modo errato? Potete dire quanto spesso le richieste di rimborso vengono negate per questo motivo? Puoi migliorare il tuo ciclo delle entrate con queste informazioni?

Se i tuoi dati di rifiuto sono sepolti in pile di carta, posso dirti che sarà complicato scoprirli.

Non so dirti quanti leader di studio che ho incontrato riferiscono che pubblicano tutti i loro pagamenti assicurativi, ma non i motivi di rifiuto. Mi viene sempre un po’ di nausea quando sento questo. Quando chiedo “perché no?”, la risposta più tipica è che non c’è abbastanza tempo e che è più facile lavorare sui dinieghi direttamente dall’EOB piuttosto che eseguire i rapporti dal sistema di fatturazione. In realtà, la ragione principale per cui non inseriscono quei dati nel sistema di fatturazione è che non si rendono conto di quanti soldi stanno lasciando sul tavolo non facendolo. I loro fatturatori diranno di sapere quali sono i maggiori problemi di rifiuto, ma se chiedete loro di quantificarli, non possono. In genere si ottengono risposte come “succede sempre” o “molto”. Sicuramente non possono darvi il volume dei dinieghi di Medical Necessity per codice CPT e pagatore.

Il fatto è che se lo sapessero, assumerebbero una posizione più strategica sulla gestione e risoluzione dei dinieghi. A loro sembra semplicemente più efficiente dirigere i loro fatturatori a lavorare sui dinieghi direttamente dagli EOB dei vettori. Il personale addetto alla fatturazione esamina metodicamente gli EOB, chiamando i reclami o correggendoli sui siti web delle compagnie, senza mai risolvere i problemi di processo che causano i dinieghi in primo luogo. Il primo passo è quello di ottenere i dati di rifiuto inseriti nel sistema di fatturazione.

È importante sapere in quale punto del ciclo della richiesta i pagatori vi avviseranno che non pagheranno la richiesta. Diamo un’occhiata a quanti dettagli ci sono realmente quando si tratta di rifiuti e negazioni.

Durante il processo di presentazione delle richieste, il pagatore analizzerà il tuo file di richiesta in due aree; Formato e Contenuto. Dimenticate la fatturazione per “ottimizzare le entrate” per il momento, abbiamo solo bisogno di portare alcune richieste al pagatore. I rispettivi formati HIPAA X12 sono tutti uguali da un pagatore all’altro. Il segmento Loop 2000B non varia all’interno di un particolare formato. Se il vostro file di reclamo non soddisfa gli standard minimi di formato, il pagatore rifiuterà l’intero file, anche i reclami buoni vengono cacciati via. Non tutti i sistemi di fatturazione hanno un posto per tracciare i file delle richieste respinte, ma se state usando una stanza di compensazione o un servizio di fatturazione lo faranno sicuramente. Assicuratevi di avere forti controlli in atto per tracciare quando i file di richiesta sono stati inviati e che sono stati accettati dal pagatore.

Anche se soddisfate i requisiti di formato standard, all’interno di un particolare formato di richiesta, il pagatore può usare le proprie linee guida per determinare il contenuto consegnato in un file di richiesta. Come esempio (Tabella 1), il piano Medicaid di uno stato può richiedere di fatturare tutti i dettagli CPT per una visita a tariffa piena, mentre un altro stato si aspetta che si lasci il dettaglio CPT a $0,00 e si fatturi il T1015 a tariffa piena.

Due diversi pagatori che utilizzano lo stesso formato di file di richiesta possono richiedere che siano riempiti con contenuti diversi.

(Tabella 1)

Una volta che un pagatore ha accettato la tua pratica, iniziano a scrutare quelle richieste per vedere se superano le loro regole di pagamento più rudimentali (cioè se l’Assicurazione del paziente ha un’assicurazione).L’ID dell’assicurazione del paziente corrisponde alle loro regole di formato del numero ID). A questo punto del processo, le richieste individuali che non superano la prova saranno “rifiutate” dal sistema dei pagatori. La compagnia assicurativa non archivierà nemmeno la richiesta nel suo sistema. Viene semplicemente buttata fuori del tutto. Questa è una distinzione importante tra i rifiuti e le negazioni. Questi rifiuti ti vengono comunicati su rapporti di scrubber che puoi scaricare (in genere dallo stesso posto in cui hai caricato le tue richieste). Se non avete un processo solido per tracciare queste richieste respinte, potete perdere entrate a causa di limiti di archiviazione e altri elementi. Non avere una richiesta di rimborso nel sistema dell’ente pagatore ti mette all’inizio in condizione di fallire. Questi non appariranno sui vostri EOB da nessuna parte in futuro, quindi ancora una volta dovete tracciarli e correggerli subito.

Se la richiesta supera questo processo di scrubber, sarà poi giudicata per il pagamento o il rifiuto.

Codici Motivi di Rifiuto CO-45 & CO-109

Questi motivi di rifiuto sono comunicati usando i “Reason Codes”. Questi codici sono la linfa vitale del vostro processo di fatturazione. La Washington Publishing Company ha pubblicato liste gratuite di questi codici e le loro descrizioni a http://www.wpc-edi.com/reference/. Fai di questo link uno dei tuoi preferiti.

Molti codici di ragione sono di natura informativa, quindi tendono a confondere un po’ le acque. Per esempio, se avete inviato un addebito per 100 dollari e il contratto assicurativo ha coperto il servizio solo per 80 dollari, potrebbero pagare la richiesta e restituire un codice CO-45 (Charge Exceeds fee schedule/maximum allowable or contracted/legislated fee arrangement). In questo caso siete stati pagati, e il pagatore vi sta semplicemente dicendo quale parte della fattura non era consentita secondo il vostro contratto di assicurazione.

Altri codici diventano molto più specifici. CO-109 (Richiesta/servizio non coperto da questo pagatore/contraente) vi dice che potreste avere un problema di coordinamento delle prestazioni da risolvere. Se ricevi molti di questi codici, sai che hai bisogno di lavoro al front desk. Naturalmente, se non state pubblicando i vostri dinieghi ed eseguendo i rapporti non potete davvero definire “molti” di questi molto bene.

CO-16 Denial Code

Alcuni codici di diniego vi indicano un altro livello, i codici di nota. I codici di osservazione diventano ancora più specifici. Su un particolare reclamo, potreste ricevere il codice CO-16 (Il reclamo/servizio manca di informazioni necessarie per l’aggiudicazione. Deve essere fornito almeno un codice di nota). Da solo il CO-16 è solo informativo e non vi dice cosa dovete sistemare. Quando è abbinato al codice di osservazione e al CPT si ottiene il quadro completo. Se avete intenzione di pubblicare i vostri dinieghi, dovete includere anche le osservazioni.

Ora moltiplicate tutto questo tipo di informazioni per il numero di codici di procedura che inviate ogni anno. Finisce per essere molto. Molto di più, infatti, di quanto ci si possa aspettare che il vostro staff analizzi direttamente dagli EOB. Quindi, se tutte queste informazioni sono disponibili, perché devono essere inserite nel sistema di fatturazione? Beh, per cominciare, il vostro sistema di fatturazione dovrebbe essere la “fonte della verità” quando si tratta del vostro ciclo delle entrate. Tutto il vostro lavoro di fatturazione e i rapporti devono essere collegati ai rapporti finanziari prodotti dal sistema di fatturazione.

Più importante, l’inserimento dei dati di rifiuto nel sistema di fatturazione vi permette di eseguire rapporti di rifiuto dove potete iniziare a confrontarli per volume e pagatore. Senza questo, perdete l’opportunità di produrre dati utilizzabili per il vostro staff (sia per gli amministratori che per gli operatori sanitari). Potreste scoprire che state ricevendo gli stessi 5-10 motivi di rifiuto più e più volte, e con un semplice cambiamento di processo al front desk o una correzione nel vostro sistema PM potete evitare che queste richieste vengano negate in primo luogo. Potreste scoprire che avete un’infermiera che esegue visite per le quali non sarete mai pagati, quindi state buttando quei soldi giù per lo scarico (soldi che sono importanti per soddisfare le altre esigenze del vostro centro sanitario).

Senza “dati” di rifiuto non potete sapere dove concentrare efficacemente i vostri sforzi. Spenderete un sacco di tempo a inseguire problemi che potrebbero avere un impatto minore. Il tempo speso a inserire questi codici di ragione durante l’invio dei pagamenti può essere uno dei singoli cambiamenti di maggior impatto che puoi fare alle operazioni del tuo ciclo delle entrate.