L’anticoagulazione orale è considerata in questi pazienti in base ai loro fattori di rischio complessivi per l’ictus più comunemente riassunti dal punteggio CHADS-VASc, anche se altri fattori di rischio dovrebbero essere presi in considerazione. Non tutti i pazienti soddisfano le indicazioni per l’inizio dell’anticoagulazione e una parte di quelli che soddisfano queste indicazioni non si qualificano come ad alto rischio di sanguinamento. Il rischio di ictus dovrebbe essere valutato rispetto al rischio di sanguinamento, che è più difficile da quantificare. Ci sono diversi sistemi di punteggio disponibili per valutare il rischio di emorragia (es. HAS-BLED score), ma questi sono meno usati. Si dovrebbe anche considerare la probabilità del paziente di rispettare la somministrazione e il monitoraggio del farmaco, così come il suo consumo di cibi o farmaci noti per interagire con il metabolismo del Coumadin. Se un paziente è ritenuto essere un candidato Coumadin (cioè, soddisfa le indicazioni e non mostra evidenza di controindicazioni) Coumadin può essere iniziato. Idealmente, il paziente dovrebbe essere istruito sui rischi di sanguinamento con Coumadin, la necessità di conformità con la somministrazione del farmaco e il monitoraggio, e il potenziale di interazioni farmacologiche o dietetiche. Incoraggio l’uso di una clinica del Coumadin formalizzata o di un sistema in ufficio. Per quanto riguarda il dosaggio iniziale di Coumadin, ci sono due regimi tipici. Quello che uso io prevede di iniziare con 5 mg al giorno. Tuttavia, molti medici iniziano a 10 mg al giorno per i primi giorni e poi abbassano la dose. Ci sono dati che supportano l’uso di entrambi i regimi, anche se c’è controversia su quale sia il migliore. Inoltre, ci sono diversi approcci alla frequenza del monitoraggio dell’INR durante la fase di inizio della terapia con Coumadin. In genere verifico l’INR da 2 a 4 giorni dopo l’inizio del Coumadin e poi ogni 3-5 giorni fino a quando il livello di INR è stato terapeutico per almeno 2 controlli consecutivi. Non prescrivo abitualmente il monitoraggio giornaliero dei pazienti ambulatoriali in quanto è di utilità limitata e rappresenta un onere significativo per i pazienti e le loro famiglie. In allegato a questa e-mail troverete diverse referenze. Noterete che c’è una variazione nella frequenza di monitoraggio raccomandata. Per quanto riguarda la possibilità di un sovradosaggio di Coumadin, i meccanismi per cui la funzione polmonare può essere colpita includono ma non sono limitati all’emorragia intrapolmonare, il versamento pleurico emorragico che porta alla compressione dei polmoni, la formazione di ematoma che porta alla compressione delle vie aeree intra o extra toraciche. La probabilità di morte per emorragia polmonare acuta varia a seconda di molti altri fattori. Il sovradosaggio di Coumadin potrebbe contribuire alla perdita della funzione polmonare e alla morte attraverso diversi meccanismi. Alcuni di questi meccanismi di morte includono, ma non sono limitati a, la morte attraverso il dissanguamento (se intra-addominale, retroperitoneale, alimentare o esterno), lesioni cerebrali (se intracerebrali), tamponamento cardiaco (se pericardico) o asfissia (se intra-polmonare).