01 settembre 2006

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Edizione: Settembre 2006

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Jerome M. Hershman

I noduli tiroidei sono presenti nel 20% – 70% della popolazione e aumentano di incidenza con l’età. Ci sono diverse questioni di importanza attuale per determinare se un nodulo tiroideo è un cancro della tiroide. Il test migliore per la diagnosi di cancro alla tiroide è la biopsia con ago sottile del nodulo. Tutti i noduli dovrebbero essere sottoposti a biopsia?

Nel 2005, la Society of Radiologists in Ultrasound ha pubblicato una dichiarazione di consenso sulle indicazioni per la biopsia dei noduli tiroidei.

La dichiarazione ha sottolineato che nessuno dei criteri che sono sospetti per la malignità sono sufficientemente sensibili per essere forti indicazioni per la biopsia senza considerare le dimensioni del nodulo. Essi raccomandano la biopsia di noduli piccoli come 1 cm se ci sono microcalcificazioni perché probabilmente rappresentano corpi di psammoma del carcinoma papillare.

Altri criteri per la biopsia FNA includono noduli solidi più grandi di 1,5 cm, noduli misti solidi e cistici più grandi di 2 cm, o crescita sostanziale di un nodulo dal precedente esame (intervallo di tempo non specificato).

I criteri ecografici di ipoecogenicità, margini irregolari e aumento della vascolarizzazione all’interno del nodulo sono stati considerati non sufficientemente sensibili per essere forti indicatori per la biopsia.

Le linee guida dell’ATA

Al contrario, le recenti linee guida dell’American Thyroid Association per la gestione dei noduli tiroidei e del cancro raccomandano la biopsia dei noduli più grandi di 1 cm, tenendo conto di molti altri fattori che influenzano la preoccupazione sul benigno vs. maligno. A causa dell’alta incidenza di incidentalomi tiroidei, è necessario prestare attenzione nel giudicare quali noduli sottoporre a biopsia.

Preferisco l’approccio conservativo della Society of Radiologists in Ultrasound, in contrasto con una raccomandazione generale per la biopsia di tutti i noduli più grandi di 1 cm. Uso gli altri criteri ecografici per determinare se i noduli da 1 cm a 1,5 cm meritano di essere sottoposti a biopsia. Molti pazienti hanno noduli multipli. Alcuni esperti raccomandano la biopsia di tutti i noduli. Altri sostengono di limitare la biopsia ai noduli che sono considerati i più sospetti di malignità sulla base dei criteri di cui sopra, imperfetti come sono per quanto riguarda la sensibilità.

Dati recenti mostrano che c’è un aumento di 2,4 volte del cancro alla tiroide negli ultimi tre decenni. L’analisi di questi dati indica che l’aumento dell’incidenza è interamente dovuto a un maggior numero di tumori papillari della tiroide, soprattutto quelli più piccoli di 2 cm. Questo a sua volta è probabilmente attribuibile agli strumenti molto più sensibili per trovare questi piccoli tumori. Gli incidentalomi tiroidei vengono trovati con l’ecografia del collo eseguita per altri scopi, la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e anche la PET, sempre eseguita per altre indicazioni.

Noduli tiroidei piccoli come 2 mm possono essere rilevati molto efficacemente con l’attuale ecografia ad alta risoluzione utilizzando una sonda da 12 MHz a 16 MHz. Noduli piccoli come 5 mm possono essere sottoposti a biopsia tramite FNA.

Cosa fare?

Questo porta alla questione di cosa fare di questi noduli. Un recente studio italiano su 243 microcarcinomi papillari della tiroide, definiti come più piccoli di 10 mm, ha trovato che nessuno di quelli più piccoli di 8 mm aveva metastasi a distanza durante il follow-up per una mediana di 5,1 anni.

Nessuno dei pazienti ha avuto una mortalità legata al cancro. Gli autori hanno raccomandato una tiroidectomia totale o quasi totale seguita dall’ablazione con 131-I, lo stesso trattamento usato per i tumori più grandi. È giustificato?

Uno studio su 211 pazienti giapponesi con microcarcinomi papillari ha mostrato che i tumori più piccoli di 7 mm tendevano a non ingrandirsi o diffondersi ai linfonodi in un periodo di quattro anni di follow-up tramite ecografia. Pertanto, sembra ragionevole evitare la biopsia di un nodulo inferiore a 7 mm, anche se può essere un microcarcinoma papillare. Ci sono eccezioni a tutte le regole cliniche; farei la biopsia di un piccolo nodulo se ci fosse una forte storia familiare di cancro alla tiroide.

Quando viene eseguita la biopsia, circa il 20-30% dei noduli sono segnalati come “lesione follicolare”. Questo potrebbe essere un adenoma follicolare, un nodulo iperplastico in un gozzo colloide, un cancro follicolare o una variante follicolare del carcinoma papillare. Solo da un decimo a un quarto delle lesioni follicolari che vengono rimosse chirurgicamente sono tumori.

La diagnosi di lesione follicolare è responsabile di quasi la metà delle operazioni tiroidee sui noduli. Un metodo migliore per differenziare le lesioni follicolari benigne da quelle maligne è necessario per ridurre la chirurgia inutile.

Molti marcatori sono stati riportati per i tumori papillari della tiroide, ma nessuno ha dimostrato di essere pienamente affidabile quando applicato sia al campione FNA che al tessuto tiroideo resecato. L’individuazione di biomarcatori per il cancro follicolare della tiroide è in ritardo nella ricerca, ma questa è un’area attiva di ricerca.

Nel prossimo decennio, è probabile che un biomarcatore molecolare, o una batteria di biomarcatori, sarà applicato al campione FNA per determinare se un nodulo è maligno o benigno. Fino ad allora, le considerazioni cliniche devono essere utilizzate per determinare quali lesioni follicolari devono essere rimosse.

Per ulteriori informazioni:

• Jerome M. Hershman, MD, è capo associato della divisione di endocrinologia e diabete al West Los Angeles VA Medical Center e professore emerito di medicina alla David Geffen School of Medicine della UCLA. È anche membro del comitato editoriale di Endocrine Today.
• Frates MC, Benson CB, Charboneau JW et al. Gestione dei noduli tiroidei rilevati a US: Dichiarazione della conferenza di consenso della Society of Radiologists in Ultrasound. Radiologia. 2005;237:794-800.
• Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Linee guida di gestione per i pazienti con noduli tiroidei e cancro differenziato della tiroide. Tiroide. 2006;16:109-142.
• Davies L, Welch HG. Aumento dell’incidenza del cancro alla tiroide negli Stati Uniti, 1973-2002. JAMA. 2006; 295:2164-2167.
• Roti E, Rossi R, Trasforini G, et al. Caratteristiche cliniche e istologiche del microcarcinoma papillare della tiroide: Risultati di uno studio retrospettivo su 243 pazienti. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2171-2178.
• Ito Y, Tomada C, Uronon T, et al. Microcarcinoma papillare della tiroide: come deve essere trattato? World J Surg. 2 2004;8:1115-1121.