Dalla sua introduzione nell’anestesia pediatrica alla fine degli anni ’80, la maschera laringea (LMA) è stata utilizzata sempre più spesso per fornire una gestione delle vie aeree a mani libere nei pazienti pediatrici. Tuttavia, diversi svantaggi della LMA, in particolare la comprimibilità del tubo di respirazione e una bassa pressione di perdita della cuffia, hanno portato allo sviluppo di dispositivi alternativi per le vie aeree sopraglottiche. Il presente articolo descrive gli usi attuali e le limitazioni della LMA pediatrica e le prime esperienze con alcune delle più recenti vie aeree sopraglottiche nei pazienti pediatrici.

LMA pediatrica

La versione pediatrica originale della LMA era una versione ridotta in scala del modello per adulti, basata su studi cadaverici della laringe adulta. Nonostante il fatto che le vie aeree dei bambini differiscano anatomicamente da quelle dell’adulto, le LMA di dimensioni pediatriche funzionano notevolmente bene.

Selezione della misura

La misura 1 della LMA è raccomandata dai produttori per l’uso nei neonati e nei bambini fino a 5 kg (tabella 1). È stato descritto un uso efficace anche nei neonati pretermine di peso inferiore a 1 kg. Le LMA di misura 1 e 1,5 hanno la più alta incidenza di problemi perioperatori, ad esempio il dislocamento e l’ostruzione ritardata delle vie aeree (anche se va notato che tutte le complicazioni delle vie aeree sono più frequenti nella popolazione di neonati e bambini). Inoltre, la valutazione a fibre ottiche ha dimostrato che c’è una maggiore incidenza dell’epiglottide che impatta sulla griglia della LMA nei piccoli neonati. Tuttavia, non vi è alcuna correlazione tra una via aerea clinicamente permeabile e la visione fibrolitica, il che suggerisce che quando l’epiglottide impatta sulla griglia della LMA, lo spazio rimanente tra l’epiglottide e l’apertura laringea è di solito abbastanza grande da consentire un flusso d’aria senza ostacoli. Nel gruppo 10-20 kg, il produttore raccomanda una LMA di misura 2, ma l’upsizing a una LMA di misura 2,5 può fornire una tenuta migliore con una pressione di perdita orofaringea più elevata.1 Occorre prestare attenzione che la LMA non sia troppo grande, perché potrebbe ostruire il drenaggio venoso.

La percentuale di successo del corretto inserimento della LMA pediatrica al primo tentativo varia notevolmente. Sono state descritte diverse tecniche di inserimento, che riflettono il fatto che il posizionamento corretto non è sempre facile. Le ultime due tecniche hanno lo scopo di evitare di spingere la lingua indietro nell’ipofaringe e di causare un’ostruzione al passaggio. Tentativi multipli di inserimento possono aumentare l’incidenza del mal di gola postoperatorio.

• Utilizzando il pollice e l’indice per guidare la LMA contro il palato duro sulla linea mediana con la cuffia completamente sgonfia o parzialmente gonfiata, consentendo un bordo di entrata più morbido contro la parete faringea posteriore;

• Utilizzando una LMA preconfigurata modificata;

• Inserimento di una LMA parzialmente gonfiata lateralmente a 45° contro il lato della lingua, avanzando fino a incontrare resistenza e poi ruotando indietro nella linea mediana;

• Inserimento della LMA con la cuffia rivolta verso il palato e ruotata di 180° quando entra nell’ipofaringe – simile all’inserimento di una maschera di Guedel per adulti.

Volumi e pressioni di riempimento della cuffia

Il produttore dichiara che il volume massimo raccomandato della cuffia non deve “mai essere superato” e la pressione di gonfiaggio deve essere <60 cm H2O (Tabella 1). Tuttavia, i test in vitro hanno dimostrato che quando le LMA pediatriche di dimensioni 1-3 completamente sgonfie venivano gonfiate con il volume massimo raccomandato, tutte le pressioni della cuffia superavano i 70 cm H2O.2 Inoltre, quando il volume raccomandato veniva iniettato dal volume della cuffia a riposo, le pressioni risultanti erano >120 cm H2O, ovvero il doppio della pressione massima raccomandata della cuffia. Poiché per ottenere una pressione di 60 cm H2O nelle maschere laringee pediatriche di vari produttori era necessario solo da un decimo a un terzo del volume massimo raccomandato, gli autori hanno raccomandato di gonfiare le cuffie della maschera laringea pediatrica solo con la quantità minima di aria necessaria a formare una tenuta efficace.

Il protossido di azoto si diffonde nelle cuffie e aumenta la pressione delle stesse. In diversi studi sugli adulti, l’incidenza del mal di gola è stata significativamente ridotta se è stato usato il ‘just-seal’ o la metà del volume massimo raccomandato.3 Una cuffia ipergonfiata può essere spostata dalla faringe con perdita di tenuta ed essere troppo rigida per adattarsi ai contorni della faringe.

L’ipergonfiaggio della cuffia della LMA, con conseguente compressione diretta delle strutture faringee, è stato implicato nelle segnalazioni di paralisi del nervo laringeo ricorrente e ipoglossale nei bambini. Questo problema si aggrava se la LMA è troppo piccola e la cuffia viene gonfiata troppo per ottenere una tenuta efficace. In teoria, una LMA posizionata correttamente non dovrebbe essere a contatto con l’area dell’ipofaringe in cui scorrono i vasi e i nervi.

Pressione di perdita orofaringea

Il corretto posizionamento della LMA pediatrica viene valutato con metodi simili a quelli usati negli adulti. La valutazione della pressione di perdita orofaringea è importante per quantificare l’efficacia della tenuta. Se la pressione di perdita orofaringea è <15 cm H2O, la tenuta delle vie aeree può essere migliorata iniettando più aria nella cuffia (purché non si sia superato il volume raccomandato e la pressione della cuffia sia <60 cm H2O), regolando la posizione della LMA o sostituendola con la misura successiva. In caso contrario, potrebbe essere necessario abbandonare l’uso della LMA. La flessione del collo aumenta la pressione di tenuta orofaringea rispetto alla posizione neutra, ma fa sì che l’epiglottide copra un’area maggiore dell’apertura della LMA.4

Ventilazione a pressione positiva

La LMA produce una tenuta a bassa pressione intorno alla laringe che consente la ventilazione a pressione positiva. La pressione inspiratoria (Pinsp) deve essere inferiore alla pressione di perdita orofaringea e a 20 cm H2O.5 Quando la Pinsp è >20 cm H2O, vi è un rischio molto più elevato di insufflazione e rigurgito gastrico. Il rischio aumenta se la maschera LMA è malposizionata, un evento comune con le LMA di misura 1 e 1,5, che richiedono anche un Pinsp più elevato. I rilassanti muscolari possono ridurre il Pinsp richiesto per una ventilazione efficace aumentando la compliance toracica. È stato dimostrato che la ventilazione controllata dalla pressione determina una Pinsp significativamente più bassa rispetto alla ventilazione controllata dal volume nei neonati e nei bambini; ciò può migliorare la distribuzione della ventilazione.

I periodi prolungati di ventilazione a pressione positiva con una LMA non sono raccomandati. Un edema linguale clinicamente significativo è stato descritto in un neonato ventilato con una LMA per 5 ore; certamente, negli studi sugli animali sono stati dimostrati edema stromale, rottura capillare ed epiteliale. Un attento monitoraggio dell’integrità delle vie aeree, della perdita di gas e della distensione addominale è essenziale per tutta la durata della ventilazione a pressione positiva con qualsiasi LMA.

Rimozione della LMA

Le linee guida del produttore e dell’inventore per la rimozione della LMA nella pratica dell’adulto consistono nel somministrare continuamente ossigeno, lasciare il paziente indisturbato fino al ripristino dei riflessi protettivi delle vie aeree, sgonfiare la cuffia e rimuovere contemporaneamente la LMA quando il paziente può aprire la bocca a comando. L’aspirazione deve essere effettuata prima del recupero dei riflessi o dopo la rimozione della LMA.

Nella pratica pediatrica, la questione non è così chiara. La rimozione “profonda” (cioè quando i riflessi delle vie aeree sono depressi a un livello chirurgico di anestesia) è una pratica comune. Coloro che sono favorevoli a questa pratica hanno scoperto che la desaturazione dell’ossigeno, il laringospasmo, la tosse, la salivazione, il serrare e il mordere si verificano più frequentemente dopo la rimozione da svegli. Tuttavia, altri hanno trovato che l’incidenza delle complicazioni dopo la rimozione sveglia e profonda è simile. Anche quando c’è il rischio di imbrattamento delle vie aeree inferiori, alcuni anestesisti preferiscono rimuovere la LMA in profondità, dopo aver aspirato sangue e secrezioni.

Anche se la tosse è un metodo efficace per liberare le vie aeree, aumenta anche la richiesta di ossigeno e inibisce l’incapacità di fare un respiro corrente adeguato, portando alla desaturazione, soprattutto nei bambini più piccoli. Porta anche alla congestione venosa e al potenziale di emorragia. Anche le diverse definizioni di “sveglio” confondono l’interpretazione e vanno da “il bambino inizia a deglutire” alla completa espulsione della LMA da parte del bambino. La preferenza dei presenti autori è per la rimozione profonda se non è possibile una supervisione personale diretta del recupero.

Gestione delle vie aeree difficili

La LMA ha rivoluzionato la gestione delle vie aeree difficili. Può bypassare l’ostruzione a livello sopraglottico e consentire l’ossigenazione e la ventilazione di soccorso, purché l’apertura della bocca sia sufficiente. La LMA può essere inserita completamente sgonfia se lo spazio è limitato. Malformazioni vascolari della testa e del collo, Pierre-Robin, Treacher-Collins, Goldenhar, sindromi cri-du-chat e mucopolisaccaridosi sono esempi di condizioni che sono state gestite con successo con la LMA. Questo approccio evita un’eccessiva strumentazione delle vie aeree, riduce al minimo il rischio di traumi e di ulteriori ostruzioni delle vie aeree a causa di emorragie o edemi e aggira lo scenario “chi non può intubare non può ventilare”.

La LMA può anche fungere da condotto per facilitare la broncoscopia flessibile a fibre ottiche a scopo diagnostico o interventistico e favorire l’intubazione tracheale.6,7 L’intubazione tracheale attraverso la LMA deve essere effettuata con l’ausilio di un cannocchiale a fibre ottiche perché le tecniche “alla cieca” possono fallire se l’epiglottide è ripiegata sull’apertura laringea, come accade comunemente nei bambini. L’intubazione tracheale può essere realizzata “facendo scorrere” il tubo tracheale sul cannocchiale a fibre ottiche, ma questo lascia il problema della rimozione della LMA, quindi è probabilmente più sicuro e più facile impiegare una tecnica con filo guida. Questa tecnica ha l’ulteriore vantaggio di poter essere impiegata nei neonati e nei bambini piccoli in cui il cannocchiale a fibre ottiche può essere troppo grande per passare attraverso le corde vocali.

Oltre a facilitare il corretto posizionamento del broncoscopio a fibre ottiche, la LMA fornisce un passaggio per la somministrazione continua di ossigeno e vapore anestetico durante l’endoscopia, evitando così la necessità di una maschera facciale modificata o l’inserimento di una via aerea nasale che può causare sanguinamento.

La LMA intubante è una variante rigida, anatomicamente curva, della maschera laringea progettata per facilitare l’intubazione tracheale. È disponibile in tre misure come articolo monouso o riutilizzabile. La versione pediatrica (misura 3) può essere utilizzata in bambini di 30-50 kg.

Rianimazione

La rianimazione neonatale con la LMA è stata riportata in tre serie di casi comprendenti 220 neonati.8 La LMA è risultata facile da usare con un posizionamento corretto al primo tentativo. Un’adeguata ossigenazione è stata ottenuta in breve tempo (19-60 s). Sebbene le linee guida sulla rianimazione non raccomandino attualmente l’uso di routine della LMA per la rianimazione dei neonati, essa è raccomandata quando la ventilazione con maschera facciale e l’intubazione tracheale falliscono. Non sarà possibile aspirare efficacemente le vie aeree, né somministrare farmaci per via tracheale. La disponibilità della LMA e la competenza d’uso da parte dei pediatri è, tuttavia, ancora bassa. Non esistono serie pubblicate sull’uso di routine della LMA nei neonati e nei bambini più grandi, anche se esistono numerosi case report sul suo uso per la gestione di emergenza dell’ostruzione delle vie aeree sopraglottiche in una varietà di anomalie delle vie aeree superiori.

Problemi di addestramento

Uno dei vantaggi principali dell’uso della LMA nella pratica adulta è che l’acquisizione delle competenze avviene molto più rapidamente rispetto all’intubazione tracheale. Tuttavia, questo potrebbe non essere il caso nella pratica pediatrica. In uno studio condotto su anestesisti in formazione, il tasso medio di complicanze per paziente si è ridotto dal 62% al 2% solo dopo 60-75 inserimenti.9 Questi dati suggeriscono che potrebbe essere necessario un maggior grado di supervisione quando i tirocinanti utilizzano la LMA nella pratica pediatrica.

LMA rinforzata

La LMA rinforzata ha un tubo flessibile delle vie aeree rinforzato con filo metallico, che riduce il rischio di compressione o attorcigliamento e permette di posizionare il tubo in modo variabile. Attualmente è disponibile nelle misure 2 e 2,5. Il diametro interno della LMA rinforzata è più stretto e la lunghezza più lunga di quelli della LMA classica della stessa misura (Tabella 1), quindi il lavoro di respirazione è maggiore. A causa della sua maggiore flessibilità, la LMA rinforzata è più difficile da inserire rispetto alla LMA classica. La LMA rinforzata è stata usata con successo nella pratica pediatrica in diverse situazioni di “vie aeree condivise”, come la chirurgia dentale e la tonsillectomia. Sebbene sia meno probabile che si attorcigli se flessa o compressa contro un bavaglio rigido, è ancora soggetta a danni da morsi.

Proseal LMA

La Proseal LMA (PLMA) è una nuova versione della LMA con una cuffia modificata e un tubo di drenaggio esofageo. Il tubo di drenaggio esofageo è collegato alla punta della cuffia, che dovrebbe trovarsi sopra l’esofago se posizionata correttamente. Questo permette al contenuto gastrico di essere incanalato passivamente verso l’alto dall’orofaringe e permette la separazione funzionale del tratto respiratorio e gastrico. L’insufflazione gastrica dovrebbe anche essere ridotta al minimo e un tubo nasogastrico può essere passato in modo affidabile attraverso il tubo di drenaggio nello stomaco per consentire la decompressione quando necessario. Anche l’endoscopia gastrointestinale superiore può essere eseguita attraverso il tubo di drenaggio.

La PLMA è disponibile nelle misure pediatriche 1,5, 2 e 2,5 che, a differenza delle misure per adulti, non hanno una cuffia dorsale supplementare (Fig. 1). Di conseguenza, l’inserimento della PLMA è risultato più facile nei bambini rispetto agli adulti e la tecnica guidata dal bougie, ben descritta negli adulti, di solito non è necessaria. Rispetto alla LMA delle stesse dimensioni, la PLMA pediatrica ha fornito una migliore tenuta orofaringea, come dimostrato da una maggiore pressione di tenuta delle vie aeree.10 Questo e la ridotta tendenza a produrre insufflazione gastrica suggeriscono che la ventilazione a pressione positiva (con e senza pressione positiva di fine espirazione) ha maggiori probabilità di essere efficace con la maschera PLMA che con la LMA classica.