La preoccupazione per le perdite vaginali è il motivo di molte consultazioni del medico di famiglia. La maggior parte delle cause sono perdite fisiologiche e infezioni vaginali. L’anamnesi di una donna che si presenta con perdite vaginali dovrebbe includere quanto segue:

• Caratteristiche delle perdite (colore, consistenza, durata).
• Presenza di qualsiasi sintomo associato (dolore, prurito, febbre).
• Qualsiasi fattore precipitante (prima delle mestruazioni, dopo il rapporto sessuale).
• Storia contraccettiva, riproduttiva e sessuale (se rilevante).
• Qualsiasi condizione medica coesistente.

L’esame dovrebbe includere:

• Esame addominale (per qualsiasi tenerezza localizzata).
• Esame vulvare.
• Esame vaginale bimanuale.
• Esame dello speculum.

I tamponi devono essere presi come appropriato, a seconda della storia e dei risultati clinici.

1. Perdita fisiologica
La perdita fisiologica varia con il ciclo mestruale e può essere alterata dalla contraccezione ormonale o intrauterina.

Di solito è inodore e chiara.

È più comunemente una diagnosi di esclusione.

I fattori che aumentano il volume della perdita includono l’eccitazione sessuale, l’ectropion cervicale e l’ovulazione. Al momento del menarca ci sarà un aumento abbastanza improvviso delle perdite fisiologiche.

La gravidanza può anche causare un aumento delle normali perdite fisiologiche. Dopo la menopausa la quantità normale di perdite vaginali diminuisce con la diminuzione dei livelli di estrogeni.

Il normale batterio commensale nella vagina è il lactobacillus, che metabolizza il glicogeno nell’epitelio vaginale per produrre acido lattico, creando così un ambiente acido.

Il trattamento è di solito la rassicurazione. Se un ectropion cervicale sta causando perdite eccessive, allora la cauterizzazione (per esempio, la crioterapia) può essere considerata un’opzione di trattamento.

2. Cause infettive e non infettive
L’anamnesi e l’esame sono importanti per escludere le seguenti cause di perdite vaginali:

• Corpi estranei (per esempio, tamponi trattenuti, preservativi).
• Irritanti chimici (per esempio, spermicidi, lubrificanti).
• Ectropion e polipi cervicali.
• Tumori maligni (vulva, vagina, cervice, endometrio).
• Vaginite atrofica.
• Post chirurgia ginecologica (può persistere fino a sei settimane).

Le perdite vaginali anomale sono più comunemente causate da un’infezione.1

Queste possono essere non trasmesse sessualmente o trasmesse sessualmente.

I sintomi che suggeriscono un’infezione sono prurito, dolore, odore o perdite profuse.

3. Candidosi vulvovaginale
La candidosi vulvovaginale è causata da una crescita eccessiva di lievito, solitamente Candida albicans. C albicans è in realtà un normale organismo commensale vaginale che si trova nel 10-20 per cento delle donne asintomatiche. Il trattamento è quindi indicato solo se una donna è sintomatica.

Fattori precipitanti per il mughetto includono recenti antibiotici ad ampio spettro, irritanti locali (per esempio, sapone o spermicidi) e indossare abiti sintetici stretti. I fattori di rischio per il mughetto includono una storia di diabete, carenza di ferro, uso di corticosteroidi e immunodeficienza.

4. Vaginosi batterica
La vaginosi batterica è la causa infettiva più comune di perdite vaginali. La sua prevalenza è stata riportata al 5% in un gruppo di studenti universitari asintomatici, al 12% in donne incinte che frequentano una clinica prenatale e al 30% in donne che hanno subito un’interruzione di gravidanza.

È più comune del mughetto. Si presenta classicamente con uno scarico sottile bianco o grigio acquoso con un odore offensivo simile a quello del pesce. Questo scarico può essere molto abbondante in alcune donne. Tuttavia, fino al 50% dei casi sono in realtà asintomatici.

La vaginosi batterica è caratterizzata da una crescita eccessiva di organismi anaerobi che sostituiscono il normale lattobacillo. Questo porta ad un aumento del pH nella vagina. Gli organismi comuni includono Gardnerella, Prevotella, Mycoplasma hominis e Mobiluncus.

La vaginosi batterica è più comune nelle donne:

• con un’età più precoce del primo rapporto sessuale;
• con un numero maggiore di partner sessuali;
• di origine africana;
• che fumano;
• che usano la contraccezione intrauterina.

Fattori precipitanti includono il periodo mestruale (il sangue è alcalino), i rapporti sessuali (lo sperma è alcalino), un cambio di partner sessuale, che può alterare la normale flora della vagina, e un lavaggio eccessivo, che può anche alterare la normale flora della vagina. Il trattamento è indicato solo nelle donne che sono sintomatiche. La vaginosi batterica può verificarsi e rimettersi anche spontaneamente.

La diagnosi di candida e vaginosi batterica può essere basata su sintomi, pH e segni.2 I tamponi non sono sempre necessari.

5. Infezioni sessualmente trasmesse
La clamidia trachomatis è l’IST batterica più comune nel Regno Unito.3 Sebbene sia solitamente asintomatica, può presentarsi con sanguinamento vaginale anomalo, perdite vaginali, dispareunia o disuria.

La neisseria gonorrhoeae è la seconda IST batterica più comune nel Regno Unito. Fino al 50% delle donne colpite hanno perdite vaginali, di solito con una cervicite associata. Ci possono essere anche dolore pelvico e disuria.

Trichomonas vaginalis è un protozoo flagellato che di solito causa una sottile perdita gialla e spumosa con un odore offensivo simile a quello del pesce. C’è spesso una vaginite associata e disuria. Tuttavia, molte donne sono asintomatiche. All’esame ci può essere un aspetto a fragola della cervice.

La diagnosi di un’IST dovrebbe portare a un’adeguata educazione e consulenza del paziente. Anche altre IST dovrebbero essere sottoposte a screening, e dovrebbe essere intrapresa la ricerca di contatti.

Il trattamento delle perdite vaginali dipende ovviamente dalla causa sottostante.

• Il dottor Newson è un medico di base nelle Midlands occidentali

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Punti chiave

• Le perdite vaginali sono un sintomo molto comune.
• Le perdite vaginali anomale possono essere associate ad altri sintomi.
• La vaginosi batterica è la causa infettiva più comune.
• La diagnosi di candida e vaginosi batterica può essere fatta sui sintomi clinici.
• Le IST dovrebbero essere sottoposte a screening, se appropriato.

1. Sintesi delle conoscenze cliniche. Perdita vaginale. 2009. www.cks.nhs.uk/vaginal_discharge/management/scenario_vaginal_discharge#-367639

2. Health Protection Agency. Gestione delle perdite vaginali anormali nelle donne. Guida rapida di riferimento per l’assistenza primaria per la consultazione e l’adattamento. Health Protection Agency 2007.

3. FFPRHC e BASHH. La gestione delle donne in età riproduttiva che frequentano ambienti di medicina non genitoria lamentando perdite vaginali. J Fam Plann Reprod Health Care 2006; 32(1): 33-42.

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