La terapia dialettica del comportamento (DBT) è un trattamento completo, modulare, cognitivo-comportamentale che è stato originariamente sviluppato per trattare individui cronicamente suicidi con presentazioni cliniche complesse ed è meglio conosciuto come un trattamento per il disturbo borderline di personalità. Le meta-analisi hanno identificato la DBT standard come il trattamento più studiato disponibile per il disturbo borderline di personalità e il comportamento suicida, e la DBT è ampiamente raccomandata come un trattamento di prima linea per questi problemi nelle linee guida professionali.1-4

La DBT standard è tipicamente fornita come una modalità di trattamento ambulatoriale di 1 anno con 4 modalità (Figura 1). La DBT standard è stata valutata principalmente come trattamento per individui con disturbo borderline di personalità. In questo contesto, diminuisce significativamente gli esiti correlati al suicidio (per esempio, i tentativi di suicidio, l’autolesionismo non suicida, l’ideazione suicida), l’ospedalizzazione psichiatrica, l’uso dei servizi di emergenza, l’interruzione del trattamento, la depressione e l’uso di sostanze; aumenta anche il funzionamento sociale e globale.

La formazione delle abilità della DBT

La formazione delle abilità della DBT è tipicamente fornita in un formato di gruppo per mirare al miglioramento delle capacità del paziente. In particolare, l’obiettivo principale è insegnare ai pazienti una serie di abilità comportamentali e rafforzare la loro capacità di usare queste abilità nella loro vita quotidiana (Figura 2).

Nella DBT standard, ci vogliono 24 settimane per superare l’intero curriculum di abilità, che spesso viene ripetuto per creare un programma di trattamento di 1 anno. Descrizioni dettagliate delle abilità e la struttura dei gruppi di addestramento delle abilità della DBT standard possono essere trovate nel manuale di addestramento delle abilità della DBT recentemente rivisto e nel libro di lavoro del paziente che lo accompagna.5,6

La DBT presuppone che molti dei problemi esibiti dai pazienti sono causati da deficit di abilità. In particolare, l’incapacità di usare un comportamento efficace quando è necessario è spesso il risultato di non conoscere il comportamento abile o quando o come usarlo. Per esempio, si ritiene che i deficit nelle abilità di regolazione delle emozioni siano un problema centrale negli individui con disturbo borderline di personalità, e questi deficit si traducono in comportamenti disadattivi per regolare le emozioni (per esempio, tentativi di suicidio, autolesionismo non suicida, uso di sostanze). Coerentemente con questo modello di deficit di abilità, l’uso delle abilità DBT durante la DBT standard e l’addestramento delle abilità DBT è stato trovato per mediare completamente o parzialmente i miglioramenti nel comportamento suicidario, l’autolesionismo non suicidario, la depressione, il controllo della rabbia, la disregolazione delle emozioni e l’ansia.

Una recente analisi ha valutato l’importanza della componente di addestramento delle abilità della DBT. Gli interventi che includevano l’addestramento delle abilità sono stati trovati più efficaci nel ridurre l’autolesionismo non suicida, la depressione e l’ansia.7 Presi insieme, questi risultati suggeriscono che le abilità della DBT sono sia un meccanismo di cambiamento che una componente critica del trattamento.

Nella pratica clinica, l’addestramento delle abilità della DBT è stato spesso offerto come un intervento stand-alone o aggiuntivo in ambienti dove un programma DBT completo non è fattibile o appropriato. Fino a poco tempo fa, comunque, c’era poca ricerca per sostenere l’uso dell’addestramento delle abilità DBT separato dalla DBT standard o per guidare i clinici su come strutturare questi interventi. Gli interventi di training delle abilità della DBT sono stati valutati in 13 studi clinici randomizzati pubblicati e rivisti da esperti, che hanno variato ampiamente nella popolazione clinica interessata, la durata del trattamento, le abilità specifiche insegnate, il grado di adattamento delle abilità e l’uso di componenti di trattamento aggiuntivo. La regolazione delle emozioni e la consapevolezza sono i moduli di abilità più comunemente insegnati, mentre l’efficacia interpersonale è quella che più probabilmente viene omessa. Inoltre, molti studi hanno incluso solo un sottoinsieme di abilità all’interno di un modulo più grande (vedi il DBT® Skills Training Manual,5 da pagina 110 a 122, per i curricula dettagliati delle abilità).

In questi studi, gli interventi di formazione delle abilità DBT hanno migliorato una varietà di condizioni. (Aggiornamenti mensili sull’ultima ricerca DBT possono essere trovati sul sito web del Linehan Institute: http://www.linehaninstitute.org/latestResearch.)

Disordini alimentari. Quattro studi hanno valutato gli interventi di formazione delle abilità DBT per gli individui con disturbi alimentari, tra cui il disturbo da alimentazione incontrollata, l’abbuffata cronica e la spurgatura, e la bulimia nervosa sottosoglia.8-11 I partecipanti che hanno ricevuto la formazione delle abilità DBT hanno avuto maggiori riduzioni delle abbuffate o dei comportamenti di abbuffata/purga rispetto ai controlli in lista d’attesa e a quelli in un gruppo di terapia attiva. Inoltre, l’addestramento delle abilità DBT era superiore alla terapia di controllo attiva e non attiva nel ridurre altri tipi di patologia legata all’alimentazione, comprese le preoccupazioni legate al peso, gli stimoli a mangiare quando si è arrabbiati, il controllo dell’alimentazione, le preoccupazioni alimentari, la preoccupazione per il cibo e la consapevolezza dell’appetito.

Disturbi dell’umore. Tre studi hanno esaminato l’efficacia della formazione delle abilità DBT per gli individui con MDD o disturbo bipolare I o II. Harley e colleghi12 hanno trovato un miglioramento significativamente maggiore tra i pazienti con depressione resistente al trattamento su regimi stabili di farmaci antidepressivi che hanno ricevuto la formazione di abilità DBT rispetto a quelli su una lista d’attesa. Un secondo studio ha confrontato il DBT skills training con i farmaci antidepressivi in un gruppo di persone di 60 anni e più con MDD.13 Gli interventi erano comparabilmente efficaci nel ridurre la depressione alla fine del trattamento (28 settimane). Differenze significative a favore del training di abilità DBT sono emerse al follow-up di 6 mesi sui tassi di remissione della depressione valutati dal medico. Un terzo studio ha confrontato l’addestramento delle abilità DBT con una lista d’attesa per individui con disturbo bipolare I o II e ha trovato tendenze non significative che hanno favorito la DBT nel ridurre la depressione e la mania.14

Diversi studi hanno anche valutato l’effetto dell’addestramento delle abilità DBT sulla gravità della depressione in campioni selezionati per altri problemi primari. Quattro studi hanno trovato che l’addestramento delle abilità DBT è superiore alla terapia di controllo attiva e non attiva nel ridurre la depressione tra individui con disturbo borderline di personalità, bulimia nervosa sottosoglia, e storie di abuso infantile.7,8,15,16 Due studi non hanno trovato differenze tra l’addestramento delle abilità DBT e il trattamento attivo di controllo nel ridurre la depressione tra persone con alti livelli di disregolazione delle emozioni e disturbo da abbuffate.10,17

Ansia. Nessuno studio ha valutato gli interventi di formazione delle abilità DBT per il disturbo d’ansia primario. Tuttavia, diversi studi hanno trovato che l’addestramento delle abilità DBT è più efficace dei controlli del trattamento attivo nel ridurre la gravità dell’ansia tra gli individui con disturbo borderline di personalità, alti livelli di disregolazione delle emozioni e una storia di abuso infantile.15-17 Inoltre, un’analisi dei componenti ha trovato che gli interventi DBT che includevano una componente di addestramento delle abilità erano più efficaci di quelli senza addestramento delle abilità nel ridurre la gravità dell’ansia tra gli individui suicidi e autolesionisti con disturbo borderline di personalità.7

ADHD. Due studi che hanno usato controlli di trattamento attivo hanno dimostrato l’efficacia del training di abilità DBT per le difficoltà attentive. Nel primo studio, il training di abilità DBT ha portato a una maggiore riduzione dei sintomi dell’ADHD rispetto a un gruppo di discussione semistrutturato per gli individui che hanno mantenuto un regime farmacologico stabile e hanno completato il trattamento.18 Uno studio recente su studenti universitari ha confrontato il training di abilità con le dispense di auto-apprendimento.19 I sintomi di disattenzione erano significativamente ridotti nel gruppo DBT alla fine del follow-up; i miglioramenti della consapevolezza e della qualità della vita erano evidenti alla fine del trattamento, e il miglioramento della consapevolezza persisteva durante il periodo di follow-up.

Disturbo borderline di personalità. Due studi hanno valutato interventi di training delle abilità DBT tra persone con disturbo borderline di personalità. Soler e colleghi15 hanno confrontato 3 mesi di un gruppo stand-alone di training delle abilità DBT con la terapia di gruppo standard per individui con disturbo borderline di personalità da moderato a grave. I risultati hanno dimostrato la superiorità del training di abilità DBT nel ridurre l’abbandono del trattamento, la depressione, l’ansia, i sintomi psichiatrici generali, la rabbia, i sentimenti di vuoto e l’instabilità emotiva. I 2 trattamenti non differivano nei loro effetti sulla gravità globale del disturbo borderline di personalità, sui tentativi di suicidio, sull’autolesionismo non suicida o sulle visite al pronto soccorso.

Una recente analisi dei componenti ha confrontato l’efficacia di 1 anno di DBT standard, l’addestramento alle abilità del gruppo DBT con gestione individuale del caso, e la terapia individuale DBT con un gruppo di attività per donne suicide e autolesioniste con disturbo borderline di personalità.7 Tutti e 3 i trattamenti hanno portato a miglioramenti simili negli esiti legati al suicidio (tentativi, ideazione, uso dei servizi di crisi a causa della suicidalità e ragioni di vita). Le condizioni di trattamento che includevano la formazione delle abilità (DBT standard e formazione delle abilità di gruppo DBT più gestione del caso) erano superiori alla terapia individuale DBT nel ridurre l’autolesionismo non suicida, la depressione e l’ansia. Non c’erano differenze significative tra la DBT standard e la formazione delle abilità di gruppo DBT più condizioni di gestione del caso, anche se c’erano tendenze a favore della DBT standard per la ritenzione del trattamento e i tentativi di suicidio dell’anno successivo e l’uso dei servizi di crisi.

Sommario

La ricerca disponibile suggerisce che la formazione delle abilità DBT è una componente critica e un meccanismo di azione nella DBT e può essere efficace come un intervento stand-alone o aggiuntivo per una varietà di condizioni. L’evidenza più forte esiste per un breve training delle abilità della DBT come intervento autonomo per il disturbo da abbuffate e la bulimia nervosa. Inoltre, esistono prove moderate per l’efficacia di un breve training di abilità DBT come intervento aggiuntivo ai farmaci antidepressivi per gli individui con MDD, così come un intervento autonomo per l’ADHD. Due studi hanno mostrato risultati promettenti per il training di abilità DBT per il disturbo borderline di personalità, ma i risultati richiedono una replica a causa delle notevoli differenze tra gli studi nella durata del trattamento, l’uso di componenti di trattamento aggiuntivo, e la gravità della malattia.

Sono necessarie ulteriori ricerche con campioni più grandi e curricula coerenti di training di abilità DBT per trarre conclusioni definitive. Tuttavia, l’efficacia dell’addestramento delle abilità DBT sembra essere robusta nonostante le variazioni nella durata del trattamento e nel contenuto delle abilità, il che suggerisce che tale addestramento in forme multiple è probabilmente utile per diverse popolazioni cliniche.

Riconosciamo il lavoro delle dottoresse Marsha Linehan, Linda Dimeff, Erin Miga, e Kelly Koerner nella compilazione di una lista di studi controllati randomizzati DBT alla Behavioral Tech, LLC.

Disclosures:

Il dottor Harned è direttore della ricerca e sviluppo e il dottor Botanov è un Postdoctoral Fellow alla Behavioral Tech LLC a Seattle, WA. Behavioral Tech LLC è una società privata che fornisce formazione e consulenza nella terapia comportamentale dialettica. La dottoressa Harned riferisce di ricevere sovvenzioni federali per la ricerca sulla terapia del comportamento dialettico.

1. Stoffers JM, m BA, Rücker G, et al. Terapie psicologiche per persone con disturbo borderline di personalità . Cochrane Database Syst Rev. 2012;8: CD005652.

2. Tarrier N, Taylor K, Gooding P. Interventi cognitivo-comportamentali per ridurre il comportamento suicida: una revisione sistematica e meta-analisi. Behav Modif. 2008;32:77-108.

3. Klonsky ED. Disturbo borderline di personalità. Società di psicologia clinica; 2015. http://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/borderline-personality-disorder/. Accessed January 11, 2016.

4. SAMHSA’s National Registry of Evidence-based Programs and Practices. Riassunto dell’intervento: terapia del comportamento dialettico. 2015. http://legacy.nreppadmin.net/ViewIntervention.aspx?id=36. Accessed Janaury 13, 2016.

5. Linehan MM. DBT® Skills Training Manual. 2a ed. New York: Guilford Press; 2015.

6. Linehan MM. DBT® Skills Training Handouts and Worksheets. 2a ed. New York: Guilford Press; 2015.

7. Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, et al. Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry. 2015;72:475-482.

8. Hill DM, Craighead LW, Safer DL. Terapia del comportamento dialettico focalizzata sull’appetito per il trattamento delle abbuffate con spurgo: uno studio preliminare. Int J Eat Disord. 2011;44:249-261.

9. Safer DL, Telch CF, Agras WS. Terapia comportamentale dialettica per la bulimia nervosa. Am J Psychiatry. 2001;158:632-634.

10. Safer DL, Robinson AH, Jo B. Outcome from a randomized controlled trial of group therapy for binge eating disorder: comparing dialectical behavior therapy adapted for binge eating to an active comparison group therapy. Behav Ther. 2010;41:106-120.

11. Telch CF, Agras WS, Linehan MM. Terapia comportamentale dialettica per il disturbo da abbuffate. J Consult Clin Psychol. 2001;69:1061-1065.

12. Harley R, Sprich S, Safren S, et al. Adattamento del gruppo di formazione delle abilità della terapia del comportamento dialettico per la depressione resistente al trattamento. J Nerv Ment Dis. 2008;196:136-143.

13. Lynch TR, Morse JQ, Mendelson T, Robins CJ. Terapia comportamentale dialettica per adulti anziani depressi: uno studio pilota randomizzato. Am J Geriatr Psychiatry. 2003;11:33-45.

14. Van Dijk S, Jeffrey J, Katz MR. Uno studio pilota randomizzato e controllato delle abilità della terapia del comportamento dialettico in un gruppo psicoeducativo per individui con disturbo bipolare. J Affect Disord. 2013;145:386-393.

15. Soler J, Pascual JC, Tiana T, et al. Dialectical behaviour therapy skills training rispetto alla terapia di gruppo standard nel disturbo borderline di personalità: uno studio clinico controllato randomizzato di 3 mesi. Behav Res Ther. 2009;47:353-358.

16. Bradley RG, Follingstad DR. Terapia di gruppo per donne incarcerate che hanno subito violenza interpersonale: uno studio pilota. J Trauma Stress. 2003;16:337-340.

17. Neacsiu AD, Eberle JW, Kramer R, et al. Abilità di terapia comportamentale dialettica per la disregolazione transdiagnostica delle emozioni: uno studio pilota randomizzato controllato. Behav Res Ther. 2014;59:40-51.

18. Hirvikoski T, Waaler E, Alfredsson J, et al. Ridotti sintomi ADHD in adulti con ADHD dopo gruppo strutturato di formazione delle competenze: risultati da uno studio randomizzato controllato. Behav Res Ther. 2011;49:175-185.

19. Fleming AP, McMahon RJ, Moran LR, et al. Pilota randomizzato controllato di formazione di gruppo di abilità di terapia del comportamento dialettico per ADHD tra gli studenti universitari. J Atten Disord. 2015;19:260-271.