Una donna coreana di 80 anni si è presentata con dispnea da sforzo. Era di classe II della New York Heart Association. Non aveva alcuna storia medica precedente e le è stata diagnosticata una stenosi mitrale da moderata a grave (area della valvola: 1,23 cm2 in 2D, gradiente di pressione diastolica media, MDPG = 11,1 mmHg), stenosi aortica moderata (area della valvola: 1,21 cm2 in 2D, gradiente di pressione sistolica media, MSPG = 29,5 mmHg) e rigurgito tricuspidale di grado II. L’ecocardiografia preoperatoria ha mostrato un atrio sinistro allargato (indice di volume: 72 ml/m2) compreso il trombo (3,8 cm × 4,2 cm), 46 mm di dimensione diastolica finale del ventricolo sinistro (LVEDD) e una frazione di eiezione del ventricolo sinistro del 66%. Il suo elettrocardiogramma mostrava fibrillazione atriale e la sua superficie corporea era di 1,68 m2.

È stata sottoposta a trombectomia dopo MVR con una bioprotesi Hancock II da 29 mm (Medtronic, Minneapolis, MN, USA), sostituzione della valvola aortica con una bioprotesi Hancock II da 21 mm (Medtronic, Minneapolis, MN, USA) e annuloplastica tricuspide con il metodo DeVega modificato. C’era una grave calcificazione di entrambi i foglietti, delle commissure e di parte dell’area dell’anulus mitrale posteriore. Pertanto, abbiamo resecato entrambi i foglietti. Non abbiamo conservato le strutture subvalvolari del foglietto posteriore.

Dopo che il paziente è stato tolto dalla pinza aortica trasversale, abbiamo notato un vasto ematoma che circondava il solco atrioventricolare posteriore. Abbiamo applicato suture dalla superficie esterna del cuore, ma l’emorragia continuava in un altro punto dell’epicardio. Abbiamo deciso di riprendere il bypass cardiopolmonare (CPB). L’atrio sinistro è stato riaperto e la bioprotesi mitrale è stata rimossa. La giunzione atrioventricolare posteriore e la parete posteriore del ventricolo sinistro (LV) sono stati esplorati a fondo. Abbiamo trovato il sito della piccola lacrima appena sotto la commissura anterolaterale e lacerazione all’endocardio della parete posteriore LV (Figura 1A). La piccola lacerazione nell’endocardio ha permesso al sangue di entrare nel solco atrioventricolare. Abbiamo riparato il sito di piccola lacrima al solco atrioventricolare posteriore con un piccolo pezzo di pledget pericardico bovino e continuamente suturato endocardio sano con una patch pericardico bovino nella zona di lacerazione della parete posteriore LV (Figura 1B). Per evitare ulteriori lesioni alla parete posteriore del LV, una valvola meccanica ATS 25 mm (ATS Medical, Minneapolis, MN, USA) è stato impiantato di nuovo. Infine, una patch grande pericardio bovino è stato posto sopra la zona esterna trasudante del solco atrioventricolare anteriore. Abbiamo usato una soluzione cardioplegica di sangue che è stata infusa ogni 20 minuti durante l’operazione. Il tempo totale della pompa era di 441 minuti e il tempo ACC era di 190 minuti.

Reperti e procedure operative. La piccola lacerazione del solco atrioventricolare e la lacerazione della parete ventricolare sinistra posteriore (A). Una semplice sutura pericardica bovina pledgetted è stata fatta al sito della piccola lacerazione del solco atrioventricolare e la toppa pericardica bovina è stata suturata all’endocardio sano della parete posteriore del ventricolo sinistro (B).

La paziente è stata portata in unità di terapia intensiva ed estubata il 5° giorno postoperatorio. È stata dimessa in buone condizioni dopo 30 giorni. Cinque mesi dopo, l’ecocardiografia ha mostrato un MDPG di 3,5 mmHg, MSPG di 12 mmHg, valvole protesiche ben funzionanti e nessun segno di trombosi.

Discussione

Come risultato dei cambiamenti demografici dovuti all’aumento della vita media, l’età dei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca continua ad aumentare. Per esempio, l’età che descrive i pazienti anziani è passata da 65 anni o più a oltre 80 anni in soli 30 anni. Di conseguenza, la quantità di malattie degenerative delle valvole è aumentata a causa dell’invecchiamento della popolazione. Allo stesso modo, i miglioramenti nelle tecniche operative e nelle cure postoperatorie hanno contribuito all’aumento dei pazienti anziani in cardiochirurgia.

A prescindere dall’età, l’incidenza della rottura del LV dopo la MVR è di circa 1,2% e ha un tasso di mortalità fino al 75% . Tuttavia, i pazienti anziani hanno un miocardio più friabile e una calcificazione anulare mitrale più grave nella stenosi mitrale. L’età più avanzata, il sesso femminile, l’emodialisi, e LVEDD < 50 mm sono fattori di rischio significativi per la rottura del LV dopo MVR. Una volta che si rompe, il trattamento è difficile e comporta un’elevata mortalità e morbilità per il paziente. Pertanto, la rottura del LV dopo la MVR dovrebbe essere diagnosticata immediatamente e riparata senza alcuna esitazione.

Le rotture sono classificate in tre tipi in base alla posizione del sito di rottura. La rottura di tipo I si trova nel solco atrioventricolare, il tipo II è alla base del muscolo papillare posteriore e il tipo III si verifica a metà strada tra i siti di tipo I e II. Ogni tipo può essere ulteriormente suddiviso in rottura intraoperatoria (precoce) e post-operatoria (ritardata). Il tipo I è il più comune e può essere visto nell’anulus della valvola mitrale fortemente calcificato. Nella rottura di tipo I, il reperto patologico è la separazione dell’anulus dallo scheletro fibroso del cuore con gli stravasi di sangue nel miocardio e infine la perforazione franca e la rottura. L’esito della rottura di tipo I è peggiore del tipo II. Questa elevata mortalità è dovuta alla localizzazione anatomica della rottura che richiede un approccio chirurgico specifico e al vicino decorso dell’arteria coronaria circonflessa sinistra, che può essere suturata e produrre un infarto miocardico.

La maggior parte delle rotture deriva dalla tecnica chirurgica durante la MVR o dalla lesione da stiramento come risultato dello svincolo del LV attraverso la rimozione del foglietto posteriore della valvola mitrale. La conservazione delle corde basali del foglietto posteriore è importante per la prevenzione della rottura del LV. Considerazioni tecniche come l’eccesso di escissione della valvola mitrale o del muscolo papillare, e la trazione in eccesso sono stati segnalati, e questi sono di solito associati con tipo I o II rottura. Nella nostra procedura, non abbiamo fatto accuratamente un punto nella zona della commissura anterolaterale e non abbiamo preservato le strutture subvalvolari del foglietto posteriore.

Diversi metodi chirurgici per la riparazione sono stati descritti in letteratura, compresi gli approcci interni ed esterni. Un rapporto ha dimostrato che una riparazione del tessuto biologico off-pump della rottura del LV era possibile anche in presenza di una grande area difettosa.

Abbiamo riparato con successo la rottura del solco atrioventricolare dopo MVR attraverso la diagnosi precoce, la ripresa del CPB, l’esposizione adeguata e la riparazione completa della lacerazione attraverso un approccio interno. La riparazione interna è considerata l’approccio più sicuro e di maggior successo anche se la protesi impiantata deve essere rimossa durante la riparazione. Tuttavia, la prevenzione è il fattore più importante e prestando particolare attenzione ai pazienti anziani con anulus mitralico calcificato, le possibilità di rottura del LV possono essere ridotte.