La risposta del corpo al carburante adeguato nell’anoressia

Di Jaimie Winkler, RD, LDN e David Alperovitz, Psy.D.

La ricerca sul processo di rialimentazione ci fornisce parametri riguardanti il tasso metabolico a riposo, la composizione del corpo e la composizione ormonale mentre qualcuno ripristina il peso. Questa conoscenza può fornire conforto a coloro che soffrono fisicamente e psicologicamente durante il refeeding. Il grado e la quantità di conoscenza che viene data alle persone durante questo processo è importante perché gli individui hanno preferenze diverse su quanto vogliono essere coinvolti nel conoscere le specifiche del loro trattamento. Ci sono indicazioni che per alcuni individui troppe informazioni sul processo di rialimentazione possono provocare più confronti sociali, un maggiore bisogno di rassicurazione, autovalutazione negativa (per non aver raggiunto lo standard), e possono alimentare l’intolleranza del malato per l’incertezza e il disagio. I sintomi principali di un disturbo alimentare consistono in: paura dell’aumento di peso (pienezza, grassezza o disagio), paura dell’incertezza, desiderio di prevedibilità, bisogno di rassicurazione, disagio ed evitamento. Tutti questi sintomi devono essere affrontati con lo sviluppo di abilità e con l’informazione.

La scienza e l’esperienza clinica rivelano che il processo di rialimentazione può essere unicamente doloroso per ogni individuo – indipendentemente dal peso. Rifocillarsi può essere fisicamente e psicologicamente scomodo per qualcuno che è in sovrappeso, come può esserlo per qualcuno di peso medio, o per qualcuno che è sottopeso. Questo articolo parla del processo di aumento del peso. Anche coloro che non sono su piani formali di aumento di peso possono riconoscersi in questa descrizione.

La linea temporale che forniamo è tratta da una compilazione di esperienza clinica ed è supportata da studi di ricerca che affrontano parti singolari di questo complicato processo. Per capire cosa succede durante il rifornimento, dobbiamo prima guardare cosa succede durante il processo di malnutrizione. Le cose chiave da sapere sono:

1. Rallocazione energetica. Questo è il fatto del “tasso metabolico diminuisce” che spaventa molte persone. Chiamiamolo per quello che è: quando non c’è abbastanza energia per far funzionare correttamente il corpo, l’energia viene allocata da processi e strutture meno importanti a quelle più importanti. L’energia viene fornita ai muscoli, agli organi e ai tessuti solo per sopravvivere, non per ottenere una funzione ottimale. In questa fase si può non rendersi conto di quanto male si sta funzionando fino a quando non si ha un’energia adeguata e si è in grado di confrontare la differenza.
2. Incremento dell’interesse/ la “trazione” verso il cibo. Ogni volta che si evita il cibo, si è più attratti da esso. È importante differenziare l’interesse per il cibo dall’effettivo godimento del cibo. L’interesse spesso si traduce nell’esperienza di vedere cibo ovunque, di notare quando gli altri stanno mangiando, e di preoccuparsi che se si inizia a mangiare non ci si ferma più. Quando questo accade, gli interessi sociali, le attività intellettuali e il piacere della vita passano tipicamente in secondo piano rispetto al cibo.
3. Insufficienza emotiva. Quando il cibo è l’obiettivo primario di ogni giorno, le emozioni utili che ti guidano nelle interazioni sociali e nelle situazioni di sicurezza sono spesso assenti. Alcune persone preferiscono spegnere le loro emozioni o “intorpidirle” limitando il cibo. Questo processo può essere sia conscio che inconscio. È importante notare che il processo di restrizione sopprime allo stesso modo sia le emozioni positive che quelle negative. Abbiamo imparato che le emozioni possono essere viste come dati critici per navigare nel mondo e prendere decisioni. Con un accesso limitato alle emozioni si diventa significativamente handicappati nella navigazione della vita.

Fase 1: Cambiamenti immediati: Andare contro corrente

Fisico:

Immediatamente dopo aver mangiato di più il tuo corpo assapora l’energia extra e comincia rapidamente a mettere questa energia al lavoro. Il tasso metabolico (capacità di utilizzo delle calorie) aumenta quando si fornisce un nutrimento adeguato. Le calorie sono il fattore scatenante dell’aumento del tasso metabolico.

I gravi rischi associati alla “sindrome da refeeding” sono direttamente legati al modo in cui il corpo inizia immediatamente a produrre più energia quando non ha abbastanza nutrienti per soddisfare la domanda. Le conseguenze della sindrome da refeeding, che è diversa dal processo di refeeding, possono andare da bassi valori di laboratorio a un lieve edema fino all’insufficienza cardiaca.

Quando si è in uno stato di malnutrizione, i livelli di ormoni che regolano la crescita dei tessuti sono diminuiti e le cellule diventano resistenti ai loro effetti. Il risultato netto è che più glucosio diventa disponibile per gli organi vitali e il movimento vitale. Un corpo malnutrito presume che questo movimento sia finalizzato a ottenere cibo da mangiare – non con l’obiettivo di esercitarsi o bruciare più calorie. Le vostre braccia e gambe possono ancora portarvi a un lavoro, a una lezione o a un appuntamento perché l’energia è stata assegnata a quegli arti per farli lavorare per cacciare e raccogliere cibo. Il fatto che queste attività siano possibili può farvi pensare che le cose vadano bene. Niente potrebbe essere più lontano dalla verità. La modalità di sopravvivenza deve essere differenziata da “OK”.

Gli stessi ormoni che contribuiscono a costruire la massa magra e il grasso corporeo rimangono inefficaci quando si inizia a mangiare di più. A questo punto, l’energia e le sostanze nutritive sono dirette principalmente a ripristinare la funzione degli organi vitali.

Il primo passo è che il corpo guadagni peso d’acqua per raggiungere una normale idratazione. Qui il corpo sta passando da uno stato disidratato a uno stato idratato. Questo può avvenire improvvisamente e può essere molto scomodo perché il cambiamento è immediato. Per esempio, si possono guadagnare diversi chili di “peso dell’acqua” durante la notte perché si bevono diversi chili di liquidi in un giorno per rimanere adeguatamente idratati. Lo stesso non vale per il cibo, non si può guadagnare diversi chili di peso corporeo durante la notte perché gran parte del cibo mangiato viene convertito in energia e lascia il corpo tramite calore, energia, anidride carbonica o acqua (attraverso il naso, il sudore o l’urina).

La disidratazione si verifica per molte ragioni: abuso di lassativi o diuretici; diminuzione dell’assunzione di glucosio, proteine ed elettroliti; rifiuto di bere acqua; così come consumo eccessivo di proteine o assunzione di caffeina.

Un pericolo qui è che una delle convinzioni/paure principali del disturbo alimentare apparirà confermata: Che non si può mangiare normalmente senza “esplodere”. Tuttavia, l’aumento di peso non è e non dovrebbe essere visto come una risposta disadattiva al cibo. L’aumento di peso è un processo normativo e la risposta logica e corretta del corpo alla reintroduzione del cibo che il disturbo alimentare ha cercato di evitare.

Appetito:

I modelli alimentari restrittivi possono causare dolore addominale e gonfiore. L’importante manutenzione quotidiana dell’intestino del corpo è sacrificata quando l’assunzione è limitata. Molte riparazioni sono spesso necessarie prima che il sistema cominci a funzionare in modo ottimale. Un basso apporto calorico rallenta e ritarda lo svuotamento del contenuto dello stomaco portando a nausea, digestione lenta e costipazione. Sia l’alimentazione restrittiva che il basso apporto calorico possono farvi sentire più sazi con meno cibo. È normale iniziare a sentire la fame o sentirsi eccessivamente pieni a questo punto. La fame può diventare ovvia una volta che il tuo corpo inizia a usare e richiedere più energia. Tuttavia, la depressione, lo stress e l’ansia possono ancora essere potenti soppressori dell’appetito anche se il tuo corpo richiede cibo.

Attitudine:

Quando inizi a mangiare di più non c’è modo di dirigere l’assegnazione di energia a un sistema corporeo specifico. Questo periodo iniziale di rialimentazione è spesso associato a una sensazione di “scorrettezza” che non si sta ascoltando i segnali del corpo. La logica/paura del disordine alimentare del “una volta iniziato non si fermerà mai” può essere presente, nel tentativo di ostacolare il recupero. Gli individui hanno spesso l’esperienza di temere che ogni nuovo scomodo sintomo fisico non cesserà mai. Ne consegue che questo evento è spesso pieno di alta ansia e può essere uno dei momenti più paurosi dell’intero processo di recupero.

Fase 2: Nessun terreno solido

Fisico:

Durante la fase di aumento di peso del refeeding, si verificano tre tipi di aumento di peso: il continuo ripristino del normale equilibrio dei liquidi, l’aumento della massa magra e l’aumento del grasso corporeo. Gli studi di ricerca dimostrano costantemente che l’aumento di peso dovuto al grasso corporeo è solo una parte dell’equazione. Per creare nuovo grasso corporeo ci deve essere un eccesso di calorie. Ogni giorno, durante l’aumento di peso, si creano importanti e piccole quantità di massa magra e di grasso corporeo. Contemporaneamente, si verificano spostamenti quotidiani di liquidi da 1 a 5 libbre. È impossibile sapere quale aspetto del peso sta aumentando in un dato giorno. Questa è un’area importante per esercitarsi a tollerare il disagio associato all’incertezza. Le variazioni di peso dei fluidi possono essere più pronunciate durante il processo di aumento del peso. Le fluttuazioni dei fluidi si riferiscono all’assunzione giornaliera di sodio e carboidrati, alla quantità di fluidi necessari per espellere i sottoprodotti della riparazione attraverso l’urina, nonché alla ritenzione di fluidi per sostenere la crescita dei tessuti.

Appetito:

Durante la fase di aumento del peso, le esperienze individuali di appetito possono variare drasticamente. Alcuni riportano “pienezza” prolungata e mancanza di appetito. La pienezza spesso può essere confusa con gas o gonfiore. L’aumento della produzione di gas si verifica per molte ragioni legate alla produzione di cibo e alla guarigione. Molti riferiscono di oscillazioni selvagge tra una fame insaziabile e una profonda pienezza. Alcuni possono sperimentare entrambe le estremità dello spettro della fame nel corso di un’ora. I segnali di fame sono imprevedibili e intensi. Anche nei piani alimentari ad alto contenuto calorico progettati per l’aumento di peso, le persone riferiscono di avere fame. Nel famoso Ancel Keys Starvation Study, i soggetti mangiavano fino a 6.000 calorie al giorno e si sentivano ancora affamati o insoddisfatti.

Atitudine:

I pensieri e le credenze del disturbo alimentare usano il caos e l’imprevedibilità di questa fase per attirarti di nuovo al disturbo. Le persone spesso passano innumerevoli ore a preoccuparsi delle caratteristiche dell’aumento di peso. Alcuni si tuffano in comportamenti da disordine alimentare semplicemente come un modo per affrontare la situazione. Anche all’interno di un setting di trattamento di 24 ore, è possibile usare “regole” di disturbo alimentare riguardanti quantità e tipi di cibo per sviluppare un senso di “sicurezza” o per rallentare il processo di aumento di peso. Altri creano regole da applicare all’esperienza dell’aumento di peso, scegliendo cibi altamente calorici per accelerare il processo o favorendo i dolci che non sono più off-limits. Le risposte meno disordinate a questa fase sono quelle di scegliere cibi che ti piacciono, sfidare le paure su particolari alimenti e cercare sempre di non controllare il processo. Troppo spazio nel cervello può essere dedicato al “cosa succede se” quando prevale la paura dell’incertezza. Essere aperti alle informazioni dei medici sul processo di rialimentazione può anche aiutare a contestualizzare le cose e contemporaneamente rassicurare sul fatto che il disagio è previsto. Tollerare l’incertezza diventa così uno strumento di recupero criticamente importante.

Fase 3: Una luce alla fine del tunnel?

Fisico:

Molti si preoccupano di sviluppare una “pancia da refezione”. Una definizione clinica per la pancia da refezione non esiste. Molti si preoccupano spesso di sembrare incinta o di avere una circonferenza addominale al di sopra di un livello “normale” o tollerabile. A volte è impossibile evitare il disagio addominale. Dopo un pasto di dimensioni normali, si può spesso sentire una stretta nei pantaloni, poiché l’addome si espande per accogliere il cibo appena mangiato. Con i piani alimentari progettati per l’aumento di peso, questa esperienza è spesso aumentata. Inoltre, le feci o l’urina extra sono prodotte dalla scomposizione del cibo e dalla conversione in energia, creando così più massa nell’intestino.

La ricerca indica che l’aumento di peso si verifica spesso prima nell’addome che nelle gambe e nelle braccia. Questo processo adattativo si verifica affinché il grasso corporeo protegga e separi gli organi vitali. A causa dell’iniziale aumento di peso nell’addome, si può avere l’esperienza di sentirsi “sproporzionati” perché le braccia e le gambe devono ancora recuperare. Negli studi di ricerca, la differenza tra le circonferenze addominali di una persona che ha recentemente recuperato il peso rispetto a un controllo di pari età/peso/altezza può essere solo una taglia di pantaloni in entrambe le direzioni. Un anno dopo il ripristino del peso non c’è alcuna differenza statistica tra le forme degli individui che hanno ripreso peso e quelli che non hanno mai avuto un disturbo alimentare. Le vere presentazioni di un addome dall’aspetto di fine gravidanza sono molto rare. I fattori che riducono il rischio di un aumento sproporzionato del peso addominale includono: periodi regolari o durata più breve dell’amenorrea (meno di 1 anno), intervento precoce e prevenzione delle ricadute.

Appetito:

Per la fine della fase di aumento di peso, gli individui con un piano di pasti ad alto contenuto calorico (ad esempio >3.500 calorie al giorno), possono sperimentare meno episodi di fame e sentirsi pieni prima ancora di iniziare a mangiare. Anche in questo caso, si tratta di una risposta adattativa e naturale alla sovralimentazione. Il corpo in un certo senso stabilisce un checkpoint dai sistemi ormonali che regolano l’appetito e il peso corporeo. Questo spesso può essere ancora più pronunciato in un ambiente di trattamento di 24 ore, dove le quantità di cibo sono costanti e più caloriche che in un trattamento ambulatoriale. Sperimentare un cambiamento nell’appetito può contraddire la nozione che il tuo corpo è “rotto” e non sa come mantenere un peso adeguato.

Nelle impostazioni ambulatoriali, l’aumento di peso potrebbe rallentare un po’ quando ci si avvicina a un peso sano. È importante distinguere che un peso sano è definito diversamente (in base a diversi fattori) per ogni individuo, e non è semplicemente un BMI di 18,5kg/m2. Infatti, più dell’85% delle donne che si riprendono da un disturbo alimentare hanno bisogno di avere un BMI di 20kg/m2 o superiore per la piena funzione corporea e i normali segnali di appetito. Le persone che sono state dimesse da un programma con un BMI inferiore a 20kg/m2 e a cui è stato detto che possono mantenere quel peso, spesso scoprono che il loro corpo può avere idee diverse. Questo non dovrebbe essere visto come il corpo che “inganna” una persona ad aumentare di peso. Più precisamente, ciò che sta accadendo è che si sta cercando di “ingannare” il corpo per mantenere un peso basso.

Atitudine:

L’avvicinarsi alla fine dell’aumento di peso può essere un sollievo o una perdita. Le persone che si avvicinano a questa fase spesso riferiscono di sentirsi tristi (o addirittura arrabbiate) che la “festa del cibo” è finita. Spesso si trascura il fatto che molte persone che si stanno riprendendo dai disordini alimentari in realtà amano il cibo. In questa fase, le normali quantità di cibo possono sembrare piccole. Man mano che si continua con il recupero, questo si normalizza.

Molte persone riferiscono di provare un grande sollievo quando si avvicinano o raggiungono un peso sano. Raramente è così male come si aspettavano che fosse. Il disordine alimentare si nutre di paure gonfiate dell’ignoto. L’immagine corporea varierà drammaticamente perché questo è un importante punto di transizione nel trattamento. L’incertezza della vita si riflette in questa immagine corporea instabile. Spesso le persone riferiscono di sentirsi come se dovessero aver “finito” il trattamento a questo punto, ma in molti modi il processo è appena iniziato. (Da qui il punto di domanda nel titolo di questa sezione – Luce alla fine del tunnel?)

Fase 4: Nella grande apertura

Fisica:

Quando un individuo ha raggiunto un peso sano e ha regolato la sua assunzione per mantenere quel peso, a volte presume prematuramente che il processo di guarigione fisica sia finito. La ricerca suggerisce che il corpo può impiegare fino a 12 mesi per guarire completamente dalla malnutrizione. A questo punto, la maggior parte del lavoro per ripristinare l’idratazione è completo. Anche se hai creato una massa corporea magra, potresti non avere un aspetto “tonico” (un eufemismo per i disordini alimentari per dire “magro” o “buono”). Ricorda che a circa un anno di distanza, non c’è alcuna differenza di forma tra un corpo ristabilito dal peso e qualcuno che non ha mai avuto un disturbo alimentare. La maggior parte delle persone riporta una “ridistribuzione” del peso entro sei mesi, anche se molti riferiscono di iniziare a sentirsi più a proprio agio entro poche settimane. Va notato che la massa magra creata o riparata costituisce i muscoli scheletrici essenziali per i movimenti di base e non quelli per le prestazioni atletiche. La massa corporea magra comprende anche l’aumento del tessuto degli organi.

Perché il ripristino fisico non è completo, il tasso metabolico può rimanere elevato per molti mesi. Le persone spesso continuano a contare le calorie o a confrontare la loro assunzione con quella degli altri, ma non è mai un confronto equo. In questo frangente si avrà bisogno di più cibo che se si avesse lo stesso peso, altezza ed età ma non si fosse mai avuto un disturbo alimentare. Per esempio, una donna di 150 libbre potrebbe aver bisogno da 2.700 a 4.000 cal. al giorno per mantenere la piena funzionalità del corpo e il peso dopo il ripristino del peso. Si potrebbe mantenere il peso con meno calorie, ma questo comporterebbe iniziare a sacrificare funzioni critiche come la digestione, la riproduzione e la forza del cuore, oltre a bloccare il recupero fisico e psicologico.

Appetito:

I segnali di fame potrebbero ancora non avere senso. Molte persone vogliono saltare rapidamente al mangiare intuitivo e abbandonare il loro piano dei pasti. Raggiungere un peso sano non è la fine del processo. È importante continuare a seguire un piano dei pasti di base e lavorare con un team per incorporare le informazioni sui segnali di fame e pienezza. Si dovrebbe sempre aggiungere se si ha fame fisica, perché il tasso metabolico rimane elevato fino a 1 anno. Potete lavorare per distinguere la fame fisica da quella psicologica, ma sappiate che si dovrebbe sempre sbagliare un po’ di più che un po’ di meno. I clinici raccomandano di vedere quanto cibo si può mangiare e mantenere il peso, non quanto poco se ne ha bisogno. Gli unici “falsi appetiti” che le persone sperimentano tendono ad essere legati ai farmaci, quindi parlare con i medici prescrittori diventa importante se ci sono dubbi sulla fiducia nella fame fisica.

Sentirsi fisicamente pieni o troppo pieni a volte non è un fallimento. Il processo di aumento del peso ha fornito la conoscenza di ciò che serve per aumentare realmente il peso nel tempo. Avere un giorno di sazietà o di pienezza dopo un pasto non si traduce in un aumento di peso. L’obiettivo principale di questa fase di recupero è quello di ridurre l’intensità della vostra risposta alla pienezza, l’aumento di peso percepito, l’effettivo aumento di peso e le preoccupazioni per la fame. Imparare a fare piccoli aggiustamenti con buone intenzioni diventa importante quando si pensa di aver mangiato troppo o troppo poco. Questo è sempre un equilibrio delicato perché il disordine alimentare può spesso portare a correggere troppo, sia limitando o abbuffandosi, sia sopravvalutando e sottovalutando.

In definitiva, avere spunti coerenti di fame e pienezza aiuta a rompere il mito che avere fame è associato alla perdita di peso ed essere pieni è associato all’aumento di peso.

Atitudine:

L’esperienza fisica spesso continua ad essere variabile. Ogni giorno può sembrare che ci si stia allontanando dalla propria identità. Le scelte possono sembrare controintuitive, anche se intuitivamente sai che sei stato in grado di nutrirti a volte nella vita. Spesso si desidera essere “normali” e allo stesso tempo si piange la perdita del senso di sé. Anche se gli altri vedono il tuo corpo come sano e il tuo modello alimentare come adeguato, continuerai a combattere quotidianamente con pensieri e impulsi. Anche gli uomini nello studio sulla fame di Ancel Keys hanno impiegato circa 6 mesi dopo aver ripristinato il peso e l’assunzione per iniziare a “sentirsi normali” riguardo al cibo. Mettere in parole le proprie esperienze cognitive ed emotive è un punto di partenza critico per la convalida da parte degli altri, nonché cruciale per prevenire un ritorno a un focus sul corpo o sui comportamenti per esprimere il disagio.

La guarigione avviene una piccola scelta alla volta. Si ridefiniscono i giorni “buoni” e “cattivi”. Si ripara una cellula alla volta. Lentamente i pensieri si ritirano perché si smette di rispondere ad essi. Ci sono brevi momenti di tregua. Si mettono insieme tratti più lunghi di speranza e di libertà dal peso del disordine alimentare. Proprio come nessuno può dirti il giorno esatto in cui il tuo corpo si riprende, nessuno sa esattamente quando la tua mente si riprende. In entrambe le aree, gli spunti per il recupero sono sottili e spesso non celebrati perché sembrano accadere nei modi più scomodi.

Chi sono gli autori –

Jaimie Winkler, RD, LDN

Jaimie si è laureata in nutrizione presso la West Chester University in Pennsylvania e ha completato il suo stage dietetico presso il Brigham and Women’s Hospital di Boston. Ha anche una laurea in storia e giornalismo presso l’Università del Michigan. Jaimie fa parte del Klarman Eating Disorder Center del McLean Hospital di Belmont, in Massachusetts, da 8 anni. Da allora ha fornito servizi di nutrizione ambulatoriale per coloro che lottano con disturbi alimentari o problemi medici. Ha condotto gruppi sul mangiare sano nelle scuole, gruppi ambulatoriali sui disturbi alimentari, ha tenuto conferenze nel programma infermieristico della Boston University, ha aiutato a sviluppare programmi alimentari ospedalieri e ha parlato con le squadre sportive delle scuole superiori sull’alimentazione appropriata.

David Alperovitz, Psy.D.

Il dottor Alperovitz ha conseguito il dottorato in psicologia clinica alla Massachusetts School of Professional Psychology. Ha completato la formazione pre-dottorato alla Tufts University e una Fellowship Post-Dottorato in Psicologia per il trattamento del Trauma e dei Disturbi Dissociativi al McLean Hospital e una Fellowship Clinica nel Dipartimento di Psichiatria della Harvard Medical School. Il Dr. Alperovitz ha una nomina come istruttore di Psicologia alla Harvard Medical School. Ha più di 20 anni di esperienza di lavoro al McLean Hospital, principalmente con individui con disturbi alimentari, storie di traumi e sintomi dissociativi. Il Dr. Alperovitz ha mantenuto uno studio privato trattando adolescenti e adulti per oltre 15 anni. Il dottor Alperovitz ha lavorato negli ultimi 5 anni al Klarman Eating Disorders Center del McLean Hospital.