La relazione del nervo facciale con il processo condilare: A Cadaveric Study with Implications for Open Reduction Internal Fixation
Abstract
Introduzione. Il condilo mandibolare è il sito più comune di frattura mandibolare. Il trattamento chirurgico delle fratture condilari mediante riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) richiede la visualizzazione diretta della frattura. Questo progetto mira a studiare il rapporto anatomico del trago con il nervo facciale e il processo condilare. Materiali e metodi. Sono state utilizzate dodici teste fresche di emicadenti. È stato utilizzato un approccio retromandibolare/preauricolare esteso, con l’incisione basata parallelamente al bordo posteriore del ramus. Le misure sono state ottenute dal trago al nervo facciale e al processo condilare. Risultati. La divisione temporozigomatica del nervo facciale è stata incontrata durante ogni approccio, attraversando la mandibola al collo condilare. La profondità media del tessuto che separa il nervo facciale dal collo condilare era di 5,5 mm (range: 3,5 mm-7 mm, SD 1,2 mm). La divisione superiore del nervo facciale ha attraversato il bordo posteriore del processo condilare in media 2,31 cm (SD 0,10 cm) anteriormente al trago. Conclusioni. Questo studio suggerisce che la divisione temporozigomatica del nervo facciale si incontra nella maggior parte degli approcci al processo condilare. Poiché la visualizzazione del rapporto tra il nervo facciale e il condilo è spesso limitata, il riconoscimento che, in media, 5,5 mm di tessuto separano il processo condilare dal nervo dovrebbe aiutare a ridurre l’incidenza di lesioni al nervo facciale durante questa procedura.
1. Introduzione
Il processo condilare è stato riportato come sito più comune di fratture mandibolari, rappresentando il 29% di tutte le fratture mandibolari. Il trattamento chirurgico delle fratture condilari mediante riduzione aperta e fissazione interna (ORIF) richiede che la fissazione interna e la riduzione anatomica siano completate sotto la visualizzazione diretta della frattura. Una sfida della chirurgia aperta per le fratture del processo condilare è la navigazione nella complessità anatomica delle strutture vitali adiacenti, in particolare il nervo facciale.
Diversi autori hanno descritto la posizione del nervo facciale nella zona preauricolare. Nonostante ciò, una delle complicazioni più comuni della riduzione a cielo aperto e della fissazione interna delle fratture subcondilari rimane la paresi e la paralisi del nervo facciale.
È nostra sensazione che il chirurgo principiante possa beneficiare di un sistema di riferimento che permetta di prevedere le strutture anatomiche critiche. Questo sistema deve essere basato su punti di riferimento anatomici che sono (1) facilmente identificabili, (2) fissi in posizione durante la procedura, e (3) indipendenti dalla posizione del paziente.
Questo progetto ha mirato a descrivere le relazioni anatomiche pertinenti del nervo facciale nella regione preauricolare e mettere in relazione questi risultati con le procedure ORIF della regione subcondilare. In particolare, descriviamo il rapporto anatomico del nervo alla mandibola subcondilare e ai punti di riferimento topografici facilmente palpabili, come il trago. Riteniamo che questi rapporti siano particolarmente importanti per il chirurgo meno esperto che esegue ORIF per fratture del processo condilare.
2. Materiali e metodi
Sono state utilizzate dodici teste di emicadri. Un approccio esteso preauricolare/retromandibolare è stato utilizzato per fornire un’ampia esposizione del nervo facciale e della regione subcondilare. L’incisione era basata parallelamente al bordo posteriore del ramus. Una volta incontrato il tessuto parotideo, è stata effettuata una dissezione smussata fino ai rami del nervo facciale.
A causa della facilità di palpazione e della posizione fissa durante l’ORIF della regione subcondilare, l’apice posteriore del trago e il polo laterale del condilo sono stati utilizzati come punti di riferimento per le misure.
Le misurazioni sono state effettuate come segue (Figura 1(a)): (1)Profondità del tessuto che separa il nervo facciale dal sottostante collo condilare. (2)Tragus (apice posteriore) al condilo (polo laterale).(3) Tragus (apice posteriore) al punto in cui il nervo facciale ha attraversato il bordo posteriore del collo condilare. (4) Tragus (apice posteriore) al pes anserinus.Tutte le dissezioni sono state effettuate da uno dei due autori (H. P. Barham o A. M. Terella). Le misurazioni sono state effettuate da uno degli autori e verificate indipendentemente dall’altro.
(a)
(b)
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3. Risultati
La divisione temporozigomatica (superiore) del nervo facciale è stata incontrata durante ciascuna delle nostre dissezioni alla regione subcondilare. Questa divisione del nervo facciale è sempre emersa posteriormente e medialmente al collo condilare e ha viaggiato in un piano obliquo. In tutti i casi, questa divisione ha attraversato la mandibola al collo condilare. La profondità media dal nervo facciale al collo condilare sottostante era di 5,5 mm (deviazione standard: 1,2 mm).
La distanza media dal trago (apice posteriore) al condilo (polo laterale) era di 2,20 cm (deviazione standard: 0,04 cm), dal trago (apice posteriore) al punto in cui il nervo facciale attraversava il confine posteriore del collo condilare era di 2,31 cm (deviazione standard: 0.10 cm), e dal trago al pes anserinus era di 2,25 cm (deviazione standard: 0,10 cm) (Figura 1(b)).
4. Discussione
Un approccio aperto al trattamento delle fratture condilari è diventato sempre più comune, e sono state descritte diverse incisioni chirurgiche tra cui preauricolare, rhytidectomy, retromandibolare, sottomandibolare e postauricolare. Una complicazione potenziale e devastante dell’ORIF in questa regione è la paralisi o la paralisi facciale. L’incidenza riportata di paralisi del nervo facciale varia ampiamente, con un’incidenza dello 0% utilizzando un approccio sottomandibolare alto fino al 30% con un approccio retromandibolare (Tabella 1). I nostri risultati supportano quelli degli autori precedenti nel suggerire che la divisione temporozigomatica del nervo facciale ha un’intima relazione anatomica con il processo condilare. Cerchiamo di espandere questo lavoro evidenziando la profondità del tessuto che separa il nervo dal processo condilare sottostante. Quando ci si avvicina alla regione condilare da un approccio retromandibolare o preauricolare, la visualizzazione del rapporto nervo facciale-condilo è limitata, e una retrazione moderatamente forte è spesso necessaria per ottenere un campo visivo adeguato e uno spazio di lavoro per l’osteosintesi. Anche se la divisione temporozigomatica (superiore) del nervo facciale non dovrebbe essere incontrata durante gli approcci sottomandibolare o sottomandibolare alto, il nervo è retratto lateralmente e facilmente allungato quando si cerca di ottenere un ampio spazio di lavoro e campo visivo. In media, solo 5,5 mm di tessuto separano il processo condilare dal nervo. Il chirurgo deve rendersi conto che una ritrazione laterale o superiore cieca e aggressiva dei tessuti molli sovrastanti in questa regione può facilmente provocare lesioni da stiramento e neuroprassi. La comprensione di questa stretta relazione dovrebbe aiutare a ridurre l’incidenza della lesione del nervo facciale durante l’ORIF della regione condilare.
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Inoltre, in media, il pes anserinus del nervo facciale era situato a circa 2,25 cm antero-inferiore al trago, mentre il nervo facciale attraversava il bordo posteriore della mandibola in media 2,31 cm antero-inferiore al trago. Le misure e il rapporto del nervo facciale da questo studio dovrebbero permettere di stimare la posizione del nervo usando il trago e il bordo posteriore palpato della mandibola.
È nostra opinione che l’uso di un punto di riferimento palpabile sia di maggiore utilità per il chirurgo principiante, meno esperto in questa regione. Le tecniche e le misurazioni per prevedere la posizione del nervo sono solo stime e non possono sostituire la necessità di una precisa comprensione anatomica e di una cauta dissezione nella regione condilare. Inoltre, devono essere interpretate comprendendo la variazione anatomica intrinseca e ben documentata del nervo facciale.
Diversi studi hanno dimostrato l’efficacia delle tecniche per la localizzazione del nervo facciale, con il lavoro di de Ru et al. che è il più completo e mostra che il singolo miglior punto di riferimento anatomico per la localizzazione del tronco del nervo facciale è il solco timpanomastoideo (TMF), solitamente entro 3 mm da questo punto di riferimento. Questi risultati sono stati confermati da Pather e Osman. Tuttavia, Pather e Osman ha notato che il TMF non era un punto di riferimento ideale perché spesso giaceva dietro il tendine robusto del muscolo sternocleidomastoideo, richiedendo così una dissezione complessa. Queste tecniche sono eccellenti nel localizzare il nervo durante la dissezione, ma non aiutano a fornire una stima preoperatoria della posizione del nervo nella regione condilare.
Le limitazioni di questo studio includono quelle che sono comuni a qualsiasi studio anatomico cadaverico. I tessuti operati a seguito di un insulto traumatico possono subire distorsioni dovute all’edema o alla rottura dei tessuti molli. Presumibilmente, un processo di gonfiore aumenterebbe le distanze tra le strutture se uniformemente distribuito, quindi potrebbe non cambiare significativamente la strategia operativa del chirurgo. Inoltre, si riconosce che anche un’attenta dissezione anatomica potrebbe portare alla distorsione dei tessuti nei nostri campioni, influenzando così le misurazioni. Infine, la nostra dimensione limitata del campione ha permesso di calcolare le deviazioni standard, ma non una valutazione della variazione anatomica.
5. Conclusioni
La divisione temporozigomatica (superiore) del nervo facciale ha un’intima relazione con il processo condilare. È fondamentale comprendere sia il corso del nervo che la profondità del tessuto che lo separa dal collo condilare. La retrazione dei tessuti molli per ottimizzare il campo ottico può facilmente allungare il nervo con conseguente neuroprassi. La comprensione di questa stretta relazione dovrebbe aiutare a ridurre l’incidenza della lesione del nervo facciale durante l’ORIF della regione condilare.
Inoltre il chirurgo inesperto, meno esperto nella regione subcondilare, può beneficiare delle stime della posizione del nervo facciale utilizzando punti di riferimento topografici facilmente palpabili. Suggeriamo che il trago e il polo laterale del condilo possono servire a questa funzione.
Approvazione etica
Questo studio è esente da IRB.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.