Introduzione

I test di funzionalità epatica (LFT) sono tra gli esami del sangue più comunemente richiesti sia nelle cure primarie che secondarie. La capacità di interpretare gli LFT è, quindi, un’abilità importante da sviluppare. Questa guida fornisce un approccio strutturato all’interpretazione dei test di funzionalità epatica che dovreste essere in grado di applicare nella maggior parte delle circostanze.

Perché controllare i test di funzionalità epatica?

Le LFT sono richieste per due ragioni principali:

• Per confermare il sospetto clinico di un potenziale danno o malattia epatica.
• Per distinguere tra danno epatocellulare (ittero epatico) e colestasi (ittero post-epatico o ostruttivo).

Quali esami del sangue sono usati per valutare la funzionalità epatica?

• Alanina transaminasi (ALT)
• Aspartato aminotransferasi (AST)
• Fosfatasi alcalina (ALP)
• Gamma-glutamiltransferasi (GGT)
• Bilirubina
• Albumina
• Tempo di protrombina (PT)

Indicazione: ALT, AST, ALP e GGT sono usati per distinguere tra danno epatocellulare e colestasi. Bilirubina, albumina e PT sono usati per valutare la funzione sintetica del fegato.

Intervalli di riferimento

Di seguito è riportato un riassunto degli intervalli di riferimento per gli LFT, tuttavia, questi spesso variano tra i laboratori, quindi assicuratevi di controllare le vostre linee guida locali.

ALT	3-40 iu/l
AST	3-30 iu/l
ALP	30-100 umol/l
GGT	8-60 u/l
Bilirubina	3-17 umol/l
Albumina	35-50 g/l
PT	10-14 secondi

Valutare ALT e ALP

Valutare se ALT e/o ALP sono elevate:

• Se la ALT è aumentata, decidere se si tratta di un aumento superiore a 10 volte () o inferiore a 10 volte ().
• Se l’ALP è aumentata, decidere se si tratta di un aumento superiore a 3 volte () o inferiore a 3 volte ().

Confrontare i livelli di ALT e ALP

Fatti salienti su ALT e ALP

L’ALT si trova in alte concentrazioni negli epatociti ed entra nel sangue in seguito a lesioni epatocellulari. È quindi un utile marcatore di lesioni epatocellulari.

L’ALP è particolarmente concentrata nel fegato, nel dotto biliare e nei tessuti ossei. L’ALP è spesso aumentata nella patologia epatica a causa di un aumento della sintesi in risposta alla colestasi. Di conseguenza, l’ALP è un utile marcatore indiretto della colestasi.

Come si confronta l’aumento di ALT e ALP?

• Un aumento superiore a 10 volte di ALT e un aumento inferiore a 3 volte di ALP suggerisce un danno prevalentemente epatocellulare.
• Un aumento inferiore a 10 volte delle ALT e un aumento superiore a 3 volte dell’ALP suggerisce una colestasi.
• È possibile avere un quadro misto che coinvolge sia il danno epatocellulare che la colestasi.

E la gamma-glutamil transferasi?

Se c’è un aumento dell’ALP, è importante rivedere il livello della gamma-glutamil transferasi (GGT). Un aumento della GGT può essere suggestivo di un danno epiteliale biliare e di un’ostruzione del flusso biliare. Può anche essere aumentata in risposta all’alcol e a farmaci come la fenitoina. Un aumento marcato dell’ALP con un aumento della GGT è altamente suggestivo di colestasi.

Un aumento isolato dell’ALP

Un aumento dell’ALP in assenza di un aumento della GGT dovrebbe far sospettare una patologia non epatobiliare. La fosfatasi alcalina è presente anche nell’osso e quindi tutto ciò che porta ad un aumento della degradazione ossea può elevare l’ALP.

Le cause di un aumento isolato dell’ALP includono:

• Metastasi ossee o tumori ossei primari (es.g. sarcoma)
• Carenza di vitamina D
• Fratture ossee recenti
• Osteodistrofia renale

Suggerimento: confrontare il grado di innalzamento di ALT e ALP. Se la ALT è aumentata in modo marcato rispetto all’ALP, si tratta principalmente di un modello di lesione epatocellulare. Se l’ALP è aumentata notevolmente rispetto all’ALT, si tratta principalmente di una lesione colestatica.

Che cosa succede se il paziente è itterico ma i livelli di ALT e ALP sono normali?

Un aumento isolato della bilirubina è suggestivo di una causa pre-epatica dell’ittero.

Le cause di un aumento isolato della bilirubina includono:

• Sindrome di Gilbert: la causa più comune.
• Emolisi: controllare un film di sangue, l’emocromo completo, la conta dei reticolociti, i livelli di aptoglobina e LDH per confermare.

Valutare la funzione epatica

Le principali funzioni di sintesi del fegato comprendono:

• Coniugazione ed eliminazione della bilirubina
• Sintesi dell’albumina
• Sintesi dei fattori di coagulazione
• Gluconeogenesi

Indagini che possono essere utilizzate per valutare la funzione epatica sintetica includono:

• Bilirubina nel siero
• Albumina nel siero
• Tempo di protrombina (PT)
• Glicemia nel siero

Bilirubina

La bilirubina è un prodotto di degradazione dell’emoglobina. La bilirubina non coniugata è assorbita dal fegato e poi coniugata. L’iperbilirubinemia non sempre causa un ittero clinicamente evidente (di solito visibile >60 umol/l). I sintomi e i segni clinici del paziente possono aiutare a differenziare l’iperbilirubinemia coniugata da quella non coniugata. La bilirubina non coniugata è insolubile in acqua e, pertanto, non influisce sul colore delle urine del paziente. La bilirubina coniugata, tuttavia, può passare nell’urina come urobilinogeno, causando l’oscuramento dell’urina. 1

In modo simile, il colore delle feci può essere usato per differenziare le cause dell’ittero. Se la bile e le lipasi pancreatiche non riescono a raggiungere l’intestino a causa di un blocco (per esempio nella patologia post-epatica ostruttiva), il grasso non può essere assorbito, con il risultato che le feci appaiono pallide, voluminose e più difficili da sciacquare.

La combinazione del colore delle urine e delle feci può dare un’indicazione sulla causa dell’ittero:

• Urina normale + feci normali = causa pre-epatica
• Urina scura + feci normali = causa epatica
• Urina scura + feci chiare = causa post-epatica (ostruttiva)

Le cause di iperbilirubinemia non coniugata includono:

• Emolisi (es.g. anemia emolitica)
• Impedito assorbimento epatico (es. farmaci, insufficienza cardiaca congestizia)
• Impedita coniugazione (es. sindrome di Gilbert)

Le cause dell’iperbilirubinemia coniugata includono:

• lesione epatocellulare
• colestasi

Albumina

L’albumina viene sintetizzata nel fegato e aiuta a legare acqua, cationi, acidi grassi e bilirubina. Svolge anche un ruolo chiave nel mantenere la pressione oncotica del sangue.

I livelli di albumina possono diminuire a causa di:

• Malattia del fegato che provoca una diminuzione della produzione di albumina (per esempio la cirrosi).
• Infiammazione che provoca una risposta di fase acuta che diminuisce temporaneamente la produzione di albumina del fegato.
• Eccessiva perdita di albumina dovuta a enteropatie proteiche o sindrome nefrosica.

Tempo di protrombina

Il tempo di protrombina (PT) è una misura della tendenza alla coagulazione del sangue, che valuta in particolare la via estrinseca. In assenza di altre cause secondarie come l’uso di farmaci anticoagulanti e la carenza di vitamina K, un PT aumentato può indicare una malattia e una disfunzione epatica. Il fegato è responsabile della sintesi dei fattori di coagulazione, quindi la patologia epatica può compromettere questo processo con conseguente aumento del tempo di protrombina.

Rapporto AST/ALT

Il rapporto AST/ALT può essere usato per determinare la probabile causa di un’alterazione delle LFT:

• ALT > AST è associato alla malattia epatica cronica
• AST > ALT è associato alla cirrosi e all’epatite alcolica acuta

Gluconeogenesi

Gluconeogenesi è una via metabolica che porta alla generazione di glucosio da certi substrati di carbonio non carboidrati. Il fegato svolge un ruolo significativo nella gluconeogenesi e, pertanto, la valutazione della glicemia nel siero può fornire una valutazione indiretta della funzione sintetica del fegato. La gluconeogenesi tende ad essere una delle ultime funzioni ad essere compromessa nel contesto dell’insufficienza epatica.

Modelli comuni di alterazione del LFT

La tabella seguente mostra i tipici modelli di LFT associati al danno epatocellulare acuto, al danno epatocellulare cronico e alla colestasi. Una singola freccia () si riferisce a un danno lieve e una doppia freccia () si riferisce a un danno grave.

	Danno epatocellulare acuto	Danno epatocellulare cronico	Colestasi
ALT		Normale o	Normale o
ALP	Normale o	Normale o
GGT	Normale o	Normale o
Bilirubina	o	Normale o

Cosa fare dopo

Una volta stabilito il modello di alterazione del LFT, è fondamentale determinarne la causa.

Le cause comuni di danno epatocellulare acuto includono:

• Intossicazione (overdose di paracetamolo)
• Infezione (epatite A e B)
• Ischemia epatica

Le cause comuni di danno epatocellulare cronico includono:

• Malattia alcolica del fegato grasso
• Malattia non alcolica del fegato grasso
• Infezione cronica (epatite B o C)
• Cirrosi biliare primaria

Le cause meno comuni di danno epatocellulare cronico includono:

• Carenza di alfa-1 antitripsina
• Malattia di Wilson
• Emocromatosi

Lo screening del fegato

Lo “screening del fegato” è un insieme di indagini incentrate sull’esclusione delle cause di base della malattia epatica.

Un tipico screening epatico include:

• LFTs
• Schermo della coagulazione
• Serologia dell’epatite (A/B/C)
• Virus di Epstein-Barr (EBV)
• Cytomegalovirus (CMV)
• Anti-anticorpo mitocondriale (AMA)
• anticorpo anti-muscolo liscio (ASMA)
• anticorpi anti microsomi di fegato/rene (Anti-LKM)
• anticorpo anti-nucleare (ANA)
• Anti-nucleare (ANA)
• p-ANCA
• Immunoglobuline – IgM/IgG
• Alfa-1 Antitripsina (per escludere il deficit di alfa-1 antitripsina)
• Rame nel siero (per escludere la malattia di Wilson)
• Ceruloplasmina (per escludere la malattia di Wilson)
• Ferritina (per escludere l’emocromatosi)