Imaging Appearances

A ecografia, i calcoli biliari sono normalmente visti come foci mobili ecogeni che proiettano ombre acustiche posteriori, e talvolta si osserva un segno muro-eco-ombra se la cistifellea è piena di calcoli biliari (Figg. 1A, 1B e 1C). I calcoli biliari possono apparire iper-, iso- o ipoattenuanti alla TAC (Figg. 1A, 1B e 1C). L’accumulo di azoto gassoso all’interno delle fessure della colecisti è talvolta osservato in un modello a forma di stella alla TC, definito il segno “Mercedes-Benz”. I segni di imaging ad ultrasuoni della colecistite acuta includono l’ispessimento della parete della colecisti (> 3 mm), l’edema della parete, la distensione della colecisti (> 40 mm), il segno Murphy sonografico positivo e il liquido pericolecistico e periepatico (segno C) (Figg. 4A e 4B). Alla colecintigrafia, l’escrezione biliare del radioisotopo entro 10 minuti dall’iniezione in assenza di accumulo di isotopo nella colecisti entro 1 ora è tipica della colecistite acuta (Fig. 5). Si raccomanda di continuare l’imaging per altre 3 ore per escludere il riempimento ritardato, o in alternativa la morfina può essere somministrata a 1 ora e l’imaging continuato per altri 30 minuti.

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Fig. 3 -Normale scansione epatobiliare acido iminodiacetico dopo pasto grasso in donna di 57 anni mostra progressiva escrezione di isotopo dalla cistifellea (freccia) dopo ingestione di pasto grasso. La frazione di eiezione del 44% è stata osservata.

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Fig. 4A -Ultrasuono e CT in uomo di 72 anni con colecistite acuta acalcolosa. L’immagine ecografica dell’addome superiore mostra un ispessimento della parete della cistifellea (freccia dritta), fango (punta di freccia) e liquido pericolecistico (freccia curva) senza identificazione di calcoli biliari.

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Fig. 4B – Ecografia e TC in uomo di 72 anni con colecistite acalcolosa acuta. L’immagine CT dell’addome in fase venosa portale mostra anche l’ispessimento della parete della colecisti (freccia) e il liquido pericolecistico (freccia curva).

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Fig. 5 – La colescintigrafia in una donna di 72 anni con colecistite acuta mostra una rapida escrezione biliare dell’isotopo dopo l’iniezione, con successivo accumulo di isotopo nell’intestino tenue (freccia). La cistifellea non è osservata.

La colecistite acuta alla TC è associata a un incaglio di grasso infiammatorio pericolecistico; calcoli biliari ipo- o iperattenuanti; e iperattenuazione edematosa della fossa epatica della colecisti, definita “differenza di attenuazione epatica transitoria”. La TC è particolarmente utile per valutare le numerose complicazioni della colecistite acuta, come la colestite enfisematosa, la colecistite gangrenosa, l’emorragia e l’ileo biliare. La colecistite enfisematosa è tipicamente diagnosticata alla TC per la presenza di gas intraluminale o intramurale, che può essere scambiata per calcoli o cistifellea di porcellana all’ecografia (artefatto iperecoico di riverbero) o alla RM (vuoto di segnale) (Figg. 6A, 6B, 6C, 6D, 7A e 7B). La colecistite gangrenosa è suggerita dalla presenza di membrane intraluminali, gas all’interno della parete o del lume della colecisti, aumento murale irregolare o discontinuo, o un difetto della parete (Fig. 8). L’alternanza di focolai murali ipo- e iperattenuanti sono detti segni specifici di necrosi alla TC. La necrosi ischemica della cistifellea che causa gangrena produce ulcerazione, emorragia, o formazione di microascessi della parete della cistifellea, che si traducono in asimmetria e iperintensità intramurale focale sulla risonanza magnetica T2 pesata con grasso. All’ecografia, si osservano striature della parete della colecisti o membrane intraluminali. La colecistite gangrenosa porta alla necrosi murale, che è la causa più comune di perforazione, e poiché sia la necrosi che la perforazione hanno molti segni clinici in comune, un alto indice di sospetto è prudente perché un intervento operativo precoce è fondamentale per un buon risultato.

La somministrazione di contrasto IV alla risonanza magnetica e alla TAC può aiutare a diagnosticare la colecistite gangrenosa, che manca di enhancement e la perforazione della colecisti, vista come un difetto della parete della colecisti (Figg. 9A, 9B, 9C, 9D, e 9E). I tre sottotipi di perforazione della cistifellea che sono descritti includono la perforazione localizzata, la fistola colecistoenterica e la fuoriuscita libera intraperitoneale che può successivamente risultare in un biloma localizzato (Fig. 10). Il sito più comune di perforazione è il fondo della colecisti (Fig. 11A e 11B). La perforazione è spesso difficile da diagnosticare, ma l’individuazione di un calcolo biliare extraluminale o il collasso della cistifellea in presenza di liquido pericolecistico o ascesso sono segni utili. Una stretta ispezione della circonferenza della parete della cistifellea per difetti focali è anche vitale nei pazienti con sospetta cistifellea perforata. La TC è più sensibile degli ultrasuoni per il rilevamento della perforazione; tuttavia, un difetto murale è osservato solo nel 70% dei casi. La ERCP o la risonanza magnetica possono essere utili in tali circostanze e per la valutazione della sospetta perdita di bile dopo la colecistectomia (Figg. 12A, 12B e 12C).

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Fig. 6A -Radiografia convenzionale, ecografia, TC e RM in uomo di 87 anni con colecistite enfisematosa. La radiografia convenzionale mostra la cistifellea dilatata con aria nella parete (freccia).

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Fig. 6B – Radiografia convenzionale, ecografia, TC e RM in uomo di 87 anni con colecistite enfisematosa. L’immagine ecografica mostra materiale ecogeno (freccia) nella regione della cistifellea, ma non si può vedere definitivamente se si trova nella parete o nel lume della cistifellea.

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Fig. 6C – Radiografia convenzionale, ecografia, TC e RM in un uomo di 87 anni con colecistite enfisematosa. L’immagine CT mostra aria nella cistifellea (freccia dritta), incrostazioni di grasso pericolecistico (punta di freccia) e ispessimento della parete della cistifellea (freccia curva), coerente con la colecistite enfisematosa.

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Fig. 6D – Radiografia convenzionale, ecografia, TC e RM in un uomo di 87 anni con colecistite enfisematosa. L’immagine RM pesata in T2 e satura di grasso mostra una ridotta intensità di segnale nel lume della colecisti, suggerendo fango o pus. Inoltre, vuoto di segnale è notato anteriormente all’interno del lume della cistifellea (freccia), suggestivo di aria, e la raccolta è notato al di fuori della cistifellea (punta di freccia).

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Fig. 7A -Ultrasuoni e radiografia convenzionale in 64 anni con cistifellea porcellana. L’immagine ecografica mostra un’area focale iperecogena (freccia) nel letto della cistifellea, inizialmente pensata per rappresentare calcoli nella cistifellea.

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Fig. 7B -Ultrasuoni e radiografia convenzionale in uomo di 64 anni con cistifellea di porcellana. L’esame dei reni e della vescica superiore eseguito dopo l’ecografia mostra una calcificazione murale concentrica della cistifellea (freccia), coerente con la cistifellea di porcellana.

La TC è probabilmente il miglior metodo di imaging dell’ileo da calcoli biliari. I segni di imaging di pneumobilia, un calcolo biliare ectopico e l’ostruzione intestinale costituiscono la triade di Rigler (Figg. 13A e 13B). Altre caratteristiche dell’ileo da calcoli biliari includono il collasso della cistifellea e una connessione fistolosa tra la cistifellea e il duodeno, l’intestino tenue o il colon. Un focus centrale di bassa densità all’interno di un calcolo dovuto alla presenza di colesterolo può aiutare a identificare un calcolo ectopico situato all’interno del piccolo intestino lume. CT può anche identificare il livello di ostruzione, che è più comunemente osservato nell’ileo terminale. Un calcolo biliare può anche comprimere e ostruire il dotto biliare comune quando si impatta nel dotto cistico o nell’infundibolo della cistifellea. Questo fenomeno è chiamato “sindrome di Mirizzi” (Figg. 14A e 14B).

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Fig. 8 – L’immagine TC in un uomo di 54 anni con colecistite gangrenosa mostra filamenti di grasso pericolecistico, nessun miglioramento della parete della cistifellea, e gas nella parete (freccia) e nel lume della cistifellea.

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Fig. 9A – Ecografia, MRCP, CT, ed ERCP in uomo di 87 anni prima e dopo la perforazione della colecisti. L’ecografia mostra la parete ispessita della cistifellea (freccia) e grande calcoli biliari nel collo della cistifellea, coerente con colecistite acuta.

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Fig. 9B – Ecografia, MRCP, CT ed ERCP in uomo di 87 anni prima e dopo la perforazione della cistifellea. Immagine MRCP mostra grande calcoli biliari nella cistifellea e piccolo distale del dotto biliare comune (freccia).

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Fig. 9C -Ultrasuoni, MRCP, CT, ed ERCP in uomo di 87 anni prima e dopo perforazione della cistifellea. L’immagine ERCP ottenuta dopo A e B ma prima di D mostra un grande difetto di riempimento nella cistifellea (freccia) e stravaso di contrasto (punta di freccia), coerente con la perforazione.

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Fig. 9D – Ecografia, MRCP, CT, ed ERCP in uomo di 87 anni prima e dopo la perforazione della colecisti. L’ecografia ottenuta dopo A e B mostra una massa eterogenea dovuta alla perforazione localizzata della cistifellea (freccia) senza una parete distinguibile della cistifellea.

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Fig. 9E – Ecografia, MRCP, CT, ed ERCP in uomo di 87 anni prima e dopo la perforazione della colecisti. L’immagine CT conferma la presenza di una raccolta complessa nella fossa della cistifellea secondaria alla perforazione (freccia).

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Fig. 10 – Immagine TC in una donna di 80 anni con fistola colecistoenterica dovuta a colecistite mostra la cistifellea collassata con difetto di apertura nel duodeno (freccia). Lo stent biliare (freccia) è presente.

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Fig. 11A -Ultrasuono e CT in uomo di 79 anni con perforazione della colecisti. L’ecografia mostra un ispessimento della parete della cistifellea, coerente con la colecistite.

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Fig. 11B -Ultrasuono e CT in uomo di 79 anni con perforazione della cistifellea. L’immagine CT mostra un difetto nella parete della cistifellea al suo fondo, con biloma localizzato (punta di freccia).

Colecistite, trauma incluso iatrogenesi, coagulopatia, e malignità sono cause note di emorragia della cistifellea. La TC mostra un fluido iperattenuante e l’ecografia mostra un fluido ecogeno o eterogeneo, ma la RM può essere più specifica di entrambe (Figg. 15A, 15B e 15C). La metaemoglobina intracellulare nell’emobilia ha un segnale alto e basso sulla risonanza magnetica pesata in T1 e T2, rispettivamente. La metaemoglobina extracellulare può essere alta su entrambi i T1- e T2-pesati MRI. Le sequenze Gradientecho sono particolarmente sensibili per la presenza di emorragia. Il pus all’interno della cistifellea (empiema) assomiglia al fango su ultrasuoni, CT e MRI, con materiale (echogenico, iperattenuante, a basso segnale) nella porzione dipendente della cistifellea. I risultati devono quindi essere correlati alla storia clinica e all’esame fisico (il diabete o l’aterosclerosi sono importanti nel contesto dell’empiema, della colecistite enfisematosa o dell’emorragia) e l’aspirazione guidata dagli ultrasuoni o il posizionamento profilattico di un catetere da colecistostomia possono essere necessari per la conferma.

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Fig. 12A -CT, ecografia ed ERCP in un uomo di 71 anni con perdita di bile dopo colecistectomia. L’immagine CT mostra una raccolta di liquido ipoattenuante e aria (freccia) nella fossa della colecisti. Il paziente aveva segni di infezione, e questo è stato inizialmente creduto di essere infetto raccolta postoperatoria.

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Fig. 12B -CT, ecografia, e ERCP in uomo di 71 anni con perdite biliari dopo colecistectomia. L’immagine ecografica mostra una raccolta ecogena (freccia) nello spazio sottoepatico. Catetere di drenaggio è stato inserito in questo momento.

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Fig. 12C -CT, ecografia ed ERCP in uomo di 71 anni con perdita biliare dopo colecistectomia. L’immagine ERCP mostra il drenaggio percutaneo (punta di freccia) e lo stravaso di contrasto (freccia) coerente con la perdita della bile.

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Fig. 13A – Radiografia convenzionale e CT in donna di 82 anni con ileo biliare. La radiografia dell’addome mostra multiple anse intestinali dilatate (freccia) a metà addome.

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Fig. 13B – Radiografia convenzionale e CT in donna di 82 anni con ileo biliare. L’immagine CT conferma la dilatazione dell’intestino tenue (freccia) fino al punto di transizione, nel quale è stato localizzato il calcolo biliare. Gallstone contiene gas che mostra Mercedes-Benz segno (punta di freccia).

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Fig. 14A -ERCP e coronale massima intensità-proiezione immagini CT in 77-year-old donna con ittero secondario alla sindrome di Mirizzi. L’immagine ERCP mostra una compressione estrinseca liscia del dotto biliare comune prossimale (freccia) con stenosi del lume e dilatazione biliare intraepatica.

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Fig. 14B -ERCP e immagini CT coronali a massima intensità di proiezione in una donna di 77 anni con ittero secondario alla sindrome di Mirizzi. L’immagine CT mostra l’ostruzione del dotto biliare comune era dovuto al calcare impattato nel collo della cistifellea (punta di freccia). Lo stent è stato inserito nel dotto biliare comune (freccia nera) e la vena porta è anche vista (freccia bianca).

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Fig. 15A – Ecografia e CT in donna di 60 anni con epatite C ed ematoma della colecisti dopo biopsia epatica. L’immagine CT non migliorata ottenuta 8 giorni dopo la biopsia epatica mostra una lesione iperattenuante (freccia) nella cistifellea, suggerendo un ematoma.

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Fig. 15B – Ecografia e TC in una donna di 60 anni con epatite C ed ematoma della colecisti dopo biopsia epatica. L’immagine ecografica ottenuta 9 giorni dopo la biopsia epatica mostra un’emorragia ecogena (freccia) nella cistifellea.

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Fig. 15C -Ultrasuono e CT in donna di 60 anni con epatite C ed ematoma della cistifellea dopo biopsia epatica. L’immagine ecografica ottenuta 5 settimane dopo la biopsia epatica mostra la completa risoluzione.

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Fig. 16A – Colescintigrafia in donna di 80 anni con colecistite cronica. Dopo la colecintigrafia convenzionale, 0,01 μg/kg di colecistochinina è stato infuso per un periodo di 3 minuti e l’imaging della colecisti (freccia) è stato eseguito per 30 minuti dopo l’iniezione.

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Fig. 16B – Colescintigrafia in donna di 80 anni con colecistite cronica. La frazione di eiezione è stata calcolata sottraendo i conteggi massimi da quelli minimi e dividendo per il numero massimo di conteggi nella regione di interesse disegnata intorno alla colecisti. La frazione di eiezione in questo caso era del 6%, coerente con la colecistite cronica.

La colecistite cronica è caratterizzata dalla presenza di ispessimento della parete della colecisti in presenza di calcoli biliari con fibrosi della parete, che interrompe la normale motilità e può provocare un aspetto contratto. Le caratteristiche ecografiche e TAC della colecistite cronica possono essere aspecifiche. La colecintigrafia è utile per la diagnosi di colecistite cronica e per la differenziazione della colecistite acuta da quella cronica. I segni di colecistite cronica sulla colecintigrafia includono l’accumulo ritardato di isotopi nella colecisti, il riempimento irregolare della colecisti o le aree fotopeniche e le separazioni. Una frazione di eiezione della colecisti inferiore al 35% dopo la somministrazione di colecistochinina indica la presenza di un calcolo cronico o di una colecistite acalcolosa cronica (Figg. 16A e 16B).

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Fig. 17 – L’immagine ecografica in una donna di 61 anni con adenomiomatosi mostra l’ispessimento della parete della cistifellea con molteplici focolai echogenici intramurali con associato artefatto ring-down coerente con adenomiomatosi. Fango (punta di freccia) si nota anche nella porzione dipendente della cistifellea.

La cistifellea di porcellana è una manifestazione non comune di colecistite cronica (Figg. 7A e 7B). È meglio visto alla TAC come placche o punti di calcificazione murale. La colecistectomia profilattica può essere eseguita in queste circostanze a causa dell’associazione tra cistifellea di porcellana e carcinoma della cistifellea, che è stimato tra l’11% e il 33%. La colecistite cronica può simulare il carcinoma della cistifellea, in particolare nell’impostazione della colecistite xantogranulomatosa, che può causare un ispessimento asimmetrico della parete della cistifellea, una massa della cistifellea, o una massa infiltrativa in assenza di metastasi. Questa diagnosi è raramente fatta preoperatoriamente, ma la presenza di noduli murali ipoattenuanti è un segno utile. L’ipoattenuazione subserosale diffusa dovuta alla proliferazione adiposa può essere osservata su CT in colesterolosi e adenomiomatosi, che sono condizioni benigne iperplastiche non infiammatorie della colecisti. I diverticoli intramurali che si verificano nell’adenomiomatosi di solito producono un ispessimento della parete della cistifellea sulla CT. L’adenomiomatosi all’ecografia è suggerita dalla presenza di cristalli di colesterolo immobili ed ecogeni con una coda di cometa dovuta all’artefatto ring-down e una parete della colecisti ispessita (Fig. 17).