I pinooblastomi sono tumori che sono meglio considerati come piccoli tumori tondi a cellule blu situati nella regione pineale e quindi assomigliano molto (sia nell’imaging che nell’istologia) ai medulloblastomi e ai retinoblastomi. Sono il tumore più aggressivo e di grado più alto tra i tumori parenchimali pineali, e sono considerati tumori di grado IV dall’OMS.

Sull’imaging, di solito si presentano come grandi tumori lobulati e in aumento (più di 3 cm), iperattenuanti alla TAC (altamente cellulari), con intensità di segnale eterogenee alla RM, a volte con evidenti regioni necrotiche ed emorragiche. La diffusione limitata è comunemente evidente e, in quasi tutti i casi, l’idrocefalo ostruttivo è osservato alla presentazione.

Epidemiologia

I pineoblastomi sono il tumore parenchimale pineale più aggressivo e rappresentano una parte sostanziale di tali tumori (24-50%) 7. Si trovano tipicamente nei bambini piccoli, con solo una leggera predilezione femminile (M:F 0.7:1; simile ad altri tumori parenchimali pineali), che è in contrasto con la predominanza maschile vista nei germinomi pineali) 12.

C’è un’associazione ben stabilita con retinoblastomi ereditari. I pazienti con retinoblastoma ereditario (bilaterale) non più del 5% sviluppano tumori neuroblastici della linea mediana (soprasellare o pineale) 6,10. Tali casi sono a volte indicati come retinoblastoma trilaterale.

I pazienti con la sindrome DICER1 hanno un rischio aumentato di sviluppare pineoblastomi13.

Presentazione clinica

I pineoblastomi sono tipicamente grandi e quasi sempre associati a idrocefalo ostruttivo, dovuto alla compressione dell’acquedotto cerebrale. La compressione della placca tettale può anche provocare la sindrome di Parinaud.

Sono tumori altamente maligni e inclini alla formazione di liquor, che è presente nel 15% dei pazienti al momento della diagnosi.

Patologia

I pineoblastomi hanno origine dai pinealociti e/o dai loro precursori 11. Sono i tumori meno differenziati delle cellule pineali, mentre i pineocitomi e i tumori parenchimali pineali a differenziazione intermedia rappresentano i tumori meglio differenziati lungo lo stesso spettro. I pinoblastomi sono considerati tumori di grado IV dall’OMS 12.

Apparenza macroscopica

Questi tumori sono poco definiti, spesso invadono il parenchima cerebrale adiacente. La loro superficie di taglio è rosa e morbida, con aree di necrosi ed emorragia non infrequenti 12.

Apparenza microscopica

I pineoblastomi sono composti da piccole cellule rotonde blu strettamente imballate (alto rapporto nucleare-citoplasmatico) che a sua volta determina la loro apparenza di imaging (vedi sotto) 7. Il modello di crescita è in gran parte privo di caratteristiche con le rosette pineocitomatose viste nei pineocitomi non presenti 12. Al contrario, le rosette di Homer Wright e le rosette di Flexner-Wintersteiner si vedono occasionalmente 12.

Le aree di necrosi sono frequenti 12. Il tasso mitotico è solitamente alto.

Immunofenotipo

Immunofenotipo è simile ad altri tumori parenchimali pineali 12.

• sinaptofisina: positiva
• SMARCB1: positiva
• altri marcatori neuronali (es.enolasi neurone-specifica, proteina neurofilamento e cromogranina-A): variabile

Caratteristiche radiografiche

I pineoblastomi tendono ad essere grandi masse mal definite, con frequenti infiltrazioni di liquor alla presentazione. Hanno la tendenza a coinvolgere strutture cerebrali direttamente adiacenti, il che aiuta a distinguerli da altri tumori pineali che tendono ad essere meglio circoscritti.

CT

La componente solida tende ad essere leggermente iperdensa rispetto al cervello adiacente a causa dell’elevata cellularità. Questa è una caratteristica condivisa da altri piccoli tumori tondi a cellule blu come il PNET e il medulloblastoma.

Classicamente, sono descritti come aventi una calcificazione dispersa perifericamente o “esplosa” (mnemonico: blasted calcification), simile ai pineocitomi. Al contrario, i germinomi pineali tendono a inghiottire la calcificazione pineale.

MRI

I pineoblastomi tendono ad apparire come masse irregolari di grandi dimensioni (>4 cm) spesso con evidenza di invasione nel cervello adiacente 6,9. Le caratteristiche tipiche del segnale includono 9:

• T1: da isointenso a ipointenso al cervello adiacente
• T2
  • isointenso al cervello adiacente
  • possono essere presenti aree di formazione di cisti o necrosi
• T1 C+ (Gd): vivido miglioramento eterogeneo
• DWI/ADC
  • diffusione limitata a causa del denso imballaggio cellulare
  • i valori ADC sono tipicamente ~400-800 mm2/s 7

a volte è presente una necrosi centrale che può far apparire la massa centralmente cistica e quindi può approssimativamente imitare una cisti pineale, anche se quest’ultima dovrebbe avere una parete liscia e sottile 6.

Lo screening di tutto l’asse neurale è necessario, poiché il seeding del CSF è visto nel 45% dei casi 7.

Trattamento e prognosi

Il trattamento è di solito una combinazione di chirurgia, chemioterapia e radiazione 7. Nonostante il trattamento, la prognosi è stata storicamente povera, con una sopravvivenza a 5 anni del 10%. Più recentemente è stata riportata una sopravvivenza a 5 anni del 58-81% 8,12 con tempi mediani di sopravvivenza globale di 4-8 anni 12.

I fattori più importanti che predicono un esito favorevole sono la diagnosi precoce e il trattamento con almeno la chemioterapia, preferibilmente un regime ad alte dosi con salvataggio delle cellule staminali 11.

Diagnosi differenziale

Le considerazioni differenziali generali di imaging includono:

• altri tumori parenchimali pineali
  • pineocitoma: tumore maturo ben differenziato: più piccolo e meglio circoscritto
  • tumore parenchimale pineale con differenziazione intermedia
  • tumore capillare della regione pineale
• tumori a cellule germinali
  • germinoma
    • marcato predominio maschile
    • calcificazione inghiottita
    • i valori ADC sono tipicamente molto più alti (~1000-2000 mm2/s 7)
  • carcinoma embrionale
  • carcinoma corionario
  • teratoma: può contenere grasso
• cisti pineale
  • parete sottile (<2 mm)
• astrocitoma della ghiandola pineale
• metastasi
• medulloblastoma
  • l’immagine è molto simile
  • localizzata nel vermis piuttosto che nella regione pineale ma può essere difficile da distinguere se molto alta nel vermis e molto grande