Punteggi elevati sulla versione breve di screening della checklist (PCL-SV) sono predittivi di violenza post-dimissione tra i pazienti psichiatrici4,6 e i pazienti psichiatrici civili.7,8 Nello studio MacArthur8 sui pazienti dimessi dall’ospedale, un punteggio elevato sulla PCL-SV era un forte predittore di violenza post-dimissione – infatti, era il più forte predittore di tutte le variabili studiate. Anche così, con una prevalenza del 35,7%, più della metà dei pazienti con psicopatia elevata non ha registrato episodi di violenza nei 6 mesi successivi alla dimissione. Una storia di grave abuso infantile e di abuso di alcool o droghe, insieme a una psicopatia elevata e all’assenza di comportamenti suicidi come motivo di ricovero, fa salire la prevalenza della violenza al 58,5%.

Negli anni ’70, la giovane età e il sesso maschile erano considerati più predittivi di violenza di quanto lo fosse avere una qualsiasi condizione clinica. A causa della loro forza statistica – anche se non erano forti predittori di per sé – tali correlati attuariali erano considerati su un terreno scientifico più solido dei fattori clinici e la ricerca sulla predizione si dirigeva verso determinazioni attuariali, come esemplificato dallo studio MacArthur.8

Tuttavia, la scoperta che la psicopatia prediceva la violenza futura fu una rivelazione entusiasmante. La psicopatia non ha solo una validità predittiva nella valutazione del rischio di violenza futura, ma ha anche una validità di costrutto. Il PCL, in particolare, identifica un disturbo, una condizione o una dimensione. Le decisioni non devono essere limitate a opzioni dicotomiche per proteggere il pubblico. Se si potesse fare qualcosa che sia appropriato alla condizione (il trattamento sarebbe l’ideale), allora un intervento clinico che offra speranza alla persona afflitta sarebbe concepibile e più coerente con il ruolo dei clinici come aiutanti piuttosto che come guardiani del pubblico. Così, la ricerca che suggerisce che il trattamento non migliora il comportamento degli psicopatici, e può in effetti peggiorarlo, è ancora più deludente.9 Ovviamente, la società non imprigionerà tutti i giovani maschi per la sua protezione. L’associazione tra psicopatia e violenza suggerisce un gruppo più piccolo e più gestibile di cui preoccuparsi; tuttavia, la detenzione preventiva senza altri obiettivi benefici è come minimo moralmente controversa.

L’opinione contraria sostiene che per la sicurezza pubblica, se non per il trattamento (soprattutto se la persona ha già vittimizzato altri), una certa detenzione preventiva può essere giustificata sia con la reclusione che con il ricovero. Forse è a causa di tale opinione che gli imputati sono stati assolti sulla base dell’infermità mentale quando il disturbo primario è un disturbo di personalità, nonostante la legge sull’infermità mentale dica il contrario.10 Leggi specifiche come gli statuti sui predittori sessualmente violenti permettono l’impegno civile quando l’unico disturbo è un disturbo di personalità. Non ci addentreremo nel dibattito sull’adeguatezza della detenzione preventiva civile o penale in questa sede, se non per sottolineare che le opinioni e le leggi relative al ricovero involontario per i disturbi di personalità non sono così semplici e definite come alcuni commentatori potrebbero suggerire.

Considerazioni sul trattamento dei disturbi co-occorrenti

La cosa più importante e spesso trascurata è che il disturbo di personalità antisociale o la psicopatia in ambito clinico spesso non si presentano allo stato puro. I commentari tipicamente discutono i disturbi psicopatici come se esistessero in assenza di altre condizioni più o meno gravemente invalidanti. Per esempio, condizioni come l’abuso di sostanze e l’aggressività impulsiva possono essere concettualizzate come dimensioni del disturbo psicopatico di base o come condizioni distinte che frequentemente co-occorrono con i disturbi psicopatici.

In ogni caso, specialmente se il paziente coopera con gli sforzi di trattamento, tali condizioni non dovrebbero essere trascurate, perché una risposta favorevole agli interventi terapeutici può migliorare il funzionamento sociale complessivo del paziente e diminuire il rischio di recidiva, anche se persistono altri tratti psicopatici. Le condizioni co-occorrenti nei criminali psicopatici e nei pazienti civili non dovrebbero essere trascurate. Sia che queste persone siano in libertà vigilata, in libertà condizionata o in carcere, il fallimento nell’affrontare terapeuticamente le condizioni co-occorrenti rafforza solo l’incorreggibilità del disturbo psicopatico di base.

Le persone che sono antisociali e psicopatiche possono anche avere una malattia mentale importante come la schizofrenia. Se manifestano aggressività estrema e comportamenti difficili da gestire, possono richiedere un trattamento intensivo in un ospedale di massima sicurezza. Anche l’aggressione che è il risultato di una psicosi può avere caratteristiche impulsive, come nell’agitazione psicotica e qualità premeditate quando l’atto è pianificato ma guidato dal delirio. Un trattamento appropriato della psicosi con farmaci antipsicotici spesso serve a controllare l’aggressività e altri sintomi psicotici. Stabilizzatori dell’umore selezionati o anticonvulsivanti possono essere aggiunti quando i farmaci antipsicotici da soli non controllano l’aggressività.

Una volta che la psicosi manifesta è controllata, l’aggressività può o non può dissiparsi. Per alcuni pazienti ricoverati, l’aggressività associata al disturbo psicopatico può persistere. Oltre alla farmacoterapia antipsicotica di mantenimento, un anticonvulsivo o uno stabilizzatore dell’umore possono migliorare ulteriormente l’aggressività che è prevalentemente impulsiva. Al contrario, l’aggressività antisociale organizzata e premeditata non sarà alterata dalla farmacoterapia. A seconda della gravità della psicopatia di base del paziente, la riabilitazione psicosociale e la terapia cognitiva o comportamentale possono essere utili con un trattamento continuo dopo la dimissione.

Il trattamento del paziente ricoverato che è psicopatico deve comportare la definizione di limiti equi, ragionevoli e coerenti, e i tentativi di manipolazione del paziente devono essere affrontati e gestiti terapeuticamente. A prima vista, questo approccio può sembrare in contrasto con gli approcci contemporanei al ricovero in ospedale, che enfatizzano il rispetto per i desideri del paziente e de-enfatizzano l’uso di misure di controllo e coercitive, la costante osservazione individuale, l’isolamento e la costrizione. Infatti, ogni sforzo ragionevole deve essere fatto per evitare di provocare pazienti potenzialmente aggressivi e per utilizzare le misure meno intrusive e restrittive per garantire la sicurezza. Naturalmente, anche nei pazienti con malattie mentali maggiori che sono sufficientemente disturbati e richiedono cure ospedaliere, la titolazione del rapporto tra libertà individuale e supporto e controllo dovrebbe essere in corso nel loro processo di recupero.

Trasferimento, persecuzione e dimissione

Quando i principi guida del ricovero ospedaliero si rivolgono ai bisogni di quelli con malattie mentali maggiori ma non a quelli dei pazienti che sono psicopatici, questi ultimi possono aver bisogno di essere trasferiti, dimessi o perseguiti per mantenere l’integrità della programmazione non controllante. Portato all’estremo, il capro espiatorio e l’esilio attraverso l’accusa di ogni paziente che non è conforme costituisce una pratica abusiva. Se usata con giudizio, l’azione penale rispetta in realtà l’autonomia del paziente tenendo la persona responsabile della sua condotta. Si deve rimanere sempre consapevoli, tuttavia, che quando ha successo, l’azione penale è una misura molto più controllante, coercitiva e punitiva di qualsiasi misura protettiva temporanea usata abitualmente nel trattamento ospedaliero.

Esistono argomentazioni a favore e contro la continua ospedalizzazione di un paziente i cui sintomi della grave malattia mentale sono stati controllati, ma che rimane pericoloso per gli altri come risultato della psicopatia. Di nuovo, maggiore è il rischio di violenza futura, maggiore è la giustificazione per la detenzione preventiva, se si accetta l’opinione controversa che la detenzione preventiva per la protezione pubblica sia una politica sociale degna. Ma, maggiore è la psicopatia, minore è la prognosi con il trattamento ospedaliero e, quindi, più debole diventa il trattamento come giustificazione per il ricovero.

La questione non è semplicemente un dibattito tra le giustificazioni contrastanti di protezione pubblica e trattamento efficace. Indipendentemente dal fatto che un paziente sia psicopaticamente disturbato, la giustificazione tradizionale per la dimissione è che il paziente ha ottenuto benefici ottimali dal ricovero. Una giustificazione minima, che favorisce il contenimento dei costi, è che la crisi o la condizione acuta che ha fatto precipitare il ricovero è diminuita al punto che il paziente non presenta più un rischio significativo di danneggiare se stesso o gli altri nel prossimo futuro. Una giustificazione di compromesso tra queste opzioni è la riduzione sostanziale della probabilità che una nuova ospedalizzazione sia necessaria a breve.

Molti sosterrebbero un approccio laissez-faire nei confronti delle persone con disturbi psicopatici. Se non sembrano essere sofferenti e motivati, i tentativi di trattare questi pazienti potrebbero essere sforzi sprecati. L’impegno civile è inappropriato perché il disturbo non disturba cognitivamente la loro capacità di consenso. In Foucha contro la Louisiana,11 un soggetto affetto da un disturbo psicopatico per insanità mentale doveva essere rilasciato dal ricovero involontario perché, anche se pericoloso, era privo di una malattia mentale per la quale fosse giustificata la continuazione del ricovero. Se, tuttavia, una persona affetta da psicopatia viola la legge penale, è soggetta a punizione, inclusa la reclusione, proprio come qualsiasi altra persona. L’incarcerazione per punire la persona e proteggere la società è preferita al trattamento e all’impegno civile. L’intervento penale è reattivo, non proattivo, e la giustizia retributiva è cieca al fatto che la persona abbia un disturbo di personalità.

Capacità di acconsentire e di beneficiare del trattamento

L’impegno ospedaliero involontario è più facilmente giustificato quando il paziente riluttante ha un disturbo mentale che lo priva della capacità di acconsentire, è suscettibile di trattamento psichiatrico, e crea un serio rischio di danno a se stesso o agli altri. La psicopatia, da sola, eleva statisticamente il rischio di danno agli altri, ma non comporta l’incapacità di acconsentire e non è generalmente considerata sensibile ai trattamenti psichiatrici standard.

In Zinermon contro Burch,12 la Corte Suprema degli Stati Uniti ha notato che Burch fu ammesso volontariamente in un ospedale e non fu fatto alcun tentativo per accertare se fosse competente a firmare i moduli di ammissione volontaria. Questo e la conseguente privazione della libertà erano sufficienti per presentare un reclamo alla Corte federale. Naturalmente, solo chi è affetto da psicopatia dovrebbe essere competente ad accettare volontariamente il ricovero in ospedale. Nonostante la decisione Burch della Corte Suprema degli Stati Uniti12 , molti pazienti sono stati storicamente e continuano ad essere ricoverati volontariamente e involontariamente senza essere stati giudicati legalmente incapaci di prendere decisioni sul trattamento. Coloro che sono ricoverati involontariamente mostrano un’ampia gamma di capacità decisionali.

La maggior parte dei pazienti ricoverati alla fine trae beneficio dal trattamento in modo sufficiente da qualificarsi per la dimissione dall’ospedale. A seconda del diritto giurisdizionale, alcune persone con disabilità di sviluppo e delinquenti sessuali sono soggette a una lunga reclusione con poco che suggerisca la possibilità di recupero come risultato del trattamento. Storicamente, le persone con malattie mentali sono state talvolta internate a vita, prima dell’avvento di efficaci farmaci psicotropi. La probabilità che il paziente risponda al trattamento ospedaliero è una considerazione importante per l’impegno civile, ma l’amabilità al trattamento di per sé non è necessariamente dispositiva.

Rischio di violenza

Per affrontare il rischio di violenza personale o di danno agli altri, devono essere valutate 3 qualità: la gravità del rischio, la sua probabilità e la sua vicinanza nel tempo.13 Anche se è improbabile che si verifichi immediatamente, un rischio che appare serio e quasi certo deve essere considerato grave. Se la violenza sta per verificarsi, non è necessario che la sua gravità sia estremamente catastrofica per giustificare l’intervento.

Quando il rischio è secondario all’agitazione psicotica associata alla schizofrenia, l’applicazione di queste 3 considerazioni: capacità di decisione sul trattamento, idoneità al trattamento e rischio, è semplice per affrontare l’appropriatezza generale e gli specifici criteri legali giurisdizionali per il ricovero involontario. Per il paziente remittente con schizofrenia che è anche psicopatico, la questione diventa più complicata. Se non è più considerato ad alto rischio, il paziente potrebbe non qualificarsi per il ricovero involontario. Tuttavia, se il paziente con schizofrenia è anche psicopatico, la psicopatia non può essere trascurata perché la psicopatia può aumentare il rischio di aggressione presente e futura più della sola schizofrenia.

Joyal e colleghi14 suggeriscono che molti crimini indice, anche quando perpetrati da pazienti con schizofrenia, sono effettivamente guidati da aspetti della loro personalità disordinata. Qualsiasi aggressione significativa durante la psicosi attiva può essere ragionevolmente attribuita alla psicosi al fine di giustificare l’impegno civile, anche se il meccanismo causale esatto non può essere dimostrato e la psicopatia può aver contribuito. Una volta che i sintomi psicotici e altri sintomi schizofrenici si sono dissipati, il rischio di aggressione dovuta alla psicopatia in un futuro lontano non giustificherebbe la continuazione dell’impegno secondo la legge standard dell’impegno civile per le malattie mentali.

Un’area grigia è l’aggressione impulsiva che può persistere dopo che i sintomi psicotici si sono attenuati. Concettualmente, tale aggressione può rappresentare un controllo incompleto dei sintomi schizofrenici, come la compromissione persistente delle funzioni del lobo frontale, l’aggressività impulsiva vista nella psicopatia, o una terza comorbidità come il disturbo esplosivo intermittente. Indipendentemente da ciò, può essere difficile distinguere l’origine esatta nel paziente con schizofrenia e psicopatia. Poiché l’aggressione è fuori dal controllo del paziente e ci si può ragionevolmente aspettare che risponda a un trattamento appropriato, si raccomanda di orientarsi verso un trattamento ospedaliero, supportato da un ordine del tribunale involontario, se necessario.

La pianificazione della dimissione ospedaliera deve prendere in considerazione i fattori ambientali che possono interagire con le caratteristiche psicopatiche con conseguente ricorrenza di comportamenti aggressivi e antisociali e scompenso psicotico. Tali fattori di rischio includono la disponibilità di armi, droghe di strada, e persone che influenzano negativamente come i membri delle bande criminali. Per essere efficace in modo ottimale, qualsiasi terapia o programmazione iniziata in ospedale dovrebbe essere continuata nella comunità dopo la dimissione.

Conclusione

Molto rimane da imparare attraverso la ricerca di base e clinica sullo sviluppo di strategie per aiutare le persone con disturbi psicopatici a condurre una vita più costruttiva e significativa, o almeno a ridurre al minimo il rischio di danneggiare gli altri e invitare al danno se stessi. Paradossalmente, le persone che hanno disturbi psicopatici possono essere più “prevedibilmente” aggressive di quelle con altri disturbi, ma la loro reputazione di non trattabilità e non impegnabilità non è senza fondamento. Tuttavia, la valutazione della psicopatia può essere utile per stabilire un contesto di trattamento totale per affrontare condizioni comuni co-occorrenti come l’abuso di sostanze e l’aggressività impulsiva, così come la malattia mentale principale come la schizofrenia.

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