TACCHE DEL LABRIO ACETABOLARE

Cause

Come il menisco lacerato è una causa comune di sintomi meccanici nel ginocchio, il labbro acetabolare lacerato, fino a poco tempo fa, aveva ricevuto poca attenzione come causa di dolore meccanico all’anca. Studi precedenti indicano che la lacerazione del labbro acetabolare è un reperto comune nell’anca adulta che invecchia e può verificarsi come parte del processo di degenerazione.8,13,14 Le lacerazioni del labbro acetabolare sono state anche associate alla lussazione posteriore dell’anca e alla displasia acetabolare.4,15 Ci sono stati anche diversi studi che collegano le lacerazioni del labbro acetabolare al trauma.16-18 In questi studi, anche se le lesioni traumatiche variavano da un incidente stradale mal definito a una semplice lesione da torsione, la maggior parte erano lesioni relativamente minori dovute a corsa, torsione, scivolamento e caduta.

Epidemiologia

Studi epidemiologici hanno dimostrato che le rotture del labro si verificano in entrambi i sessi con la stessa frequenza. Sono anche visti in tutti i gruppi di età.16,17,19,20

Patologia

Negli ultimi 15 anni, ci sono stati numerosi studi sulla localizzazione e le caratteristiche anatomiche degli strappi del labbro acetabolare, compresi studi su cadavere, artroscopici e di risonanza magnetica (MRI).15-24 La maggior parte suggerisce che lo strappo si verifica più comunemente nella parte anteriore del labbro, soprattutto il quadrante anterosuperiore, ma anche la parte posteriore può essere interessata. Seldes et al8 hanno classificato le lacerazioni in tipo 1 e tipo 2 sulla base delle loro caratteristiche anatomiche e istologiche. Gli strappi di tipo 1 consistono nel distacco del labbro dalla superficie della cartilagine articolare. Queste lacerazioni tendono a verificarsi nella zona di transizione tra il labbro fibrocartilagineo e la cartilagine ialina articolare. Sono perpendicolari alla superficie articolare e, in alcuni casi, si estendono all’osso subcondrale. Le lacerazioni di tipo 2 consistono in uno o più piani di scissione di profondità variabile all’interno della sostanza del labbro. Entrambi i tipi di lacerazione sono associati a proliferazione condrocitaria e ialinizzazione della fibrocartilagine labrale lungo i bordi del difetto. In alcuni casi si osservano anche cambiamenti mixoidi e spazi cistici nella sostanza fibrocartilaginea del labbro. Tutte le lacerazioni labrali sono associate a un aumento della microvascolarità all’interno della sostanza del labbro alla base della lacerazione adiacente all’attacco del labbro all’osso. A volte si osserva anche la formazione di osteofiti all’interno delle lacerazioni labrali.

Lage et al18 hanno fornito una classificazione morfologica più completa per le lacerazioni labrali basata sull’artroscopia di 267 anche (tabella 1).

Caratteristiche cliniche

Le caratteristiche cliniche delle lacerazioni del labro acetabolare sono state ampiamente studiate negli ultimi 15 anni.15-25 Questi studi suggeriscono che le rotture del labro possono avere una varietà di presentazioni cliniche associate ad un ampio grado di risultati clinici. Ci può essere o meno una storia di trauma. In presenza di un incidente ricordato, il trauma può variare da grave a molto lieve, come una torsione o una caduta. La lesione è solitamente causata dalla sollecitazione dell’articolazione dell’anca in rotazione. Il dolore è principalmente all’inguine, ma potrebbe essere nella regione trocanterica e glutea. Può avere un esordio acuto o essere graduale. È comune che sia acuto con una sensazione di scatto e di presa. Potrebbe anche essere associato a una sensazione di blocco dell’articolazione dell’anca. Le attività che coinvolgono l’adduzione forzata dell’articolazione dell’anca in associazione con la rotazione in entrambe le direzioni tendono ad aggravare il dolore.

All’esame, il range di movimento può non essere limitato ma ci può essere dolore agli estremi. Esistono diversi test clinici, ma in generale il movimento combinato di flessione e rotazione provoca dolore all’inguine. Più precisamente, le manovre specifiche che possono causare dolore all’inguine includono:

• flessione, adduzione e rotazione interna dell’articolazione dell’anca (con strappi anteriori superiori)17,20

• iperestensione passiva, abduzione e rotazione esterna (con strappi posteriori)17,20

• flessione acuta dell’anca con rotazione esterna e abduzione completa, seguita da estensione, abduzione e rotazione interna (strappi anteriori)19

• estensione, abduzione e rotazione esterna portate ad una posizione flessa, adduttuata e ruotata internamente (strappi posteriori)19

Le manovre di cui sopra possono anche produrre sensazioni di click e locking.

Indagini

Da quando le lacerazioni del labbro acetabolare sono state riconosciute come causa di dolore all’anca e all’inguine, c’è stato un crescente interesse nella ricerca di uno strumento diagnostico adeguato. Le indagini che sono state valutate come strumenti diagnostici includono la radiografia normale, la tomografia computerizzata, l’artrografia convenzionale, la risonanza magnetica (RMN) e l’artroscopia dell’anca.

Anche se le radiografie semplici e la tomografia computerizzata possono mostrare displasia dell’anca, artrite e cisti acetabolari in pazienti con lacerazioni del labbro acetabolare, non potrebbero essere considerate strumenti affidabili per diagnosticare la condizione stessa.15-17,20,21,24-26 Anche quando si ottengono anche gli artrogrammi, non sembra esserci un miglioramento apprezzabile nella capacità di queste indagini di rilevare le rotture del labro.26 Sono, tuttavia, utili per escludere altri tipi di patologie dell’anca. La risonanza magnetica, in virtù del suo superiore contrasto dei tessuti molli e della capacità di raffigurare direttamente il labbro, ha iniziato a mostrare promesse nell’individuazione delle rotture labrali negli ultimi due decenni.26 Le caratteristiche della risonanza magnetica che possono suggerire una rottura labrale includono una forma irregolare del labbro, un labbro non triangolare, un labbro ispessito senza recesso labrale, un labbro con intensità di segnale aumentata sulle immagini T1 e un labbro che si è staccato dall’acetabolo. Alcuni ritengono che la fiducia diagnostica con la risonanza magnetica convenzionale sia limitata dalla normale variabilità delle dimensioni e della forma del labro, dal collasso della capsula articolare contro il margine acetabolare e dalle difficoltà nel distinguere gli strappi del labbro dagli pseudo strappi causati dalla normale cartilagine articolare.23,26 In effetti, quando le caratteristiche della RMN vengono confrontate con i risultati artroscopici in pazienti con sospetti strappi, diventa evidente che la RMN da sola non è uno strumento affidabile per individuare uno strappo del labbro.26,27

La RMN sfrutta i vantaggi naturali ottenuti dal versamento articolare. Nella risonanza magnetica convenzionale, è noto che la struttura intra-articolare e le anomalie sono meglio delineate nelle articolazioni con effusione.28 Il fluido distende la capsula articolare, delinea il labbro acetabolare e riempie lo strappo. Senza effusione articolare, le differenze di segnale tra le strutture intra-articolari possono essere insufficienti per consentire la differenziazione dei risultati normali e anormali. Il successo della risonanza magnetica nella spalla ha portato molti clinici a valutare la sua idoneità per indagare la patologia dell’anca. La tecnica prevede la somministrazione diretta di contrasto intra-articolare nell’articolazione dell’anca. Un ago viene introdotto nell’articolazione dell’anca in condizioni sterili con guida fluoroscopica. Molti ricercatori usano poi un’iniezione di contrasto per confermare la posizione intra-articolare dell’ago. Questo è seguito dall’iniezione di una soluzione di gadopentate dimeglumine. Le immagini di risonanza magnetica sono poi ottenute entro 30 minuti.28

La migliore descrizione delle caratteristiche delle lesioni del labbro acetabolare su MRa è fornita da Czerny et al26 in una forma di classificazione completa (tabella 2).

Diversi autori hanno esaminato l’idoneità della MRa come strumento diagnostico delle rotture labrali.20,23,25,26,29,30 Czerny et al26 hanno riportato i loro risultati su 57 anche in 56 pazienti sottoposti a risonanza magnetica per sospetto clinico di patologia labrale. L’intervento chirurgico è stato successivamente eseguito su 22 di queste anche. In 20 di esse, i risultati della risonanza magnetica erano accuratamente correlati ai risultati chirurgici. Le altre 35 anche sono state trattate in modo conservativo (la risonanza magnetica ha mostrato una patologia labrale in 31). Leunig et al20 hanno valutato prospetticamente il valore della MRa in 23 pazienti e hanno confrontato i risultati con quelli della chirurgia. In 21 dei pazienti, la risonanza magnetica ha suggerito una patologia labrale. Questa è stata confermata all’operazione in 18 dei pazienti, ma non c’era alcuna anomalia negli altri tre. Plotz et al29 hanno anche studiato la sensibilità e la specificità della MRa per la patologia del labro confrontando i risultati della MRa con quelli macroscopici e istologici in 20 anche di cadavere. Una lesione del labro è stata rilevata in 15 all’esame istologico grossolano. La MRa ha confermato i risultati istologici in nove dei 15 campioni (sensibilità del 60%). Hanno riferito che non c’erano risultati falsi positivi.

Una difficoltà quando si confrontano i risultati di molti di questi studi è che sono state usate diverse combinazioni di viste coronali, sagittali e assiali. Plotz et al31 hanno suggerito che la risonanza magnetica con piani radiali dà una maggiore sensibilità rispetto alle tradizionali viste coronali e assiali oblique. L’altro problema con molti di questi studi è il piccolo numero di casi utilizzati. Chiaramente è necessaria una ricerca più standardizzata sull’idoneità della MRa per valutare le rotture labrali.

Artroscopia dell’anca

La chirurgia artroscopica è sempre più utilizzata nella pratica ortopedica grazie allo sviluppo di procedure diagnostiche e terapeutiche minimamente invasive, in particolare per il ginocchio e la spalla. Fino a poco tempo fa, la gestione artroscopica dei disturbi dell’anca non ha ricevuto un’attenzione simile. Il concetto di artroscopia dell’anca è stato introdotto per la prima volta nel 1931 da Burman, ma non è riemerso negli studi in Nord America fino al 1977, quando Gross ha riportato la sua esperienza con l’artroscopia dell’anca congenitamente dislocata.32 L’adattamento delle attrezzature e degli strumenti artroscopici per l’articolazione dell’anca ha portato alla visualizzazione e alla strumentazione sicura dell’articolazione dell’anca.

L’artroscopia dell’anca utilizza due o tre portali. Due sono laterali (anterolaterale e posterolaterale) e uno è anteriore. Alcuni clinici eseguono la procedura con i pazienti sul fianco,33 mentre altri hanno il paziente in posizione supina.34 I portali sono esattamente gli stessi se l’artroscopia viene eseguita in posizione laterale o supina del paziente. Il punto di ingresso per il portale anterolaterale inizia dalla punta superiore anteriore del grande trocantere.35 Inizialmente viene introdotto un ago spinale sotto l’intensificatore di immagini. L’ago viene fatto risalire lungo il collo del femore fino all’articolazione dell’anca. Una volta che l’ago si trova nell’articolazione dell’anca, l’aria viene risucchiata nell’articolazione, permettendole di aprirsi ulteriormente per il passaggio dell’ago. Alcuni autori raccomandano di distendere l’articolazione con 40 ml di soluzione fisiologica normale.35 La porta posterolaterale si trova nell’angolo superolaterale del grande trocantere. I due aghi del portale laterale vengono generalmente fatti passare parallelamente l’uno all’altro. Quando viene utilizzato, il punto di ingresso per la porta anteriore è la congiunzione della verticale dalla spina iliaca superiore anteriore e una linea orizzontale tracciata anteriormente dalla superficie superiore del grande trocantere femorale.

Per migliorare la visualizzazione dovrebbero essere disponibili sia artroscopi a 30° che a 70°. È stato riportato che l’artroscopio a 30° è il migliore per visualizzare la porzione centrale dell’acetabolo e la testa femorale e la porzione superiore della fossa acetabolare, mentre l’ambito a 70° è il migliore per visualizzare la periferia dell’articolazione, il labbro acetabolare e la porzione inferiore della fossa acetabolare.34

Si è generalmente d’accordo che una certa distrazione è necessaria per visualizzare l’importante struttura intra-articolare, ma sembra esserci una grande variazione nella forza richiesta per ottenere un adeguato esame artroscopico (range 25-200 lb).36 Alcuni hanno suggerito che, se le forze di distrazione sono mantenute sotto le 50 lb per meno di due ore, non si verificheranno neuropraxias a condizione che ci sia un perno peroneale di dimensioni adeguate con un’adeguata imbottitura.37 Si suggerisce inoltre che le forze richieste per distrarre l’articolazione dell’anca dovrebbero essere ulteriormente ridotte dal rilassamento del tono muscolare (assicurando un’adeguata anestesia) e rilasciando la pressione negativa intra-articolare a riposo eseguendo la puntura della capsula articolare e l’iniezione di soluzione salina normale.36

L’artroscopia dell’anca può essere usata sia per la diagnosi che per il trattamento. Permette una valutazione completa dell’anatomia labrale. L’ispezione visiva è possibile per tutti i quadranti dell’articolazione. Inoltre, le sonde lunghe possono essere utilizzate per valutare aree di lesione sottili o sospette, sia sulla superficie articolare che sul margine capsulare. Molti autori la usano come strumento principale nella diagnosi delle rotture labrali, in particolare.18,21,38,39 Sebbene l’artroscopia diagnostica dell’anca sia indicata nei casi in cui non è possibile fare una diagnosi definitiva con i normali strumenti diagnostici, il suo uso può essere limitato da possibili complicazioni. Queste complicazioni sono per lo più il risultato della trazione e della gestione dei fluidi.37 Un altro potenziale pericolo è la presenza di una struttura neurovascolare sensibile vicino all’articolazione dell’anca, specialmente durante l’introduzione degli strumenti artroscopici. Byrd40 ha trovato 20 complicazioni (1,3%) in 1491 casi esaminati tra diversi chirurghi esperti e quelli riportati in letteratura. La complicazione più comune era la neuroprassia del nervo pudendo (sei casi) seguita dalla neuroprassia del nervo sciatico (quattro casi). In un solo caso ci fu un danno permanente a una struttura nervosa (dalla lacerazione del nervo cutaneo femorale laterale). Ci furono tre casi di stravaso di liquido intra-addominale. Ha anche trovato un caso di necrosi scrotale, uno strumento rotto recuperato e un caso di ossificazione eterotopica. In un piccolo studio che ha coinvolto 19 pazienti sottoposti ad artroscopia dell’anca per vari motivi, Funke e Munzinger41 si sono trovati di fronte a tre complicazioni. Queste erano neuroprassia del nervo pudendo per tre settimane, ematoma delle grandi labbra e dolore addominale ad insorgenza acuta durante la procedura (con anestesia regionale) a causa della fuoriuscita di liquido nel peritoneo. Hanno attribuito le prime due complicazioni al cattivo posizionamento della barra centrale e all’insufficiente imbottitura dell’area perineale mentre i pazienti erano in posizione di decubito laterale.

Sampson37 ha riportato 34 complicazioni in 530 artroscopie dell’anca. C’erano 20 lesioni nervose transitorie, in cui 10 erano peroneali, quattro pudendali, quattro sciatiche, e un paziente con entrambe le sciatiche e femorali. Tutte le neuropraxias si sono verificate in casi in cui c’erano tempi di trazione prolungati (da cinque a sei ore) nonostante il sollievo intermittente della trazione. Tutte le neuropraxias, tranne una, si sono risolte entro tre giorni (una ha impiegato una settimana per risolversi). Ha segnalato uno stravaso di liquido intra-addominale in nove pazienti, la rottura dello strumento in due, l’abrasione della testa femorale in due e la necrosi avascolare in uno. Nel complesso, ha suggerito che una complicazione significativa si è verificata solo in tre pazienti (0,5% dei casi; due gravi abrasioni della testa femorale e una necrosi avascolare).

Trattamento

La gestione conservativa delle lacerazioni del labbro acetabolare consiste nel riposo a letto con o senza trazione seguito da un periodo di carico protetto.19,24 Sebbene Fitzgerald19 abbia riportato buoni risultati in sette pazienti con lacerazioni labrali trattati in modo conservativo con stampelle per quattro settimane, non ci sono studi che indaghino i risultati a lungo termine della gestione conservativa. Le rotture del labro tendono a verificarsi sul bordo articolare non vascolare e possono quindi non guarire con il trattamento conservativo.42 Non è chiaro se un labbro “non guarito” rimarrà sintomatico o se predispone a cambiamenti degenerativi precoci nell’articolazione dell’anca. In molti pazienti, lo strappo del labbro è associato alla degenerazione dell’anca; tuttavia, in questi pazienti lo strappo può essersi verificato come risultato della degenerazione.8,14,15,38,39,42

Lo sbrigliamento artroscopico della parte lacerata del labbro è un altro mezzo di trattamento.18,19,32,38,39 Diversi studi hanno suggerito un buon risultato nei pazienti trattati chirurgicamente con l’artroscopia.18,19,24,32,38,39 Dalla loro esperienza (37 pazienti con lacerazioni labrali), Lage et al18 hanno riferito che la resezione parziale di una lacerazione labrale traumatica isolata può migliorare i sintomi fino al 75% dei pazienti. Farjo et al39 hanno diviso i loro pazienti con lacerazioni labrali in due gruppi sulla base della presenza di un’artrite apprezzabile sulla radiografia. Tutti i pazienti erano stati sottoposti a debridement artroscopico dello strappo labrale acetabolare. Di quelli senza artrite, il 71% aveva risultati da buoni a eccellenti a un anno di follow-up. Di quelli con artrite, il 21% aveva risultati da buoni a eccellenti. Hase et al24 hanno riportato i risultati del debridement artroscopico delle lacerazioni acetabolari in un piccolo studio su otto pazienti. Tutti gli otto pazienti hanno sperimentato un immediato sollievo dal dolore ed erano liberi da sintomi al loro ultimo follow-up (da 1 anno e 3 mesi a 5 anni e 8 mesi). In uno studio prospettico per valutare l’esito del debridement artroscopico di 27 lacerazioni labraliche, Byrd e Jones43 hanno riscontrato un miglioramento significativo dei sintomi con un follow-up di due anni. Santori e Villar38 hanno esaminato una serie di 76 limbectomie artroscopiche per lacerazioni labrali. Il periodo di follow-up era di 24-61 mesi. Hanno riferito che il 67,3% dei pazienti era soddisfatto del risultato dell’operazione. O’Leary e coautori44 hanno esaminato rispettivamente 22 pazienti sottoposti ad artroscopia dell’anca per lacerazioni del labro. Con un follow-up medio di 30 mesi, hanno riferito che il debridement artroscopico ha risolto i sintomi meccanici e ha diminuito significativamente il dolore in 20 dei 22 pazienti. Byrd e Jones45 hanno presentato i risultati di uno dei pochissimi studi pubblicati sull’esito dell’artroscopia dell’anca negli atleti. Ventisette delle artroscopie dell’anca hanno mostrato una patologia del labbro. Il loro follow-up medio era di 26 mesi. Il miglior risultato è stato ottenuto nei pazienti con osteofiti impingenti, corpi sciolti e rottura del legamento teres. Risultati minori ma apprezzabili sono stati osservati per la patologia condrale e labralica. Nel complesso, i pazienti più giovani, quelli con un’origine traumatica, hanno avuto un risultato migliore. È anche interessante che in più di due terzi dei loro pazienti, il miglioramento finale è stato raggiunto entro il primo mese, con il risultato che si è stabilizzato entro il terzo mese.

Quando si esaminano gli studi sull’esito dell’artroscopia dell’anca per le lacerazioni del labbro acetabolare, devono essere considerati diversi fattori. In primo luogo, non comprendiamo ancora completamente la storia naturale dello strappo del labro. Alcune possono guarire o almeno diventare sintomaticamente quiescenti senza sviluppare conseguenze degradative secondarie. È stato suggerito che una rete anastomica di vasi penetra lo strato più esterno del labbro sulla superficie capsulare solo fino a una profondità di 0,5 mm, lasciando la maggior parte del labbro avascolare.42 Questa assenza di vascolarizzazione apprezzabile può impedire la guarigione intrinseca del labbro una volta lesionato. Sono necessarie ulteriori ricerche sulla storia naturale delle lacerazioni del labbro acetabolare e sarebbe utile uno studio controllato randomizzato che confronti la gestione conservativa con lo sbrigliamento artroscopico.

Il secondo fattore da considerare è il modo in cui si valuta il risultato dell’artroscopia dell’anca. Alcuni hanno usato il punteggio dell’anca di Harris,38,43,45 e altri non hanno usato nessuna delle valutazioni di risultato riconosciute.24,39,44 Il punteggio dell’anca di Harris è uno strumento imperfetto per valutare il risultato nell’artroscopia dell’anca perché è stato progettato per valutare l’artroplastica dell’anca. Pertanto sono necessarie misure di risultato standardizzate progettate specificamente per l’artroscopia dell’anca che i futuri ricercatori dovrebbero essere incoraggiati a utilizzare.

In terzo luogo, mancano dati a lungo termine. Il follow-up più lungo sembra essere di cinque anni,45 ma la maggior parte degli studi ha periodi di follow-up molto più brevi.24,38,39,43,44 Sono necessari ulteriori studi con follow-up a lungo termine.

Sono necessari ulteriori studi con follow-up a lungo termine.