Nella prima parte di questo articolo in due parti, Chris Mallac esplora l’anatomia e la funzione del capo lungo del tendine del bicipite, e i tipi di lesioni subite

Le lesioni al capo lungo del tendine del bicipite (LHBT) sono lesioni abbastanza comuni negli atleti di lancio e negli atleti in sport con posizioni ripetitive mano sopra la testa. Questi includono nuotatori, tennisti, atleti di crossfit e ginnasti. Le lesioni possono essere semplici come una tendinite o una tenosinovite, ed estendersi a lesioni più traumatiche come le rotture complete.

L’anatomia del LHBT e le sue strutture corrispondenti sono state estremamente ben studiate nell’ultimo secolo. Ci si potrebbe quindi aspettare che la funzione di questa struttura e il suo ruolo nelle lesioni della spalla sia ben compreso. Tuttavia, rimangono delle congetture sull’esatta anatomia e funzione di questo tessuto anatomico unico.

Anatomia rilevante

Il LHBT è unico in quanto ha sia una struttura intra-articolare che ha origine all’interno dell’articolazione gleno-omerale, diventando extra-sinoviale quando passa attraverso l’intervallo dei rotatori anteriori per entrare nel solco bicipitale. Il tendine del capo lungo prossimale è lungo circa 9 cm e ha un diametro da 5 a 6 mm. La porzione articolare è più piatta e un po’ più grande della porzione del solco, che è rotonda e più piccola e ha un’inclinazione obliqua di 30-40 gradi. Il tendine attraversa poi il solco intertubercolare e scende ulteriormente nel solco bicipitale, protetto da una guaina sinoviale (1).

In termini di anatomia e funzione, il LHBT può essere paragonato ai componenti di una barca:

1. L'”ancora” è l’attacco prossimale del tendine sul tubercolo sopraglenoideo e sul labbro (circa il 50% ha origine sul tubercolo e il 50% sul labbro)(2).
2. La “puleggia” è la componente tendinea che corre sopra la testa omerale ed è sostenuta dai legamenti che creano il “sistema di puleggia di riflessione del bicipite” (discusso nella prossima sezione).
3. Il ‘gunwale’ è formato dai bordi duri dell’osso dell’omero, che formano il solco bicipitale e ospita il tendine e la sua guaina corrispondente mentre scorre lungo l’omero per unirsi al muscolo bicipite.

Il ‘sistema di puleggia di riflessione del bicipite’

Prossimalmente al solco bicipitale, il tendine è stabilizzato da un ‘sistema di puleggia di riflessione del bicipite’ (vedi figura 1). Il legamento gleno-omerale superiore (SGHL) e il legamento coraco-omerale (CHL) sono le strutture che avvolgono il tendine e che costituiscono il sistema di pulegge – con il SGHL che è il più importante stabilizzatore del LHBT(3).

Inoltre, nel solco bicipitale, il tendine è stabilizzato dal legamento omerale trasverso, che è formato dalle fibre dei tendini sottoscapolare e sovraspinato(4). Tuttavia, il legamento omerale trasverso non è uno stabilizzatore significativo della “puleggia del bicipite” all’ingresso del solco. Sono stati espressi dubbi sull’esistenza del legamento trasverso come entità distinta, e potrebbe essere semplicemente una continuazione dell’inserzione del sottoscapolare(4). Inoltre, il tendine del pettorale maggiore attraversa anche il tendine nel solco bicipitale.

Figura 1: Anatomia del LHBT che mostra il sistema di pulegge di riflessione del bicipite

Interessante, una serie di varianti prossimali sono state descritte al LHBT e questo ha portato ad una certa confusione tra radiologi e chirurghi che eseguono indagini artroscopiche(2,5-8). Questi includono:

1. Assenza congeniale del tendine.
2. Un “mesentere” sinoviale.
3. Aderenza al tendine sovraspinato e fusione con la cuffia dei rotatori(9).
4. Tendini di origine biforcati.
5. Segmento extra-articolare.
6. Presenza di una vincula (banda di tessuto connettivo).

Il LHBT è vascolarizzato da rami dell’arteria soprascapolare, dell’arteria circumflessuale omerale anteriore e dell’arteria brachiale profonda(10). L’apporto di sangue al tendine è stato descritto in due zone anatomiche – la zona di trazione e la zona di scorrimento(11). Un modello vascolare caratteristico è visto sulla superficie superciale del tendine all’interno del solco (zona di trazione), ma la superficie profonda “di scorrimento” è avascolare e composta da fibrocartilagine. C’è una zona ipovascolare consistente da 1 a 3 cm dall’origine del tendine, che potrebbe spiegare la suscettibilità di questa zona alla rottura(11, 12).

Funzione del LHBT

Nonostante gli studi anatomici, biomeccanici ed elettromiografici, rimangono molte controversie sulla funzione del LHBT alla spalla. Nel complesso, le funzioni primarie attribuite al LHBT sono state la depressione della testa omerale, la stabilizzazione gleno-omerale e la rotazione esterna della spalla. Per riassumere, ecco alcuni studi chiave che hanno esaminato la funzione del LHBT:

1. Il capo lungo del bicipite è un debole abduttore della spalla (solo dal 7% al 10% dell’azione totale)(13).
2. La contrazione del bicipite, o rotazione esterna del braccio, fornisce stabilità alla testa omerale, impedendo la migrazione superiore della testa omerale(14-16).
3. I test elettromiografici non hanno mostrato attività muscolare nel bicipite con rotazione esterna quando il gomito è stato tenuto immobilizzato. Questo può implicare che la sua funzione dipende dal movimento del gomito(17-18).
4. In pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori, è stata mostrata un’attività aumentata del bicipite. Questo suggerisce che può agire in modo compensatorio per fornire la stabilità della spalla in una spalla con danni alla cuffia(16).
5. Il distacco del labbro superiore e dell’ancora del bicipite causa un aumento della traslazione anteriore e inferiore della testa omerale sull’articolazione gleno-omerale, con una maggiore tensione trasmessa al legamento gleno-omerale inferiore nella posizione di cocking del lancio(19, 20). Questo suggerisce che il LHBT ha un ruolo nella stabilità anteriore della spalla quando il bicipite si contrae con l’azione di lancio.
6. In altri studi basati sul lancio, è stato dimostrato che in una spalla instabile, il contributo alla stabilizzazione anteriore è aumentato, con una maggiore attività elettromiografica del muscolo bicipite in tali individui durante il movimento di lancio(21-24).

Con l’evoluzione della struttura umana nel tempo, la scapola si è spostata in un piano più frontale con una torsione associata dell’omero, riducendo così l’azione dell’LHB alla spalla(25,26). A causa della torsione dell’omero, il solco bicipitale non è più centrato sul piano della testa omerale, ma si trova ad un angolo di circa 30 gradi rispetto ad esso(27). Questo crea un sistema di pulegge con la tuberosità minore dell’omero, e di conseguenza il LHBT è costretto contro la tuberosità minore e la parete mediale del solco, invece che al centro del solco. Questa azione di carrucola della parete mediale e della tuberosità minore rende il tendine vulnerabile al trauma. Infatti, nel corso del tempo, a causa del cambiamento della struttura e dell’orientamento della scapola e dell’omero per soddisfare le funzioni umane moderne, si ritiene che il LHBT sia una struttura vestigiale che non è più necessaria dal punto di vista funzionale (17, 18).

Patologia del LHBT

Il dolore derivante dal LHBT può derivare sia dalla parte intra-articolare a causa di infiammazione, instabilità e rottura, e/o dalla parte extra-articolare nel solco bicipitale, che può essere soggetta a lesioni a causa della sua stretta associazione con la guaina del tendine. Essendo sia intra-articolare che extra-sinoviale, pone forze uniche sul LHBT durante il movimento, e questo può portare a particolari modelli di lesioni.

Essendo una struttura intra-articolare ma extra-sinoviale assicura che sia essenzialmente statica all’interno dell’articolazione. Scivola passivamente sulla testa omerale durante l’abduzione o la rotazione, e questo crea un taglio interno attraverso il tendine e l’osso (25). Inoltre, a causa della sua posizione anatomica all’interno della spalla, il LHBT può anche essere soggetto a impingement extraarticolare nello spazio subacromiale.

Le patologie del tendine del bicipite possono essere classificate in degenerative, infiammatorie, meccaniche/instabilità e traumatiche (rottura). Tuttavia, diverse patologie di solito coesistono. Anche se esiste una patologia isolata del bicipite, essa ha un’alta associazione con gli strappi della cuffia dei rotatori (in particolare del sovraspinato) ed è anche associata ad anomalie del labbro glenoideo. Ai fini di questo articolo, la discussione si concentrerà sulle lesioni tendinee alla puleggia del bicipite e nel solco bicipitale e la sua associazione con la patologia della cuffia dei rotatori. Le lesioni dell’attacco glenoideo superiore come le lesioni SLAP non saranno discusse in quanto sono state discusse in edizioni precedenti dello Sports Injury Bulletin (vedi i numeri 135, 155 e 156).

Meccanismi di lesione

I meccanismi tipici di lesione al sistema della puleggia possono includere:(28-30)

1. Una caduta sul braccio teso in combinazione con una rotazione esterna o interna completa.
2. Una caduta all’indietro sulla mano o sul gomito.
3. Un movimento di lancio sopra la testa fermato con forza.
4. Durante le azioni di lancio, con una contrazione attiva del bicipite in rotazione interna, lo sforzo aumenta nel bicipite mentre il gomito è decelerato in estensione. Con questa decelerazione, si provoca una contrazione massima del LHB, che può causare strappi nella capsula dell’intervallo dei rotatori.
5. Ripetitiva, forte rotazione interna sopra il piano orizzontale. Questo causa danni da attrito tra il sistema di pulegge e il sottoscapolare da un lato, e il bordo superiore anteriore della glenoide dall’altro.

Le rotture del LHBT sono più comunemente associate a una forte contrazione del bicipite durante la rotazione esterna della spalla, come quando si fa un tackle nel calcio. La forza combinata di trazione e torsione può rompere il punto di rottura del carico di trazione del tendine, in particolare in presenza di un tendine degenerativo.

Altre lesioni che causano infiammazione e successiva degenerazione a lungo termine includono l’impingement del LHBT. Questo può essere dovuto alla stretta approssimazione del solco bicipitale (e quindi LHBT) e l’aspetto anteriore del processo acromiale quando il braccio è completamente sollevato in alto (vedi figura 2). Questo sarebbe un potenziale movimento provocatorio negli atleti overhead che usano ripetutamente le braccia sopra la testa, come i nuotatori, gli atleti crossfit e i tennisti.

Figura 2: Il potenziale impingement del solco bicipitale sul processo acromiale

Infortuni alla spalla nei nuotatori e negli atleti crossfit

Il dolore alla spalla è la sindrome debilitante più comune che colpisce i nuotatori stile libero/farfalla. McMaster ha dimostrato che esiste una prevalenza del 35% di dolore alla spalla nei nuotatori competitivi(31). Becker ha anche suggerito che le nuotatrici soffriranno molto probabilmente di dolore alla spalla almeno tre volte nella loro carriera di nuotatrici(32). La seguente discussione è pensata per un tipico programma di nuoto nordamericano; tuttavia la discussione può essere estrapolata per qualsiasi popolazione di nuotatori, indipendentemente dal paese di residenza:

• Durante la metà dell’adolescenza (quando il peso corporeo aumenta ma il sistema muscolare non è ancora completamente sviluppato) l’aumento della massa e il conseguente aumento della resistenza in acqua crea una situazione di sovraccarico nella spalla.
• Alla fine dell’adolescenza (durante le ultime fasi della scuola superiore), il corpo ha raggiunto il peso massimo. Tuttavia, non è ancora abbastanza forte muscolarmente per sopportare le sollecitazioni dell’allenamento più duro.
• Il terzo periodo è il passaggio dalla scuola superiore al college, dove il volume di allenamento del nuoto aumenta considerevolmente. Tuttavia, i nuotatori del primo anno hanno spesso paura di riferire gli inizi del dolore alla spalla per la paura di rimanere indietro con il loro programma di nuoto.

I nuotatori maschi tuttavia tendono ad avere due picchi di dolore alla spalla:

• La fine del secondo scatto di crescita nell’adolescenza, quando il peso corporeo aumenta ma la forza muscolare non ha ancora raggiunto l’aumento del peso corporeo.
• Il secondo momento di picco è nel primo anno di college, quando intorno a dicembre, il carico di allenamento aumenta improvvisamente in un breve periodo di tempo.

La “spalla del nuotatore”, che comporta una sublussazione della spalla che impatta il capo lungo del bicipite e il tendine sopraspinato, è stata descritta per la prima volta nel 1978 da Kennedy e Hawkins(33). La posizione di allungamento al punto di presa dello stile libero comporta la massima flessione/abduzione della spalla. A questo punto la mano tenta di supinare con forza mentre il braccio viene tirato aggressivamente attraverso l’acqua con la flessione del gomito. Questi movimenti richiedono entrambi una forte contrazione dei bicipiti. Mentre questo accade, il braccio ruota con forza internamente, creando un taglio anteriore della testa omerale nella cavità glenoidea. Mentre la spalla spinge e rotola in avanti, il tendine del bicipite è sottoposto a un ulteriore sforzo.

Il rischio di impingement qui è massimo, e lo stress sul tendine del bicipite e sui tendini della cuffia dei rotatori è massimo. Pertanto, le sindromi da impingements che coinvolgono la borsa, il tendine sovraspinato e il tendine del bicipite e le tendinopatie ai tendini della cuffia dei rotatori sono un rischio significativo di lesioni.

Queste forze uniche sulla spalla sono attribuite come le forze dannose sulle strutture dei tessuti molli dentro e intorno alla spalla. Il nuotatore ha bisogno non solo di un’adeguata flessibilità nella rotazione della spalla, ma anche di flessibilità nella colonna vertebrale toracica per consentire il raggiungimento. Inoltre, la spalla ha bisogno di forza adeguata nei muscoli di controllo della rotazione – la cuffia dei rotatori – così come di stabilizzatori e mobilizzatori scapolari ben condizionati.

Gli atleti di crossfit sono di particolare interesse a causa delle abilità uniche di cui hanno bisogno per eseguire particolari allenamenti. Movimenti come “handstand walks”, “handstand push ups”, “kipping chins” e “overhead snatch grip squats” possono essere tutte posizioni potenzialmente impattanti (vedi figura 3). In uno studio basato su un sondaggio sugli infortuni alla spalla nel crossfit, si è scoperto che i movimenti basati sulla ginnastica e i movimenti olimpici sembrano essere i carichi più provocanti sulla spalla per gli atleti(34).

Figura 3: Atleta di cross-fit in una posizione potenzialmente impattante

Tipi di lesioni al LHBT

*Tendinopatia del bicipite

I termini tendinite e tenosinovite sono comunemente usati per descrivere l’irritazione del tendine e della sua guaina nel solco bicipitale. Anche se la comprensione della tendinosi degenerativa ha fatto rapidi progressi più recentemente(35), relativamente poco lavoro si è concentrato sulla cuffia dei rotatori, e nessuno in particolare sul LHBT. Pertanto, le idee sulla tendinosi e la patologia tendinea devono essere estrapolate da altri tendini più ben studiati come l’Achille e la rotula(35). Tenosinovite, tendinosi, delaminazione, pre-rottura e rottura rappresentano probabilmente la storia naturale della degenerazione progressiva del bicipite.

A causa della sua anatomia, con una guaina sinoviale e un percorso costretto nel solco bicipitale, il LHBT è soggetto a tendinite/tenosinovite(36). Il dolore all’interno e intorno alla guaina tendinea può rappresentare un processo degenerativo cronico “stenosante” simile alla patologia che colpisce il primo compartimento dorsale del polso (nota come sindrome di deQuervain)(37).

Per quanto riguarda il LHBT, può essere causato da quanto segue:

• Attrito del tendine e della guaina nel solco a causa di anomalie come gli osteofiti sotto il tendine.
• Un legamento omerale trasversale compressivo.
• Una forma poco profonda e stretta del solco, che aumenta la forza di compressione attraverso il tendine e la guaina(36, 38).
• Carenze patromeccaniche dovute alla discinesia della scapola (problemi di squilibrio muscolare nella scapola e nella colonna toracica).

Tuttavia, si ritiene che la tendinite primaria sia una patologia poco comune che si verifica solo nel 5% circa di tutti i casi di tendinopatia del bicipite, e se questa si verifica è più probabile negli atleti più giovani che lanciano, o negli atleti in posture ripetitive della mano sopra la testa (39). È più probabile che sia presente insieme alla patologia della cuffia dei rotatori. La maggior parte dei cambiamenti degenerativi nella LHBT sono associati alla patologia della cuffia dei rotatori(40, 41).

A sostegno di questa idea, in uno studio sulle rotture complete della cuffia dei rotatori, Chen et al hanno trovato che il 76% delle rotture della cuffia aveva una patologia associata alla LHBT(42). Gill et al hanno dimostrato che nell’85% degli strappi parziali della cuffia dei rotatori, la patologia della cuffia era associata(43). Con l’evoluzione della degenerazione, il tendine può fibrillare e poi dividersi, e può verificarsi ipertrofia o attenuazione. Questo può essere descritto come delaminazione o pre-rottura.

Per spiegare l’associazione tra lesioni LHBT e danni alla cuffia dei rotatori, un modello pato-meccanico è stato proposto da Refior e Sowa(44). Questo ha suggerito che una migrazione verso l’alto della testa omerale a causa di un danno alla cuffia dei rotatori porta alla trazione ripetitiva, all’attrito e alla rotazione gleno-omerale. La pressione e le forze di taglio possono verificarsi sul tendine in siti distinti, anatomicamente stretti, con conseguenti cambiamenti degenerativi come fibrosi, ispessimento, disorganizzazione del collagene, tessuto cicatriziale e sviluppo di aderenze.

*Instabilità del bicipite

L’anatomia unica del LHBT (con il suo sistema di pulegge) è responsabile della stabilità del tendine mentre scorre dallo spazio intra-articolare nel solco bicipitale. La puleggia è formata da quattro strutture (vedi anatomia sopra)(30):

1. Il legamento coraco-omerale (CHL).
2. Il legamento gleno-omerale superiore (SGHL).
3. Fibre del tendine sottoscapolare.
4. Il tendine sopraspinato.

Una lesione del sistema di pulegge può essere secondaria a un evento traumatico, che danneggia le strutture legamentose di supporto, o a un processo degenerativo che colpisce il sovraspinato e/o il sottoscapolare (vedi box 1) (28,45). Nel caso di un sistema di pulegge strappato, l’LHBT diventa instabile. Diventando instabile può spostarsi e sublussare o dislocare dal solco bicipitale.

Box 1: Quattro tipi di lesioni della puleggia bicipitale come descritto da Habermayer et al (30)

Tipo 1	Lesione isolata del SGHL.
Tipo 2	Lesione del SGHL e del tendine sopraspinato.
Tipo 3	Lesione del SGHL e del tendine del sottoscapolare.
Tipo 4	Lesioni di tutte le strutture.

*Sublussazione del LHBT

Una sublussazione del LHBT è una perdita parziale e/o transitoria di contatto tra il tendine e il suo solco. Questo crea dolore senza sensazione di blocco o perdita di funzione. Una lussazione è la perdita completa e permanente del contatto tra il tendine e il solco. In una lussazione, i pazienti possono soffrire di una “pseudoparalisi” della spalla a causa della patologia associata della cuffia dei rotatori (46).

*Dislocazione del LHBT

Le lussazioni del LHBT possono essere classificate in sottotipi intra-articolari, intra-tendinei ed extra-articolari. La dislocazione può essere associata a uno strappo del tendine sottoscapolare o (quando il sottoscapolare rimane intatto) quando il LHBT si disloca sopra o sotto il tendine sottoscapolare (46, 47). Una lussazione dell’LHBT con un tendine subscapolare intatto implica un danno al tessuto dell’intervallo dei rotatori, compresi il CHL e l’SGHL (48). Le lussazioni del tendine del bicipite mediale alla tuberosità inferiore sono di solito accompagnate da strappi o attenuazione della puleggia legamentosa (46). Il legamento trasverso che sovrasta il solco bicipitale non è considerato una struttura stabilizzatrice cruciale a meno che il CHL mediale non sia strappato(49).

La patologia del sovraspinato è comunemente associata a lesioni del LHBT, e questo può avere implicazioni per la stabilità del LHBT nel solco. Sul suo bordo posteriore, il sovraspinato è il freno al movimento del LHBT. Un danno al sovraspinato e quindi al bordo superiore della puleggia può portare alla sublussazione ed eventualmente alla dislocazione del LHBT.

La dislocazione può anche produrre un cambiamento di profilo nel muscolo bicipite a causa dell’accorciamento del corso del tendine. Questo è stato chiamato “bicipite a clessidra”. Il risultato è che il tendine diventa ipertrofico – spesso in associazione con una malattia avanzata della cuffia dei rotatori – e non è in grado di scivolare nel solco bicipitale. Questa presentazione è più comune del tendine che si fissa nel solco bicipitale a causa di aderenze (25). Entrambi hanno lo stesso effetto meccanico di deformazione del tendine all’elevazione della spalla, con intrappolamento del tendine tra la testa omerale e la glenoide. Questo porta al dolore e al blocco dell’elevazione terminale.

*Istabilità del LHBT

L’instabilità del LHBT è un modello di lesione comune negli atleti di lancio a causa dell’alta prevalenza di lesioni SLAP trovate negli atleti(50). Negli atleti di lancio, il contatto della puleggia con il labbro posterosuperiore nella fase tardiva del cocking può danneggiare la puleggia(51). Bennett et al hanno trovato che nel 43% delle riparazioni SLAP c’era un danno al sistema della puleggia(52).

La variazione più comune dell’instabilità LHBT è l’instabilità mediale come discusso sopra. L’instabilità laterale può anche accadere, anche se questo è raro. Questa è stata descritta principalmente in un contesto traumatico dopo una lussazione anteriore della spalla e/o fratture della tuberosità maggiore (53,54). Tuttavia, l’instabilità posteriore e laterale può anche essere trovata in associazione con strappi del sovraspinato. L’esplorazione dinamica in artroscopia o in chirurgia aperta mostra che, in presenza di uno strappo del sovraspinato, il LHB può rotolare sul bordo laterale del solco quando il braccio è posto in abduzione e rotazione interna.

Rotture del tendine

Similmente ad altre rotture di tendini, le rotture dell’LHBT sono comunemente secondarie ad un processo degenerativo, che può essere dovuto all’instabilità del tendine e/o a sindromi da impingement, e solitamente si verificano in presenza di uno strappo della cuffia dei rotatori. Il meccanismo usuale di lesione nell’atleta sarà una contrazione forzata del bicipite in una posizione di allungamento (come fare un placcaggio di rugby), ma può anche accadere in attività innocue della vita quotidiana.

La rottura del LHBT di solito crea una deformità nel contorno del muscolo bicipite a causa della migrazione distale del capo lungo del bicipite e questo è comunemente chiamato un ‘segno Popeye’. Tuttavia, in alcuni casi, la presenza di una vincula, un’adesione o un’ipertrofia del tendine può impedire la migrazione distale del tendine e il conseguente “segno di Popeye”(55). I tendini che si dislocano spesso si incassano nel tessuto fibroso o aderiscono al sottoscapolare prima della rottura, e i tendini ipertrofici possono fissarsi nel solco bicipitale, dando un’autotenodesi. Se la rottura avviene nella sostanza del tendine nel solco bicipitale (e l’estremità distale si ritrae e crea il “segno di Popeye”), l’estremità prossimale o il moncone può rimanere con l’articolazione, e causare dolore perché è compresso tra la testa omerale e la glenoide (56, 57).

Conclusione

Il LHBT è una struttura anatomica unica nel complesso articolare della spalla. Ha un’interazione complessa con i legamenti della spalla, che creano il “sistema di pulegge di riflessione del bicipite”. Tuttavia, il suo ruolo funzionale nel movimento e nella stabilità della spalla è stato messo in discussione. È stato suggerito da alcuni autori come un debole abduttore e rotatore esterno della spalla, e il suo ruolo primario come stabilizzatore gleno-omerale. Altri hanno confutato questa idea e sostengono che sia diventata una struttura ridondante, simile all’appendice. Tuttavia, può essere danneggiato negli atleti che partecipano a sport che richiedono una contrazione ripetitiva del bicipite in posizioni vulnerabili o a causa di forze di compressione mentre la spalla è costantemente sollevata. Le lesioni possono variare da semplici tendiniti e tenosinoviti, fino a danni al “sistema di pulegge” e infine alla rottura dell’LHBT. Nella seconda parte, descriveremo come le lesioni del LHBT possono essere diagnosticate e la loro gestione.

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