Le tecniche di blocco del nervo dell’estremità inferiore come il blocco del nervo femorale, il blocco del canale adduttore e il blocco del nervo sciatico sono regolarmente utilizzati per ridurre il dolore e il consumo di oppioidi per le procedure dell’estremità inferiore, ma i recenti progressi nella nostra comprensione dell’anatomia dell’estremità inferiore insieme alla maggiore accessibilità e qualità delle apparecchiature ad ultrasuoni hanno portato sia ad una esplosione di nuove tecniche che ad un rinnovato interesse per i vecchi blocchi nervosi. Il blocco del nervo otturatore (ON), descritto per la prima volta da Labat nel 1922, sta ritrovando la sua strada nella rotazione regolare. Grazie in gran parte al lavoro incredibilmente illuminante di dissezione cadaverica dell’estremità inferiore fatto da Tran, Peng e Short e all’emergere del blocco IPACK, i contributi del nervo otturatore ON e accessorio alle articolazioni dell’anca e del ginocchio stanno diventando meglio compresi.

I recenti progressi nella nostra comprensione dell’anatomia dell’estremità inferiore, insieme alla maggiore accessibilità e qualità delle apparecchiature a ultrasuoni, hanno portato sia a un’esplosione di nuove tecniche che a un rinnovato interesse per i vecchi blocchi nervosi.

Anche se le tecniche di blocco nervoso efficaci per le procedure dell’anca possono includere i rami del nervo ON e del nervo otturatore accessorio come parti di un obiettivo collettivo (ad esempio, blocco tre in uno, blocco della fascia iliaca soprainguinale, blocco del compartimento psoas, blocco PENG), i risultati di uno studio hanno recentemente dimostrato che un blocco ON mirato non migliora l’analgesia dopo l’artroplastica totale dell’anca. Poiché il beneficio del blocco ON è più stabilito per le procedure di gambe e ginocchia prossimali, limiteremo la discussione a questa indicazione. Anche il nervo otturatore accessorio sarà escluso perché sembra innervare principalmente l’anca anteriore e ha una relazione limitata, se non nulla, con la gamba prossimale e il ginocchio.

Anatomia

L’ON ha origine nel plesso lombare derivante dai rami ventrali di L2- L4. Ha il corso più mediale di qualsiasi ramo del plesso lombare, scendendo medialmente lungo lo psoas prima di uscire dal canale otturatore. Si sviluppa superficialmente all’otturatore esterno e in profondità al muscolo pectineus, dove tipicamente si biforca in una divisione anteriore e posteriore (Figura 1). Anagnostopoulou ha dimostrato una notevole variabilità nel punto in cui la divisione si è verificata nelle dissezioni umane, notando che il 23% è intrapelvica, il 52% nel canale otturatore e il 25% nella coscia.

Dopo la scissione, il ramo anteriore scende tra i muscoli pectineus e adduttore lungo mentre il ramo posteriore viaggia tra i muscoli adduttore lungo e adduttore brevis. Nella porzione distale dell’adduttore lungo, la divisione anteriore può comunicare con il nervo safeno e può inviare rami alla coscia mediale e, in alcune dissezioni, rami articolari al ginocchio mediale.8 La divisione posteriore continuerà tipicamente attraverso lo iato adduttore e, combinata con rami del nervo tibiale, dà origine al plesso popliteo nella fossa poplitea.

In generale, l’ON contribuisce all’innervazione motoria dei muscoli adduttori della gamba, che, oltre ad addurre l’estremità inferiore all’articolazione dell’anca, svolgono un ruolo importante nella stabilità pelvica e nell’equilibrio durante l’andatura. Il ramo anteriore dell’ON fornisce tipicamente la funzione motoria ai muscoli adduttore lungo e gracile, mentre il ramo posteriore innerva più spesso il muscolo otturatore esterno e l’adduttore grande (insieme al nervo tibiale). Entrambe le divisioni innervano il muscolo adduttore brevis.

Anche se il contributo motorio dell’ON è relativamente coerente, i suoi modelli di innervazione sensoriale sono variabili. Le mappe dermatome tradizionali suggeriscono che la ON (attraverso il ramo anteriore) è responsabile per l’innervazione cutanea alla coscia mediale, ma Bouaziz et al ha trovato nessuna distribuzione cutanea discernibile di blocco in più della metà dei 30 pazienti che sono stati sottoposti a blocco mirato ON.

La ON contribuisce innervazione articolare anteriore dell’anca attraverso rami intrapelvici prossimali e posteriori inferiori.4 L’innervazione articolare del ginocchio può derivare da entrambi i rami, ma il posteriore è il più importante contributore attraverso il ramo articolare terminale dal plesso popliteo (Tabella 1). Il ramo articolare terminale del ginocchio alimenta parzialmente la capsula articolare posteriore, i legamenti crociati, i menischi e la membrana sinoviale del ginocchio, ma Gardner ha anche descritto l’innervazione della capsula anteromediale del ginocchio.

Approccio, tecnica e posizionamento

Yoshida et al hanno classificato gli approcci al blocco ON in due grandi categorie: distale e prossimale. L’obiettivo di un approccio distale è quello di bloccare le divisioni anteriore e posteriore dell’ON individualmente dopo la loro biforcazione. Posizionare il paziente supino con la gamba ruotata esternamente e parzialmente abdotta. Allineare una sonda ecografica lineare (preferibilmente ad alta frequenza 10-15 MHz) parallelamente alla piega inguinale o in alternativa 1-2 cm distalmente alla piega, perpendicolarmente alla gamba. Identificare prima il triangolo femorale, poi spostare la sonda medialmente per identificare il gruppo muscolare adduttore (Figura 2). Inserire l’ago in una direzione da laterale a mediale, in piano con la sonda a ultrasuoni, avanzando attraverso il pectineus e verso la struttura iperecoica, interfasciale (divisione anteriore) che esiste tipicamente tra l’adduttore brevis e l’adduttore longus (a volte visualizzato in un’area tricompartimentale con il pectineus). Utilizzare uno stimolatore nervoso per confermare la contrazione dell’adduttore (in genere 0,5-1,0 mA) se la visualizzazione è scarsa. Si noti che la stimolazione neurale dei muscoli adduttori da parte del nervo otturatore anteriore è più intensa della stimolazione muscolare diretta che può essere osservata durante l’avanzamento. Dopo aver confermato la diffusione interfasciale tra l’adduttore lungo e brevis, avanzare l’ago verso il piano interfasciale tra l’adduttore brevis e magnus, dove risiede la divisione posteriore. Puntare i singoli rami selettivamente, se lo si desidera.

Preferiamo l’approccio distale e lo eseguiamo quasi esclusivamente quando lavoriamo con i primi tirocinanti per una serie di motivi. In primo luogo, i tirocinanti tendono ad afferrare facilmente la nuova anatomia ecografica quando viene presentata in relazione all’anatomia adiacente che già comprendono (cioè, il triangolo femorale). Raramente eseguiamo un blocco ON senza prima eseguire un blocco del nervo femorale attraverso un approccio alla fascia iliaca. Al completamento di un blocco del nervo femorale, lo scorrimento della sonda a ultrasuoni mediale nello stesso piano assiale consente la visualizzazione immediata della sezione trasversale dei muscoli pectineus, adduttore lungo, adduttore brevis e adduttore magnus. In secondo luogo, l’approccio distale facilita una visualizzazione più coerente e un’anatomia superficiale più prevedibile. I tirocinanti possono lottare per trovare l’ago ecografico quando l’inclinazione della sonda supera i 10-15 gradi (l’inclinazione cefaladica di 40-50 gradi può essere richiesta negli approcci prossimali), e la tecnica distale permette una posizione più neutrale della sonda. Usando sempre più spesso vari blocchi “piani” (per esempio, piano dell’addome trasversale, quadrato lombare, nervo pettorale), i tirocinanti si abituano a capire i modelli di diffusione associati alle iniezioni interfasciali di successo e quindi imparano bene il blocco ON quando viene presentato come una tecnica interfasciale.

Le tecniche prossimali bloccano l’ON comune con una singola iniezione di anestetico locale tra i muscoli pectineus e otturatore esterno. Sebbene siano stati descritti molti approcci prossimali, l’approccio di Taha (e la sua successiva modifica da parte di Lin) è forse il più utilizzato. Il posizionamento del paziente rispecchia quello dell’approccio distale. Dopo aver allineato la sonda lungo la piega inguinale e aver visualizzato il gruppo muscolare adduttore, inclinare la sonda cranialmente fino a quando il margine inferiore del ramus pubico superiore viene visualizzato nel campo mediale (Figura 3). Immediatamente dopo il ramo pubico superiore, visualizzare i muscoli pectineus (superficiale) e otturatore esterno (profondo). Si noti che il ramo pubico superiore è spesso allineato con il piano interfasciale tra il muscolo pectineus più superficiale e l’otturatore externus. Dirigere l’ago in piano con la sonda in modo laterale a mediale. L’ON iperecoico a volte può essere visualizzato direttamente, ma un’iniezione interfasciale è sufficiente.

Quando si lavora con un apprendista più avanzato (e quando l’habitus del paziente lo permette), l’approccio prossimale può essere preferito per la sua capacità di bloccare l’ON comune con una singola iniezione. Sebbene l’ON possa ramificarsi prossimalmente a questo livello e la divisione posteriore possa passare attraverso l’otturatore esterno, è stato dimostrato che l’iniezione di anestetico locale migra prossimalmente nella pelvi e blocca in modo affidabile entrambe le divisioni.

Indicazioni

Le incongruenze del decorso anatomico e dei modelli di innervazione possono spiegare la mancanza di una tecnica condivisa per i blocchi ON e l’inclusione più universale nei piani analgesici. Forse l’indicazione più accettata per il blocco ON è come componente di un piano analgesico e anestetico completo per le amputazioni sopra il ginocchio. È interessante notare che sono state descritte anestesie di successo del blocco nervoso primario per queste amputazioni solo con blocchi del nervo femorale e sciatico, anche se era necessaria una maggiore sedazione. Questo può riflettere l’alta variabilità dell’innervazione otturatoria. Un’altra indicazione comune è la ricostruzione del legamento crociato anteriore con innesti del tendine gracilis.

Al di fuori delle procedure ortopediche, un blocco ON può smussare lo spasmo dell’adduttore durante le resezioni transuretrali del tumore della vescica e, secondo uno studio di Tekgul et al, il tempo di recidiva del tumore può essere migliorato dall’aggiunta del blocco ON. Il blocco ON è stato utilizzato anche per trattare gli spasmi dolorosi con patologie del sistema nervoso centrale come la sclerosi multipla, la paralisi cerebrale e la paraplegia.

L’aggiunta di un blocco ON selettivo ad altre tecniche stabilite ha dimostrato di essere di beneficio nell’artroplastica totale del ginocchio (TKA), con Runge et al che hanno dimostrato che l’aggiunta di un blocco ON a un blocco del triangolo femorale ha ridotto il consumo di oppioidi e i punteggi del dolore rispetto al blocco del triangolo femorale o all’infiltrazione locale da sola. Nonostante la debolezza dimostrabile degli adduttori, la capacità di deambulare dopo l’intervento non è peggiorata in modo significativo. Bendsten ha discusso la possibilità di eseguire un blocco ON di branca posteriore mirato nel tentativo di ridurre la debolezza degli adduttori, ma finora non è stato riportato. Tuttavia, la minaccia di qualsiasi impedimento alla riabilitazione precoce e aggressiva postartroplastica può essere una barriera all’uso di un blocco ON come parte di qualsiasi piano analgesico per la TKA.

Nel nostro istituto, i blocchi ON vengono eseguiti per altre indicazioni, come una varietà di procedure del ginocchio e della gamba che coinvolgono la strumentazione del femore mediale o del condilo femorale mediale, comprese le osteotomie femorali per correggere la patologia di tracciamento rotuleo, la fissazione della frattura femorale distale e la complessa ricostruzione multiligamentosa del ginocchio. Occasionalmente, la rimozione dell’hardware del femore mediale può beneficiare di un blocco ON. Può anche essere usato come blocco di salvataggio per una varietà di procedure del ginocchio in cui il blocco preoperatorio del canale femorale o adduttore in combinazione con l’infiltrazione tra l’arteria poplitea e i blocchi della capsula del ginocchio posteriore (IPACK) sono le tecniche regionali principali.

Discussione

Un uso più ampio del blocco ON è limitato dalla mancanza di consenso per quanto riguarda l’approccio, la variabilità del decorso anatomico del nervo, la preoccupazione per l’impatto motorio e il tempo supplementare e la competenza richiesti per eseguire un blocco “extra”. Inoltre, come la maggior parte delle tecniche regionali, la risoluzione ecografica dell’ON e dei suoi rami può essere significativamente limitata dall’abitudine del corpo e dall’atrofia muscolare.

L’approccio scelto dovrebbe essere governato dal vostro (e dal vostro tirocinante) comfort e dallo scenario clinico. Sebbene mirare al nervo otturatore comune con una singola iniezione sia l’ideale (e in effetti ha avuto successo in diversi approcci descritti), la visualizzazione e la variabilità anatomica del ramo del nervo otturatore comune possono renderlo difficile. D’altra parte, la visualizzazione ecografica di approcci distali alla biforcazione può essere più facile da acquisire, ma a spese di volumi potenzialmente più elevati di iniettato e tempo di procedura aumentato. L’approccio distale permette di mirare ai singoli rami, il che può rivelarsi utile. L’approccio desiderato può anche essere ostacolato da limitazioni nell’abduzione e nella rotazione esterna dell’anca, con conseguente posizione subottimale del paziente. Ad oggi, non siamo a conoscenza di studi che confrontino l’efficacia analgesica dei due approcci.

Esercitare ulteriore cautela quando si eseguono blocchi nervosi multipli per qualsiasi procedura, ma in particolare per le amputazioni sopra il ginocchio, perché le dosi relativamente maggiori di anestetico locale possono essere pericolose in una popolazione già a rischio elevato di tossicità anestetica locale, dato il loro carico di comorbidità e talvolta l’età avanzata. La coscia mediale è un’area altamente vascolare e le strutture vascolari devono essere identificate ed evitate. Le strutture venose possono essere particolarmente difficili da identificare in questi piani, ed è stata riportata una puntura involontaria della vena otturatoria.

Bendsten ha suggerito la necessità di ulteriori studi di controllo randomizzati per valutare ulteriormente l’efficacia del blocco ON per la TKA. Sebbene l’aggiunta di un blocco ON possa migliorare l’analgesia nella TKA, nessuno studio ha confrontato il blocco ON mirato con il blocco IPACK con risparmio motorio. Anche se l’aggiunta di un blocco ON non sembra influenzare la deambulazione dopo la TKA, gli studi non hanno dimostrato se il blocco ON aumenta il rischio di caduta. Il grado di rischio conferito dalla debolezza motoria degli adduttori non è stato quantificato, né è stato paragonato ai rischi associati alla somministrazione sistemica di oppioidi. Ulteriori ricerche sono necessarie per rispondere a queste domande.

Caso di studio

Uno degli autori si è preso la briga di sperimentare un blocco ON (per la scienza!) per capire meglio le sensazioni della debolezza motoria degli adduttori e qualsiasi intorpidimento cutaneo. Sotto guida ecografica, è stato eseguito un blocco ON di approccio distale depositando 10 mL di cloroprocaina al 2% per ogni divisione del nervo otturatore, per un totale di 20 mL. Entro 10 minuti, ha sperimentato debolezza del muscolo adduttore come incapacità di addurre forzatamente contro una resistenza anche leggera. Non ha sentito alcun cambiamento sensoriale apprezzabile nella parte anteriore, mediale o posteriore della coscia o del ginocchio, nonostante il test con modalità fredde e taglienti. Non aveva alcun deficit evidente nella deambulazione. La debolezza degli adduttori si è risolta in circa un’ora. Ha tollerato il blocco nel complesso, ma quando si avanza l’ago attraverso l’adduttore lungo in rotta verso il piano interfasciale dove la divisione posteriore dell’ON è stata visualizzata, ha riferito crampi moderati e disagio.

Tag: blocco del nervo otturatore, estremità inferiore