Abstract

Il cambiamento del comportamento sanitario è centrale nella gestione dell’obesità. A causa della sua complessità, c’è stato un crescente corpo di ricerca su: i) i fattori che predicono l’adozione e il mantenimento dei comportamenti di salute, ii) lo sviluppo e la verifica delle teorie che concettualizzano le relazioni tra questi fattori e con i comportamenti di salute, e iii) come questi fattori possono essere implementati in interventi efficaci di cambiamento del comportamento, considerando le caratteristiche del contenuto (tecniche) e la consegna. Questa breve rassegna fornisce una panoramica dei progressi nelle teorie e nei metodi della scienza del cambiamento del comportamento, concentrandosi sulla gestione dell’obesità, e include una discussione delle principali sfide imposte da questo campo di ricerca.

© 2017 The Author(s) Published by S. Karger GmbH, Freiburg

Introduzione

Influenzare con successo i comportamenti di salute individuali non è mai stato così importante come oggi, principalmente a causa dei ben noti effetti di questi comportamenti nella prevenzione e nella gestione di varie condizioni di salute, e a causa della maggiore importanza attribuita all’autonomia individuale e alla capacità di autoregolazione della propria salute. La riduzione del sovrappeso e dell’obesità sono sfide chiave per la salute pubblica. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) stima che il 39% degli adulti in tutto il mondo sia in sovrappeso e il 13% obeso, il che comporta una serie di complicazioni per la salute e un aumento dei costi sanitari. Una recente meta-analisi condotta dal nostro laboratorio di ricerca che esamina la prevalenza dei tentativi di controllo del peso in tutto il mondo (72 studi; n = 1.189.942) ha mostrato che il 42% degli adulti della popolazione generale e il 44% delle popolazioni etniche-minoritarie sta cercando di perdere peso, e il 23% ha riferito di aver cercato di mantenere il proprio peso in qualche momento. Gli interventi comportamentali che mirano a modificare la dieta e l’attività fisica sono la pietra angolare degli interventi per la gestione del peso nelle popolazioni sovrappeso e obese e sembrano essere efficaci nel ridurre il peso e migliorare la salute, almeno nel breve termine (ad esempio).

L’emergere e la rapida crescita del campo del cambiamento del comportamento sanitario è una risposta all’urgente bisogno di comprendere la complessità dietro le decisioni degli individui e l’impegno nei comportamenti che influenzano la loro salute e il benessere, compresa la gestione del peso sostenuto. Gli interventi di cambiamento del comportamento sanitario (HBCI) hanno il potenziale per migliorare la salute delle popolazioni se possono essere scalati e adeguatamente mirati, considerando questioni come la difficoltà e la motivazione al cambiamento. Poiché gli interventi sono destinati al mondo reale, la sensibilità al contesto è fondamentale. In altre parole, un intervento ha successo solo quanto la sua capacità di rispondere adeguatamente a un problema in un ambiente per una certa popolazione target e focalizzato su certi risultati comportamentali. Pratica basata sull’evidenza cambiamento del comportamento sanitario dipende quindi lo sviluppo adeguato e l’attuazione di interventi, facendo uso di metodi standardizzati per segnalarli.

In questa breve rassegna narrativa, presenteremo alcuni dei temi più attuali della ricerca nel campo del cambiamento del comportamento sanitario, con particolare attenzione alla gestione dell’obesità, tra cui i) l’uso di teorie formali e una corretta considerazione dei loro meccanismi d’azione, ii) la scelta delle tecniche di cambiamento del comportamento (o ‘principi attivi’) inclusi in HBCIs, e iii) l’uso della tecnologia per promuovere il cambiamento del comportamento sostenuto.

Il ruolo della teoria e dei meccanismi d’azione

Le teorie (“modo sistematico di comprendere eventi o situazioni, (…) un insieme di concetti, definizioni e proposizioni che spiegano o predicono questi eventi o situazioni illustrando le relazioni tra le variabili”, p. 4) sono utili per comprendere, spiegare e prevedere il comportamento e il cambiamento di comportamento, poiché concettualizzano un insieme di costrutti interconnessi che operano come predittori o meccanismi d’azione alla base del cambiamento di comportamento. Ci sono vari livelli di costrutti che influenzano il comportamento sanitario; sono quindi concettualizzati nelle teorie del cambiamento del comportamento sanitario. Questi possono essere fatti a livello ambientale, sia esso fisico, culturale o sociale (per esempio, consigli di un operatore sanitario, bassa accessibilità, supporto dei pari) o a livello individuale che include fattori biologici (per esempio, meccanismi di ricompensa del cibo) ma anche emozioni, motivazione e capacità di autoregolazione. I fattori individuali sono considerati fondamentali per il cambiamento dei comportamenti di salute, in quanto sono i principali responsabili del processo di autoregolazione dei comportamenti di salute. Per esempio, una revisione sistematica che ha esaminato i mediatori psicologici degli effetti benefici sostenuti negli interventi sull’obesità dello stile di vita ha scoperto che livelli più alti di motivazione autonoma, autoefficacia/barriere, abilità di autoregolazione, moderazione alimentare flessibile e immagine corporea positiva erano mediatori del controllo del peso a medio/lungo termine. L’alta motivazione autonoma, l’autoefficacia e l’uso di abilità di autoregolazione erano mediatori significativi dell’attività fisica, mentre per l’assunzione di cibo non sono stati identificati mediatori coerenti.

Di recente, è emerso un ampio consenso che indica che le HBCI possono essere ottimizzate se sono informate dalla teoria, in quanto facilita la comprensione di ciò che funziona per cambiare un certo comportamento e come funziona. Le teorie del cambiamento del comportamento propongono i meccanismi di azione (sotto le grandi categorie di capacità, opportunità e motivazione) e i moderatori del cambiamento attraverso previsioni causali. Mentre c’è un accordo nel cambiamento del comportamento sanitario che l’uso della teoria è utile per promuovere un cambiamento di comportamento duraturo, c’è ancora una ricerca limitata sull’efficacia degli interventi basati sulla teoria (rispetto a quelli non basati sulla teoria). Per esempio, una recente meta-analisi di Gourlan e colleghi ha esaminato gli effetti di 82 studi randomizzati e controllati basati sulla teoria sull’attività fisica e ha mostrato effetti benefici ma piccoli degli interventi basati sulla teoria nel cambiare l’attività fisica (d = 0,31). Risultati simili sono stati trovati in una meta-analisi di interventi basati sul digitale rivolti a vari comportamenti di salute (85 studi), in cui l’uso esteso della teoria (ad esempio, l’uso di costrutti teorici per sviluppare tecniche di intervento) è stato associato a effetti di intervento più grandi. Un’altra meta-analisi che esamina l’influenza dell’uso della teoria nell’attività fisica e negli interventi dietetici, non ha trovato associazioni significative (ad esempio). Ci sono diverse ragioni che possono spiegare questi risultati: i) numero limitato di teorie comunemente testate (ad esempio, Teoria Cognitiva Sociale, Teoria del Comportamento Pianificato), ii) il fatto che alcune teorie possono non fornire una chiara spiegazione sul processo di mantenimento del cambiamento del comportamento, e iii) quando gli interventi sono esplicitamente basati sulla teoria, spesso non la applicano estensivamente. Inoltre, i risultati della ricerca suggeriscono che gli approcci monoteistici possono essere più efficaci nell’influenzare comportamenti come l’attività fisica, rispetto a quegli interventi che applicano teorie multiple. Questo risultato può essere legato al fatto che alcuni interventi consistono in una combinazione di due o più teorie (o costrutti chiave di queste teorie) che mancano di coerenza interna e parsimonia.

Uno dei problemi affrontati quando si intende utilizzare la teoria nelle HBCI è il gran numero di teorie attualmente esistenti. Recentemente, un gruppo di esperti ha identificato e compilato 83 teorie formali del comportamento e del cambiamento di comportamento (compresi più di 1.700 costrutti teorici) in un compendio completo. Di fronte a così tante teorie tra cui scegliere, i ricercatori e i professionisti hanno bisogno delle competenze per prendere decisioni riguardanti la migliore teoria candidata per un determinato comportamento e contesto. Questo può essere particolarmente difficile quando ci si rivolge a più comportamenti (ad esempio, attività fisica e dieta), come nel caso degli interventi di gestione del peso. Per guidare questo processo, sono stati fatti degli sforzi per creare delle strutture per lo sviluppo delle HBCI informate dalla teoria. Questo include l’Intervention Mapping Protocol o il Theoretical Domains Framework. Inoltre, strumenti come il Theory Coding Scheme permettono di valutare l’estensione dell’uso della teoria in un HBCI. Il modello globale COM-B, che contiene tre ampie dimensioni legate alla teoria dei determinanti del cambiamento del comportamento – competenza, motivazione e opportunità – può anche essere utilizzato per prendere decisioni sulla progettazione di HBCI, soprattutto quando questa è condotta senza l’input di psicologi della salute o specialisti del cambiamento del comportamento.

Mentre gli interventi comportamentali sembrano essere efficaci nel promuovere la perdita di peso, la manutenzione della perdita di peso è una sfida chiave, poiché la maggior parte degli adulti che perdono peso con successo tendono a riacquistarne una parte entro 1 anno. Attualmente, ci sono pochi trattamenti completi disponibili, e infatti la maggior parte della ricerca si è concentrata sugli aspetti comportamentali associati alla perdita di peso. Una recente revisione sistematica sulle spiegazioni teoriche per la manutenzione del cambiamento del comportamento ha identificato cinque spiegazioni teoriche interconnesse su come gli individui mantengono i cambiamenti di comportamento iniziali nel tempo: i) motivi di manutenzione – tendenza a mantenere il comportamento quando ci sono motivi sostenuti (ad esempio il piacere) e la congruenza tra il comportamento e l’identità/valori (ad esempio teoria dell’autodeterminazione); ii) autoregolazione – include l’autocontrollo e le strategie di coping (teoria dell’autoregolazione); iii) risorse fisiche e psicologiche (teoria dell’autocontrollo); iv) abitudine – comportamenti abituali sostenuti da risposte automatiche ai segnali (teoria dell’abitudine); e v) segnali ambientali e sociali – ambiente favorevole, sostegno sociale, comportamento in linea con i cambiamenti sociali (teoria del processo di normalizzazione). Attualmente, nella gestione del peso a lungo termine c’è un certo supporto per l’efficacia delle HBCI che sono basate sulla teoria dell’autodeterminazione (per esempio) e sulle teorie dell’autoregolazione (per esempio).

I principi attivi degli interventi: Tecniche di cambiamento del comportamento

Un aspetto chiave nello sviluppo, nell’implementazione e nella valutazione delle HBCI è l’adeguata caratterizzazione del suo contenuto – gli “ingredienti attivi”, cioè le tecniche usate negli interventi per aiutare a cambiare il comportamento di un altro o il proprio. Queste tecniche rappresentano il livello più basso, irriducibile, gli elementi fondamentali di un intervento volto a influenzare il comportamento e sono comunemente designate come tecniche di cambiamento del comportamento (BCT). Alcuni esempi di BCTs sono ‘prompt self-monitoring’, ‘fornire feedback sui progressi’, o ‘ristrutturare l’ambiente’. Naturalmente, le HBCI complesse coinvolgono tipicamente diverse di queste tecniche in varie combinazioni, e le tassonomie dettagliate delle BCT che possono essere utilizzate nelle HBCI possono essere utili sia nella ricerca che nella pratica, in quanto promuovono un linguaggio condiviso tra i ricercatori e i professionisti del cambiamento del comportamento sanitario. Gli interventi possono essere descritti in modi più chiari e coerenti e più rigorosamente testati e confrontati negli studi di ricerca, quando le tecniche sono utilizzate in modo affidabile. A sua volta, gli operatori possono più facilmente e coerentemente essere formati ed essere valutati in base all’uso di tecniche standardizzate.

Il lavoro condotto da Michie e colleghi è forse il più completo e ha portato a tassonomie BCT per una serie di comportamenti, compresa l’attività fisica, la dieta e il fumo. Più recentemente, questi sono stati collassati in una lista generale – la tassonomia BCT v1 – che include 93 tecniche, organizzate in 16 domini di livello superiore. Dalla pubblicazione della prima tassonomia BCT, diverse meta-analisi di studi randomizzati controllati hanno esaminato l’uso delle BCT i) guardando l’associazione tra il numero di BCT utilizzate e la grandezza degli effetti, ii) determinando quali BCT mirano efficacemente a determinati costrutti teorici, e iii) indagando se alcuni gruppi di BCT teoricamente guidate sono associate a risultati migliori in diversi comportamenti di salute (ad esempio) e condizioni di salute (ad esempio). Una delle ragioni principali per condurre queste analisi è che ci sono tipicamente livelli considerevoli di eterogeneità negli effetti delle HBCI. Esaminando le tecniche utilizzate in questi interventi (così come i quadri teorici che li sostengono), possiamo selezionare BCT o gruppi di BCT che possono avere un maggiore impatto su un certo comportamento target in determinate condizioni, ed escluderne altri per sviluppare HBCI più efficaci.

I risultati delle revisioni suggeriscono che l’uso combinato di BCT può essere associato a una maggiore efficacia. Michie e colleghi hanno scoperto che gli interventi che combinano l’automonitoraggio con altre BCT derivate dalle teorie di autoregolazione (ad esempio), come la definizione degli obiettivi, la fornitura di feedback, la pianificazione e la rivisitazione degli obiettivi, sono stati più efficaci nel promuovere cambiamenti nell’attività fisica e nel mangiare sano nella popolazione generale rispetto ad altri interventi che non utilizzano queste tecniche. Effetti simili sono stati riscontrati in altre meta-analisi, compresi gli interventi per la perdita e il mantenimento del peso in soggetti sovrappeso/obesi (ad esempio). Nel contesto degli interventi digitali per la gestione del peso, Hutchesson et al. sottolineano i potenziali effetti benefici dell’auto-monitoraggio e del feedback personalizzato, e Sherrington e colleghi hanno trovato che gli interventi per la perdita di peso forniti via Internet che forniscono feedback personalizzati hanno portato a una maggiore perdita di peso, ma solo a breve termine.

Mentre il BCTT V1 è stato sviluppato senza la considerazione del ruolo della teoria nell’informare la selezione e l’uso di BCTs, un altro quadro comune per lo sviluppo di interventi di cambiamento del comportamento sanitario – intervention mapping -, afferma chiaramente che la selezione delle tecniche dovrebbe prendere in considerazione i parametri teorici per la sua efficacia . A questo proposito, si possono cercare tassonomie per teorie specifiche, dove vengono descritte le tecniche che mirano ai costrutti più importanti di quel quadro. Come esempio, Teixeira e colleghi stanno attualmente sviluppando una lista completa di tecniche utilizzate per influenzare i costrutti chiave della teoria dell’autodeterminazione.

Un migliore collegamento tra le BCT e le teorie del cambiamento del comportamento sanitario è un potenziale vantaggio poiché i costrutti psicologici presentati nelle teorie sono presumibilmente ben mirati da alcune tecniche ma non (o meno) da altre. Le tecniche sono utili nelle HBCI nella misura in cui hanno un impatto sui meccanismi putativi di azione (ad esempio la definizione degli obiettivi) per cambiare un dato comportamento (ad esempio l’attività fisica). Attualmente, ci sono sforzi iniziati nel collegare i cluster di BCTs a specifici meccanismi d’azione e teorie comportamentali generali.

Consegna di interventi di cambiamento del comportamento sanitario: Un’altra dimensione importante nello sviluppo di HBCI efficaci è la consegna dell’intervento, che può avere un impatto sull’efficacia degli interventi (ad esempio, faccia a faccia contro materiale stampato; consegnato da psicologo contro infermiere), nonché sull’operazionalizzazione di alcune teorie. Mentre c’è stato un progresso significativo nello specificare le BCT e i meccanismi di azione e i quadri teorici coinvolti nel cambiamento del comportamento sanitario, meno attenzione è stata data agli elementi di consegna. Dombrowski e colleghi propongono che la “forma di consegna” include “tutte le caratteristiche attraverso le quali il contenuto dell’intervento di cambiamento del comportamento viene trasmesso, compresi: il fornitore, il formato, i materiali, il setting, l’intensità, la personalizzazione e lo stile”. Qualsiasi HBCI può usare una combinazione di forme e modalità di erogazione (MoD). Carey e colleghi definiscono MoD come il modo in cui le BCT sono consegnate. Attualmente stanno sviluppando un sistema di classificazione gerarchica al fine di specificare i MoD applicati nelle HBCI, utilizzando un approccio simile allo sviluppo del BCTT V1. Per esempio, il MoD “informativo” include il cambiamento umano, materiale stampato, digitale e ambientale; e “digitale” include la tecnologia per la consegna (per esempio dispositivo mobile) e il tipo di contenuto digitale (per esempio e-mail).

Negli ultimi anni, c’è stato un marcato aumento nell’uso dei MoD digitali negli interventi sullo stile di vita per la gestione del peso. Questi sono un’opzione praticabile in quanto hanno il potenziale per un’ampia portata a basso costo, che è particolarmente rilevante se considerato su larga scala e se destinato a influenzare i comportamenti a lungo termine (che il caso della gestione del peso). Altri vantaggi dell’uso di un approccio digitale sono il potenziale per adattare il contenuto alle esigenze individuali (personalizzazione), la fornitura di informazioni in una forma coinvolgente e interattiva, e un più alto grado di fedeltà al contenuto dell’intervento.

Mentre le HBCI basate sul digitale sono promettenti, la ricerca sui loro effetti è ancora in una fase iniziale. Nel contesto della gestione del peso nelle popolazioni sovrappeso/obese, le revisioni precedenti hanno riportato effetti positivi, anche se spesso piccoli, con una notevole variabilità tra gli studi. C’è quindi la necessità di identificare quali componenti dell’intervento contribuiscono all’efficacia degli interventi digitali nella promozione di una gestione sostenuta del peso. In una meta-analisi degli interventi basati su Internet per il cambiamento del comportamento sanitario che ha esaminato le caratteristiche degli interventi più efficaci, gli interventi basati sulla teoria che incorporano un maggior numero di BCT (rispetto agli interventi con meno BCT) e che utilizzano una varietà di MoD (ad esempio Internet, SMS) hanno avuto effetti maggiori sui comportamenti relativi alla salute. L’unica meta-analisi pubblicata che guardava alle interazioni tra BCTs e MoDs negli interventi digitali non ha trovato effetti significativi. La ricerca che si concentra sullo sviluppo di strategie per un impegno prolungato insieme alla teoria del cambiamento del comportamento sanitario è anche una priorità per gli interventi digitali.

La ricerca sull’efficacia dell’uso dei MoD digitali nel promuovere il mantenimento della perdita di peso è molto limitata. Ci sono attualmente due progetti in corso che mirano a colmare questa lacuna. Il primo è il ‘NoHoW – Evidence-Based ICT Tools for Weight Maintenance’ (www.nohow.eu), un progetto finanziato dalla Commissione europea (Horizon 2020). Seguendo la guida disponibile per lo sviluppo di interventi complessi (ad esempio), abbiamo sviluppato un toolkit, utilizzando tecniche di intervento basate sull’evidenza, derivate da quadri teorici promettenti nel mantenimento della perdita di peso, come la teoria dell’autodeterminazione, la teoria dell’autoregolazione e gli approcci di regolazione delle emozioni. Il toolkit è attualmente in fase di test nel contesto di uno studio controllato randomizzato completo. Ci aiuterà a capire se gli interventi basati sul digitale sono un modo efficace per applicare la teoria e le tecniche volte a promuovere la manutenzione della perdita di peso, e quale contenuto è più efficace per ogni comportamento, per chi, in quali circostanze e per quali risultati (Registrazione del trial: ISRCTN88405328).

L’altro è il trial NULevel , un intervento di autoregolazione che utilizza un sistema automatizzato di monitoraggio del peso a distanza e feedback utilizzando i telefoni cellulari dei partecipanti come principale MoD di teoria basata BCT (es, auto-monitoraggio, definizione degli obiettivi, piani di coping, e aumento della motivazione), e un iniziale faccia a faccia componente comportamentale. La valutazione NULevel è attualmente in corso.

Conclusione

C’è un corpo di ricerca scientificamente rigoroso che mira a identificare e migliorare la nostra comprensione di come sviluppare, implementare e valutare efficacemente le HBCI, in particolare nel campo della gestione del peso. I ricercatori hanno considerato modi efficaci per “parlare la stessa lingua” e per rendere la conoscenza accessibile agli interventisti sviluppando varie tassonomie e strutture. Sebbene siano evidenti notevoli progressi in quest’area, ci sono ancora molte domande a cui rispondere e sfide da affrontare, come dimostrato ad esempio dalla variabilità degli effetti delle HBCI e dai risultati limitati delle meta-analisi che esaminano le interazioni tra le caratteristiche dell’intervento. Lo Human Behavior-Change Project guidato da Michie e colleghi (humanbehaviorchange.org) è un esempio degli sforzi più recenti nel campo della scienza del cambiamento del comportamento sanitario per promuovere una pratica basata sull’evidenza. Il progetto consiste in un team multidisciplinare di scienziati comportamentali, informatici e architetti di sistema, con l’obiettivo di costruire un’ontologia degli interventi di cambiamento del comportamento che classificherà e organizzerà le caratteristiche HBCI (ad esempio BCT, meccanismi d’azione, consegna, contesto) e sviluppare un ‘sistema di conoscenza’ che, attraverso l’intelligenza artificiale e l’apprendimento automatico, estrarrà automaticamente, sintetizzerà e interpreterà le informazioni dai rapporti di ricerca HBCI, contribuendo così alla progettazione di interventi efficaci basati sulle prove. Un altro progetto di riferimento è il progetto statunitense Science of Behavior Change (scienceofbehaviorchange.org), che cerca anche di standardizzare e sintetizzare i metodi di valutazione e i protocolli di ricerca nell’area del cambiamento del comportamento umano. Va notato che i sistemi di classificazione delle caratteristiche dei comportamenti di salute (e altri) sono ancora un lavoro in corso, e c’è un dibattito in corso sui suoi limiti per catturare la complessità del cambiamento del comportamento sanitario.

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