Sono passati 25 anni da quando Hilton e Grizzard1 negli Stati Uniti e Dominguez2 in Spagna hanno introdotto la retinopessi pneumatica. Anche se la tecnica e le indicazioni per la procedura sono cambiate negli anni successivi, la retinopessia pneumatica persiste come un’alternativa non incisionale conveniente alle procedure chirurgiche che fornisce risultati visivi superiori dopo il distacco della retina (RD).

In onore del 25° anniversario della nascita della retinopessi pneumatica, questo articolo rivede alcune delle cose che sappiamo su questa procedura basata sull’ufficio, la sua efficacia e il suo rapporto costo-efficacia rispetto alle alternative più invasive.

BACKGROUND
La retinopessi pneumatica è una procedura non incisionale per riattaccare la retina iniettando una bolla di gas in espansione e applicando laser e/o criopessi. L’operazione originariamente descritta veniva eseguita in una sola sessione: la criopessia veniva applicata alla rottura o alle rotture della retina, la bolla di gas veniva iniettata e a volte veniva eseguita una paracentesi.

Con l’esperienza, la tecnica si è evoluta in un’operazione graduale.3 In primo luogo, se il distacco non è esteso, la fotocoagulazione a dispersione viene applicata alla retina attaccata tra l’inserzione posteriore della base vitrea e l’ora serrata utilizzando l’oftalmoscopio indiretto laser. si presta attenzione a lasciare un margine di 1 ora solare tra il confine della retina staccata e gli spot laser. Questo isdoneo per evitare potenzialmente la creazione di rotture se il gas bubbledisplaces fluido sottoretinico sotto le applicazioni laser fresco.Cryopexy può quindi essere applicato a rotture retiniche staccate se non sono altamente elevati. A seguito di questo, aparacentesi viene eseguita (di solito 0,25 mL può essere rimosso) utilizzando un No. 27 o 30 ago su una siringa senza stantuffo 1mL, e 0,5 cc di gas SF6 viene iniettato attraverso thepars plana, lontano da eventuali grandi rotture (Figura 1).

Dopo questa prima fase, il paziente viene istruito a maintaina posizione in modo che la bolla è opposta alla rottura per 24 a 48 ore. Un’attenta istruzione preoperatoria è data per assicurare che il paziente capisca l’importanza del corretto posizionamento. Un aiuto visivo, ilTornambe Pneumo Level, un livello circolare contrassegnato con oreclock (Escalon/Trek Medical, New Berlin, WI), è attaccato alla benda dell’occhio del paziente, e paziente e famiglia sono mostrati come raggiungere la posizione desiderata (Figura 2).

Nella seconda fase 1 a 3 giorni dopo, scatter laserphotocoagulation è completato intorno a 360 ° della retina periferica (Figura 3). Il posizionamento viene poi continuato per altri 3-5 giorni, 16 ore al giorno. Il paziente viene istruito a limitare l’attività, compresa la lettura, fino al riassorbimento della bolla.

L’applicazione di 360° di fotocoagulazione laser tra l’inserimento della base vitrea e l’ora serrata migliora il tasso di successo della singola operazione dal 5 al 10% ed è vitale per il successo della retinopessi pneumatica. Con l’uso di questa tecnica, il tasso di successo previsto per un singolo intervento si avvicina al 97% (Figura 4).

CRITERI DI SELEZIONE
La selezione dei casi per la retinoplastica pneumatica si è evoluta nel tempo. I criteri di inclusione originali di Hilton e Grizzard,1 utilizzati nello studio clinico randomizzato e prospettico di retinopessi pneumatica,4,5 includevano occhi con distacchi retinici non associati a PVR, clearmedia e una o più rotture non più grandi di 1 ora di orologio. Le lacrime erano situate nei due terzi superiori del fondo. Gli occhi potevano avere una degenerazione reticolare non superiore a 3 ore di orologio, pseudofachia e distacco di retina di qualsiasi dimensione. La quantità di liquido sottoretinico non era aconsiderazione, ma il distacco doveva estendersi almeno tre diametri del disco dalla rottura o rotture.

Il successo della retinopessi pneumatica dipende dalla corretta selezione del paziente così come la tecnica chirurgica.In una revisione di 302 casi consecutivi di retinopessi pneumatica da un singolo chirurgo, 3 indicatori prognostici sono stati identificati. I criteri di selezione favorevoli includevano occhi fachici, distacco di retina meno esteso, distacchi secondari a una rottura della retina superiore di dimensioni inferiori a 1 ora di orologio e nessuna vitreoretinopatia proliferativa (PVR). Gli indicatori prognostici negativi includono il vitreo nebuloso, le rotture retiniche inferiori, molte rotture, la degenerazione dell’apparato estensivo, il sangue esteso e la trazione di star foldsexerting sulla rottura o sulle rotture.

I distacchi più complessi possono essere riparati con retinopessi pneumatica, ma con l’inclusione di questi casi il tasso di successo della singola operazione diminuisce. I fattori che influenzano negativamente il successo anatomico della singola operazione includono la pseudofachia, un maggior numero di rotture retiniche e una maggiore area di retina distaccata. I fattori che non hanno influenzato il risultato includono la presenza di latticedegenerazione di meno di 3 ore di orologio, il tipo di rottura retinica, il tipo o il volume di gas utilizzato, il tipo di retinopexy utilizzato (laser o crioterapia), la sequenza di inserimento del gas vs applicazione retinopexy, lo stato della capsula posteriore, e il sesso del paziente.

Nel decidere se eseguire la retinoplastica pneumatica, il chirurgo deve avere il tempo di esaminare accuratamente la retina prima della procedura, un’adeguata esperienza per non eseguire un’eccessiva criopessi, un impegno a esaminare il paziente frequentemente post-operatorio, e la capacità di operare entro pochi giorni se la procedura fallisce. Il paziente non è un buon candidato se non è in grado di essere esaminato, non ha la capacità mentale di capire l’operazione, non è fisicamente in grado di raggiungere il posizionamento post-procedura, non può fare gli appuntamenti di follow-up, o deve volare entro 1 settimana.

Gli occhi che non dovrebbero essere sottoposti a retinoplastica pneumatica includono quelli il cui altro occhio ha avuto un cattivo risultato dalla retinoplastica pneumatica o ha avuto una lacerazione gigante, e quelli in cui i mezzi impediscono un esame retinico dettagliato (cataratta, intorbidamento capsulare, emorragia vitreale, pupilla piccola). La pseudofachia non è una controindicazione.

Definizione del successo
Il successo di una singola operazione con retinopessi pneumatica è auspicabile perché questi occhi ottengono i migliori risultati di acuità visiva. Tuttavia, è necessario sottolineare che l’obiettivo della chirurgia del distacco di retina non è quello di riattaccare la retina, ma di ripristinare la visione prima del distacco, indipendentemente dal tasso di successo della singola operazione. Nella mia esperienza, gli occhi trattati con successo con retinoplastica pneumatica ottengono la migliore visione post-distacco, che è il motivo per cui sostengo la procedura.

Se una retinoplastica pneumatica è fatta correttamente e fallisce, e viene eseguita una pronta operazione di salvataggio, l’occhio non è svantaggiato dalla procedura pneumatica. Una procedura pneumatica fallita non influisce sfavorevolmente sul risultato visivo rispetto alla fibbia sclerale.6,7 In altre parole, non c’è alcuno svantaggio nel provare la retinopessi pneumatica per prima negli occhi che soddisfano i criteri di selezione.Gli occhi possono essere inclini a sviluppare PVR se viene utilizzata una crio eccessiva per trattare una rottura molto elevata e l’operazione di salvataggio non viene eseguita entro pochi giorni.

Nella mia pratica, complessivamente, circa sette pazienti su 10 che presentano un distacco di retina vengono trattati per la prima volta con retinopessi pneumatica. Di questi, uno o due falliscono. Così più della metà di tutti i pazienti con distacco di retina possono essere trattati con successo con la retinopessi pneumatica e non vanno mai in sala operatoria.

IMPLICAZIONI ECONOMICHE
Le implicazioni economiche del trattamento di più del 50% di tutti i distacchi di retina fuori della sala operatoria sono enormi. Naturalmente, non solo la procedura in ufficio è meno costosa delle procedure incisionali, ma ci sono anche ulteriori risparmi potenziali se il numero di interventi viene ridotto attraverso un’attenta selezione dei pazienti e l’uso di una tecnica adeguata.

In un’analisi economica dei dati dello studio clinico PneumaticRetinopexy,3 ho scoperto che il trattamento di un gruppo di pazienti con retinopessi pneumatica prima ha tagliato quasi a metà il costo del trattamento di quello stesso gruppo con bucklingfirst sclerale, compresi i reinterventi. Con una selezione ideale dei pazienti e una tecnica chirurgica ottimale, la retinopessi pneumatica per prima era circa un quarto del costo del buckling sclerale per prima. Questi calcoli presuppongono che la retinopessi pneumatica, il laser e la criopessi siano fatte in un ambiente d’ufficio e che tutte le procedure incisionali siano fatte in un centro di chirurgia ambulatoriale.

Purtroppo, ci sono attualmente disincentivi economici all’esecuzione della retinopessi pneumatica. Recentemente, il rimborso per la retinoplastica pneumatica è stato ridotto di quasi la metà grazie al raggruppamento dell’iniezione di gas con il trattamento della retinoplastica. Il chirurgo è ora pagato significativamente di più per il buckling sclerale e la vitrectomia che per la retinopessi pneumatica. Questo incoraggerà senza dubbio alcuni chirurghi a ritornare alla chirurgia retinica in sala operatoria, il che, nel complesso, costerà al sistema sanitario molto più della riduzione ottenuta diminuendo l’onorario del chirurgo per la retinopessi pneumatica. Va detto che questa è stata una decisione molto “saggia per un penny ma sciocca per un pound” che dobbiamo sperare venga affrontata nei futuri aggiustamenti dei rimborsi.

CONCLUSIONI
Il successo di una singola operazione con retinopessi pneumatica è auspicabile perché è associato ai migliori risultati di acuità visiva. Tuttavia, una retinopessi pneumatica fallita non influisce sfavorevolmente sul risultato visivo se confrontata con lo scleralbuckling. Con un’attenta selezione dei casi e una corretta tecnica chirurgica, gli occhi trattati con retinopessi pneumatica godono di un alto tasso di successo anatomico e visivo. Inoltre, la retinopessi pneumatica può essere il mezzo più conveniente per riparare un distacco di retina. Con un’attenta selezione del paziente e una retinopessi a 360°, la retinopessi pneumatica può ridurre i costi fino al 75% rispetto alla fibbia sclerale.

Paul E. Tornambe, MD, esercita la professione privata presso Retina Consultants San Diego ed è un istruttore presso i dipartimenti di oftalmologia e di medicina familiare dell’Università della California, San Diego. Il Dr. Tornambe dichiara di non avere interessi proprietari nei prodotti discussi in questo articolo e può essere contattato al 858-451-1911; o via e-mail [email protected].

1. Hilton GF, Grizzard WS. Retinopessi pneumatica. Un’operazione ambulatoriale in due fasi senza incisione congiuntivale. Oftalmologia. 1986;93(5):626-641.
2. Dominguez DA. Cirugia precoz y ambulatoria del desprendimento della retina. Arch Soc EspOttalmol. 1985;48:47-54.
3. Tornambe PE. Retinopessi pneumatica: l’evoluzione della selezione dei casi e della tecnica chirurgica.Uno studio di dodici anni su 302 occhi. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997;95:551-578.
4. Tornambe PE, Hilton GF, The Retinal Detachment Study Group: Retinopessi pneumatica. Studio clinico controllato randomizzato multicentrico che confronta la retinopessia pneumatica con lo scleralbuckling. Oftalmologia. 1989;96:772-783.
5. Tornambe PE, Hilton GF, The Pneumatic Retinopexy Study Group. Retinopessi pneumatica. Uno studio di follow-up di due anni dello studio clinico multicentrico che confronta la retinoplastica pneumatica con la fibbia sclerale. Oftalmologia. 1991;98:1115-1123.
6. Boker T, Schmitt C, Mougharbel M. Risultati e fattori prognostici nella retinopessi pneumatica. Ger J Ophthalmol. 1994;3(2):73-78.
7. Ambler JS, Meyers SM, Zegarra H, et al. Reoperations and visual results after failed pneumaticretinopexy. Oftalmologia. 1990;97:786-790.