L’uso del misoprostolo per l’aborto incompleto dovrebbe essere limitato alle gravidanze fino a 12 settimane, anche se viene usata una dose relativamente alta, secondo uno studio condotto in Benin.1 In un periodo di cinque anni, la percentuale di casi di aborto incompleto che sono stati trattati con successo con 800 mcg di misoprostolo (cioè, non hanno richiesto l’aspirazione manuale a vuoto per completare l’evacuazione uterina) è stata del 99% tra le donne con gravidanze di 12 o meno settimane, rispetto al 26% tra le donne con gravidanze di 13-14 settimane e al 28% tra le donne con gravidanze di 15-18 settimane. Inoltre, il rischio di effetti avversi da misoprostolo era significativamente più basso durante le prime 12 settimane di gravidanza che nelle fasi successive della gravidanza.

Nel 2006, nel tentativo di ridurre l’alto tasso di mortalità materna del paese, il governo del Benin ha attuato una politica per migliorare l’assistenza post-aborto per le donne che avevano avuto aborti spontanei o indotti. Il curettage tagliente è stato sostituito dall’aspirazione manuale a vuoto e nel 2008 è stato adottato l’uso del misoprostolo. Anche se un corpo sostanziale di letteratura ha documentato l’efficacia del misoprostolo per trattare un aborto incompleto precoce, nessuno studio ha esaminato il tasso di successo del misoprostolo a dosi più elevate per trattare aborti incompleti dopo 12 settimane di gestazione. Per colmare questa lacuna, e per fornire un quadro dell’uso del misoprostolo in un ambiente con poche risorse e un’elevata domanda di cure post-aborto, i ricercatori hanno condotto uno studio descrittivo e prospettico tra il 2008 e il 2012 in tre ospedali di maternità a Cotonou.

Le donne sono state ammesse allo studio se sono state ammesse in uno degli ospedali con una diagnosi di aborto incompleto (determinato da ecografia ed esame clinico), non hanno avuto gravi complicazioni che richiedono un trattamento immediato e avevano un’età gestazionale stimata fino a 18 settimane. A coloro che avevano una circolazione sanguigna stabile e un contenuto uterino inferiore a 20 mm fu data la possibilità di scegliere tra trattamento medico, aspirazione manuale sottovuoto, curettage acuto o nessun trattamento, e furono consigliate sui possibili effetti avversi e sull’importanza delle visite di controllo. Alle donne che hanno scelto il trattamento medico sono stati somministrati 800 mcg di misoprostolo per via sublinguale; le visite di controllo sono state programmate tre giorni dopo (per valutare i progressi) e 15 giorni dopo (per eseguire l’ecografia). A quest’ultima visita, il trattamento è stato considerato riuscito se l’utero era vuoto o se il contenuto uterino era minimo e la donna era asintomatica. Il trattamento è stato considerato un fallimento se la donna continuava a sanguinare o ad avere crampi e l’utero non era vuoto; a questo punto, è stata eseguita l’aspirazione manuale sottovuoto, a meno che la donna non fosse stabile e scegliesse una seconda dose di 800 mcg di misoprostolo. Se ha optato per il misoprostolo, la donna è stata esaminata di nuovo 10-15 giorni dopo; se l’utero non era ancora vuoto, è stata eseguita l’aspirazione a vuoto manuale. Sono stati raccolti dati sulla scelta del trattamento, l’età gestazionale al momento dell’aborto, gli effetti avversi, i risultati dell’ecografia e la necessità di aspirazione a vuoto dopo il misoprostolo. Il test Chi-quadro è stato utilizzato per valutare le differenze nel tasso di successo e nell’incidenza degli effetti avversi in base all’età gestazionale.

In tutto, 3.139 donne sono state ammesse per aborto incompleto durante il periodo di studio; 630 non hanno richiesto ulteriori trattamenti. Delle rimanenti 2.509 donne, il 21% ha scelto il trattamento con misoprostolo. In tutti e tre i siti, la percentuale di donne che hanno scelto il misoprostolo è aumentata tra il 2008 e il 2011 (dall’8-12% al 25-28%) ma è diminuita nel 2012 (al 21-27%). Circa il 64% delle donne trattate con misoprostolo erano incinte di 10 o meno settimane, il 15% di 11-12 settimane, il 13% di 13-14 settimane e l’8% di 15-18 settimane. Il 56% delle donne che hanno scelto il misoprostolo ha ricevuto una dose di 800 mcg, e il 44% ha richiesto due dosi. Il sessantasei per cento delle donne con gravidanze fino a 12 settimane ha richiesto solo una dose di misoprostolo; questo è stato vero per il 34% delle donne che erano incinte di 13-14 settimane e il 23% di quelle che erano incinte di 15-18 settimane. Solo il 6% delle donne che hanno ricevuto il misoprostolo sono state ricoverate in ospedale; le altre donne sono state trattate come pazienti ambulatoriali.

Il tasso di successo del trattamento dell’aborto incompleto con misoprostolo differiva sostanzialmente dall’età gestazionale: Il 99% delle gravidanze di 12 o meno settimane non ha richiesto l’aspirazione manuale sottovuoto dopo il misoprostolo, rispetto al 26% delle gravidanze di 13-14 settimane e al 28% delle gravidanze di 15-18 settimane. Questi casi di successo includevano quelli in cui l’ecografia al follow-up di 15 giorni ha rivelato residui che non richiedevano l’intervento (4% delle donne incinte di 12 o meno settimane, 10% di quelle incinte di 13-14 settimane e 14% di quelle incinte di 15-18 settimane). L’8% delle donne con gravidanze di 12 o meno settimane e il 3% di quelle con gravidanze di 13-14 settimane sono state perse al follow-up e si presume che non abbiano avuto complicazioni; nessuna donna con una gravidanza di più di 14 settimane non è riuscita a tornare per il follow-up.

Dopo la somministrazione del misoprostolo, il 27% delle donne ha riportato forti dolori, il 18% ha avuto brividi, l’11% si è sentita ipertermica e il 5% ha avuto un forte sanguinamento. La proporzione di donne che riportavano effetti avversi era più bassa tra quelle con 12 o meno settimane di gravidanza rispetto a quelle con gravidanze più avanzate. Per esempio, l’8% delle donne con gravidanze fino a 12 settimane di gestazione ha sperimentato forti dolori, rispetto al 93-100% delle donne con gravidanze di durata maggiore. Il sanguinamento pesante si è verificato solo tra le donne con gravidanze di più di 12 settimane; il 7% delle donne con gravidanze di 13-14 settimane e il 44% delle donne con gravidanze di 15-18 settimane hanno riportato questo risultato.

Nella difesa dell’ipotesi che le donne perse al follow-up probabilmente non hanno richiesto l’evacuazione chirurgica, i ricercatori hanno notato che lo status socioeconomico di queste donne indica che probabilmente avrebbero cercato cure gratuite in uno dei tre siti dello studio se fosse stato necessario un trattamento aggiuntivo. Inoltre, notano che mentre la valutazione “mostra che è stata molto ben accettata sia dai fornitori che dai clienti”, i risultati dello studio indicano che il farmaco “non ha funzionato…in quasi il 75% dei casi in cui l’età gestazionale ha superato le 12 settimane”. Le attuali linee guida raccomandano di usare 600 mcg di misoprostolo e di limitarne l’uso alle pazienti con gravidanze fino a 12 settimane; lo studio attuale conferma queste raccomandazioni, concludono i ricercatori, e indica che una dose più alta non è abitualmente efficace per gravidanze più avanzate. Melhado