di Ros Wood

GnRH agonisti sono un gruppo di farmaci che sono stati utilizzati per trattare le donne con endometriosi per oltre 20 anni. Sono versioni modificate di un ormone naturale noto come ormone di rilascio delle gonadotropine, che aiuta a controllare il ciclo mestruale.

Tutti gli agonisti GnRH sono molto simili chimicamente, ma sono disponibili in forme diverse:

• iniezione trimestrale
• iniezione mensile
• iniezione giornaliera
• spray nasale

I nomi, le forme e i dosaggi raccomandati degli agonisti del GnRH usati per l’endometriosi sono riportati nella tabella sottostante.

Quando sono usati in combinazione con farmaci aggiuntivi (vedi sotto), gli agonisti del GnRH sono sicuri, efficaci e generalmente ben tollerati dalla maggior parte delle donne.

Come funzionano

Tutti gli agonisti del GnRH funzionano esattamente nello stesso modo. Quando sono usati continuamente per periodi superiori alle 2 settimane, fermano la produzione di estrogeni attraverso una serie di meccanismi. Questo priva gli impianti endometriali di estrogeni, facendoli diventare inattivi e degenerare.

La maggior parte delle donne smetterà di sanguinare entro 2 mesi dall’inizio del trattamento. Tuttavia, alcune sperimenteranno 3-5 giorni di sanguinamento vaginale o spotting circa 10-14 giorni dopo l’inizio del trattamento.

Si dovrebbe notare un miglioramento dei sintomi entro 4-8 settimane dall’inizio del trattamento, ma alcune donne sperimenteranno un temporaneo peggioramento dei sintomi nelle prime 2 settimane. Questo perché il corpo impiega un po’ di tempo per ripulire la sua produzione ormonale, e durante questa fase i livelli di estrogeni aumentano e possono quindi stimolare la malattia fino a quando l’effetto stabilizzante dell’agonista GnRH non entra in gioco.

Il ritorno dell’ovulazione e delle mestruazioni è molto variabile. La maggior parte delle donne avrà le mestruazioni entro 4-6 settimane dall’ultimo spray di buserelin o nafarelin, o entro 6-10 settimane dall’ultima iniezione di goserelin, leuprorelin o triptorelin.

Dosaggio

Agonista del GnRH
Al momento, la durata abituale del trattamento con un agonista del GnRH è di 3-6 mesi. Tuttavia, in Germania, è stato approvato un trattamento di 12 mesi con terapia add-back (5 mg di noretisterone al giorno), e altri paesi potrebbero fare lo stesso in futuro.

Un trattamento di 3 mesi può alleviare i sintomi del dolore con la stessa efficacia di un trattamento di 6 mesi, ma un trattamento di 6 mesi sembra portare a un ritardo maggiore prima del ritorno dei sintomi.

La modalità di somministrazione e il dosaggio variano a seconda del farmaco utilizzato, come indicato nella tabella sottostante.

Nome generico	Brand name	Forma	Dosaggio
Buserelin	Suprecur	Spruzzo nasale	Buserelin viene in una pompa spray nasale. Il dosaggio raccomandato è di due spruzzi in ogni narice ogni 8 ore (3 volte al giorno).
Buserelin	Suprefact iniettabile	Iniezione giornaliera	Le iniezioni giornaliere di buserelin iniziano con un dosaggio di 200 microgrammi, e aumentare fino ad un massimo di 500 microgrammi. La dose finale è il minimo necessario per alleviare i sintomi del dolore.
Goserelin	Zoladex	Iniezione mensile o trimestrale	Goserelin è incorporato in un piccolo impianto biodegradabile delle dimensioni di un chicco di riso. L’impianto viene iniettato sotto la pelle nella metà inferiore dell’addome una volta al mese.
Leuprorelin, Leuprolide	Lupron Depot	Iniezione mensile	Leuprorelin è un’iniezione mensile o trimestrale che viene iniettata sotto la pelle dell’addome o del braccio, o talvolta nei muscoli delle natiche o delle cosce.
Leuprorelin, Leuprolide	Prostap SR	Iniezione mensile	Leuprorelin viene come un mensile o, trimestrale, iniezione che viene iniettato sotto la pelle dell’addome o del braccio, o talvolta nella natica o muscoli della coscia.
Leuprorelin, Leuprolide	Enantone	Iniezione mensile	Leuprorelin è un’iniezione mensile o trimestrale che viene iniettata sotto la pelle dell’addome o del braccio, o talvolta nei muscoli della natica o della coscia.
Leuprorelin, Leuprolide	Lucrin Depot	Iniezione mensile	Leuprorelin viene come un mensile o, trimestrale, iniezione che viene iniettato sotto la pelle dell’addome o del braccio, o talvolta nei muscoli della natica o della coscia.
Leuprorelin, Leuprolide	Trenantone-Gyn	Iniezione trimestrale	Leuprorelin viene come un mensile o, tre mesi iniezione che viene iniettato sotto la pelle dell’addome o del braccio, o talvolta nei muscoli della coscia o natica.
Naferelin	Synarel	Spruzzo nasale	Nafarelin è disponibile in una pompa spray nasale. Il dosaggio raccomandato è uno spruzzo della pompa in una narice al mattino, e uno spruzzo nell’altra narice la sera ogni giorno. In alcune donne, il dosaggio raccomandato non ferma le mestruazioni. Se i sintomi persistono in queste donne, il dosaggio può essere aumentato a uno spruzzo in entrambe le narici mattina e sera.
Naferelin	Synarella	Spruzzo nasale	Nafarelin viene in una pompa spray nasale. Il dosaggio raccomandato è uno spruzzo della pompa in una narice al mattino, e uno spruzzo nell’altra narice la sera ogni giorno. In alcune donne, il dosaggio raccomandato non ferma le mestruazioni. Se i sintomi persistono in queste donne, il dosaggio può essere aumentato a uno spruzzo in entrambe le narici mattina e sera.
Triptorelin	Decapeptyl SR	Iniezione mensile e trimestrale	Triptorelin è un’iniezione che viene iniettata sotto la pelle o nel muscolo della natica una volta al mese o una volta ogni tre mesi.
Triptorelin	Gonapeptyl	Iniezione mensile	Triptorelin è un’iniezione che viene iniettata sotto la pelle o nel muscolo gluteo una volta al mese o una volta ogni tre mesi.

Devi iniziare il trattamento nei primi 2-4 giorni del tuo periodo per ridurre al minimo la probabilità di prendere il farmaco durante la gravidanza. Se c’è una qualsiasi possibilità che lei possa essere incinta, non deve iniziare il trattamento.

Nella maggior parte dei casi, è improbabile che lei rimanga incinta mentre usa un agonista GnRH. Tuttavia, a causa della possibilità che possa causare un aborto spontaneo o anomalie nel feto in via di sviluppo, si raccomanda di utilizzare forme non ormonali di contraccezione durante il trattamento (preservativo o diaframma o entrambi).

Medicina aggiuntiva
Molti ginecologi raccomandano di prendere anche farmaci aggiuntivi per ridurre o addirittura prevenire gli effetti collaterali degli agonisti GnRH (vedi sotto). La terapia add-back consiste nell’assumere uno dei seguenti farmaci contemporaneamente a un agonista del GnRH: un estrogeno a basso dosaggio, un progestinico a basso dosaggio o il solo tibolone. I dosaggi utilizzati sono piccoli, quindi non riducono l’efficacia dell’agonista del GnRH.

Se il tuo ginecologo non ti prescrive la terapia add-back, potresti richiederla.

Effetti collaterali

Sintomi di tipo menopausale
Gli effetti collaterali degli agonisti del GnRH sono in gran parte il risultato dei bassi livelli di estrogeni nel corpo, quindi di solito si limitano ai sintomi associati alla menopausa.

Gli effetti collaterali sono comuni, e la maggior parte delle donne ne sperimenterà almeno uno o due. La gravità degli effetti collaterali varia da lieve a grave, e alcune donne li troveranno intollerabili.

La maggior parte delle donne sperimenterà vampate di calore o sudorazioni notturne o entrambi. Gli altri effetti collaterali comuni sono:

• insonnia
• decremento della libido
• mal di testa
• sbalzi d’umore
• secchezza vaginale
• diminuzione del seno
• aumento del seno
• acne
• dolori muscolari
• vertigini
• depressione.

I sintomi di tipo menopausale di solito scompaiono subito dopo la fine del trattamento.

” Suggerimenti per affrontare gli effetti collaterali dei trattamenti farmacologici

Assottigliamento delle ossa
L’effetto collaterale più grave del trattamento con un agonista GnRH è l’assottigliamento delle ossa, in particolare le ossa della colonna vertebrale.

La matrice che costituisce le nostre ossa si rompe e rigenera continuamente. Quando i livelli di estrogeni nel corpo sono bassi, il tasso di scomposizione diventa maggiore del tasso di rigenerazione, quindi la matrice ossea diventa meno densa o più sottile. La diminuzione della densità ossea è tipicamente circa il 4-6% alla fine di un ciclo di 6 mesi di trattamento.

Si pensa che la maggior parte dell’osso perso durante il trattamento si rigeneri entro 6 mesi dal completamento del trattamento, e che 18-24 mesi dopo il completamento del trattamento probabilmente la maggior parte, se non tutto, l’osso perso è stato sostituito. Pertanto, un singolo corso di 6 mesi di trattamento di solito non sarà dannoso per le donne con densità ossea normale. Tuttavia, nelle donne a rischio di sviluppare la condizione, il trattamento con un agonista GnRH potrebbe predisporre a sviluppare l’osteoporosi.

L’osteoporosi (ossa fragili) è una condizione grave che può compromettere gravemente la qualità della vita. Nella sua forma più grave, le ossa, soprattutto quelle della colonna vertebrale e delle anche, si rompono spontaneamente. Nella sua forma meno grave, le ossa possono semplicemente essere più inclini a rompersi. La maggior parte di noi sviluppa un certo grado di osteoporosi dopo la menopausa, quindi è importante perdere meno densità ossea possibile prima della menopausa.

Il fattore di rischio più importante per l’osteoporosi è una storia di malattia in un parente stretto, come una nonna o una madre. Se si può essere a rischio di sviluppare l’osteoporosi, si dovrebbe considerare di avere una scansione della densità ossea prima di intraprendere il trattamento.

Benefici della terapia add-back
La terapia add-back può ridurre gli effetti collaterali di tipo menopausale della terapia con agonisti GnRH, che può rendere la vita più tollerabile durante il trattamento. Ancora più importante, può avere benefici a lungo termine prevenendo o minimizzando l’assottigliamento delle ossa associato al trattamento con un agonista GnRH da solo.

Altri
Alcune donne sperimenteranno irritazione del naso se usano una pompa spray di buserelin o nafarelin, o lividi e irritazione della pelle intorno al sito di iniezione se usano iniezioni di goserelin, leuprorelin o triptorelin.

Efficacia per i sintomi del dolore

Tutti gli agonisti del GnRH lavorano allo stesso modo, quindi sono ugualmente efficaci nel far regredire gli impianti endometriali e nel ridurre i sintomi del dolore pelvico. Sembrano essere efficaci almeno quanto i progestinici nell’alleviare il dolore.

Uso prima della chirurgia
Gli agonisti del GnRH non dovrebbero essere usati prima della chirurgia per ridurre l’estensione della malattia peritoneale (impianti superficiali). Ridurre il numero e la dimensione degli impianti può rendere la chirurgia più difficile, rendendo più difficile per il chirurgo vedere dove la malattia è presente.

Il trattamento con un agonista GnRH prima della chirurgia può ridurre la probabilità di recidiva degli endometriomi ovarici, ma l’evidenza è controversa.

Uso dopo la chirurgia
Sei mesi di terapia con agonista GnRH subito dopo la chirurgia riduce il tasso di recidiva dei sintomi, e aumenta la durata del tempo prima che i sintomi si ripetano. È anche più efficace nella gestione del dolore legato all’endometriosi dopo l’intervento chirurgico rispetto all’uso di contraccettivi orali nello stesso modo. I benefici possono essere particolarmente rilevanti per le donne con malattia peritoneale attiva.

Uso nell’endometriosi ricorrente
Se si ha una malattia ricorrente, si può essere in grado di avere ulteriori corsi di trattamento con agonisti GnRH, ma il dosaggio e la durata del tempo tra i corsi deve essere attentamente considerato per ridurre al minimo la probabilità di perdere la densità ossea a lungo termine.

Il dimagrimento delle ossa può essere meno marcato durante un secondo ciclo di trattamento rispetto al primo. Inoltre, la terapia add-back può ridurre il rischio di assottigliamento delle ossa, e rendere possibile un trattamento ripetuto, intermittente o addirittura continuo fino a 2 anni .

Efficacia per l’infertilità

Gli agonisti GnRH – come tutti i trattamenti ormonali per l’endometriosi – non migliorano le possibilità di concepire, senza alcuna tecnica riproduttiva, quindi non dovrebbero essere usati come trattamento per l’infertilità.

Tenere traccia

Dovresti vedere il tuo ginecologo circa 6-8 settimane dopo aver iniziato il corso di un agonista GnRH per discutere come procede il trattamento. Non esitate a contattare il vostro ginecologo se avete problemi tra le visite previste.

Gravidanza e allattamento

GnRH agonisti non devono essere utilizzati durante la gravidanza.
GnRH agonisti si trovano in piccole quantità nel latte materno, quindi non devono essere utilizzati durante l’allattamento.

Interazioni

GnRH agonisti possono interagire con altri farmaci. Informi il medico di tutti i farmaci che sta assumendo, compresi quelli non prescritti come le terapie complementari o la medicina a base di erbe.

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Grazie a chi ha revisionato questo articolo prima della sua pubblicazione

Karl-Werner Schweppe, Professore e Capo Dipartimento, Clinica Ammerland, Germania
Andrew Prentice, Docente Universitario Senior e Consulente Ginecologo, Università di Cambridge, UK
Bruno Lunenfeld, Professore Emerito, Università Bar Ilan, Israele