INTRODUZIONEDefinizione

La pseudo malocclusione di III classe, morso funzionale o falsa malocclusione di III classe è un prodotto di un avanzamento mandibolare riflesso acquisito dovuto ad una discrepanza tra relazione centrica (CR) e occlusione centrica (CO). In questa anomalia si trova una relazione molare di III classe in occlusione centrica e una di I classe in relazione centrica, cioè c’è uno spostamento mandibolare mesiale per ottenere il maggior numero di contatti e il rilassamento muscolare. Nei pazienti in crescita può dare luogo a una vera classe III scheletrica, se non viene corretta a tempo debito.1,2

I contatti prematuri a livello degli incisivi possono provocare uno spostamento in avanti della mandibola nelle malocclusioni di pseudo classe III per disinnestare gli incisivi e permettere la chiusura con i denti posteriori.3

La perdita precoce dei molari primari può anche causare lo spostamento mandibolare, a causa dei cambiamenti nella guida occlusale dei denti mal allineati o dell’inclinazione linguale degli incisivi mascellari. È stata trovata una correlazione statisticamente significativa tra la mancanza di denti mascellari come l’agenesia degli incisivi laterali, l’ipoplasia mascellare, la pseudo Classe III e i canini impattati.4,5

Le caratteristiche delle malocclusioni di classe III sono state ben documentate e descritte in letteratura trovando una vasta combinazione di componenti dentoalveolari e scheletriche. Tra le componenti scheletriche ci sono: ipoplasia mascellare, prognatismo mandibolare e macrognazia o una combinazione di entrambi. Tra le componenti dentoalveolari si possono trovare incisivi mascellari inclinati e incisivi mandibolari retroinclinati come compensazione dentoalveolare. Per quanto riguarda le malocclusioni di pseudo classe III, molte delle sue caratteristiche sono state fraintese nel corso degli anni. Tweed6 ha classificato le malocclusioni di III classe in due categorie: categoria A e categoria B, dove la categoria A era definita come una pseudo malocclusione di III classe con una forma mandibolare convenzionale. Da parte sua, Moyers7 suggerì che la pseudo malocclusione di III classe era una cattiva relazione posizionale causata da un riflesso acquisito.

In quest’ottica, la pseudo malocclusione di III classe è stata definita come un morso incrociato anteriore funzionale dovuto ad uno spostamento mesiale della mandibola.

L’influenza della genetica nell’eziologia di questa displasia è stata ampiamente riportata; gli studi sulle relazioni cranio-facciali nei gemelli hanno fornito informazioni utili sul ruolo della genetica in questa malocclusione. Così, Markowitz citato da Da Silva nel 2005 indica l’esistenza di una trasmissione poligenica non legata al sesso che è stata dimostrata in uno studio su 15 coppie di gemelli identici e sette gemelli fraterni. Quattordici gemelli identici hanno mostrato la stessa malocclusione di classe III e nei gemelli fraterni, solo una coppia ha presentato malocclusione.4

Eziologia

Diversi fattori eziologici sono stati suggeriti da Giancotti et al,8 per la malocclusione pseudo classe III:

• Fattori dentali:

• a.

  Eruzione ectopica degli incisivi centrali mascellari o dei canini.

• b.

  Perdita prematura dei molari decidui.

• Fattori funzionali:

• a.

  Posizione anomala della lingua.

• b.

  Fattori neuromuscolari.

• c.

  Problemi respiratori o naso-respiratori.

• Fattori scheletrici:

• a.

  Lieve discrepanza mascellare trasversale.

Caratteristiche morfologiche dei pazienti di pseudo classe III9

• a.

  Quando sono in relazione centrica, gli incisivi hanno una relazione bordo – bordo.

• b.

  La mandibola è normale in dimensione e lunghezza.

• c.

  Gli incisivi superiori sono retroclinati e gli inferiori sono sporgenti o in posizione normale.

• d.

  In relazione centrica il profilo del paziente è dritto e a riposo è leggermente concavo.

• e.

  Rapporto molare di I classe in relazione centrica e di III classe in intercuspidazione massima.

Trattamento

Il momento ideale per trattare i pazienti che sono stati diagnosticati con una pseudo malocclusione di classe III varia a seconda della dentizione, la gravità e le caratteristiche facciali del paziente, ma il trattamento precoce in pazienti con crossbite anteriore da lieve a moderato che mostrano caratteristiche normali nei loro rapporti scheletrici è essenziale per evitare che la malocclusione si trasformi in un’anomalia scheletrica consolidata di classe III.10

La maggior parte dei trattamenti inizia nelle prime fasi della dentizione decidua tardiva o mista precoce e termina nella dentizione permanente. Per il Dr. Thilander,11 il trattamento deve essere iniziato nella dentizione decidua e deve essere finalizzato a trattare l’origine della malocclusione o l’interferenza che ha causato lo spostamento mandibolare. Nel caso di inclinazioni dentali anormali si devono utilizzare dispositivi che migliorino l’inclinazione incisiva dentoalveolare e le relazioni overbite e overjet.12

Strategie di trattamento

Esistono diverse alternative per la gestione terapeutica delle malocclusioni di pseudo classe III, in particolare quelle incentrate su un approccio ortopedico e sull’inclinazione dentoalveolare.13 Queste includono: piano inclinato acrilico, placche di espansione attive, placche con archi di Escher o di progenie, piste di Planas e meccaniche ortodontiche a due a quattro come il filo d’arco di utilità o di protrusione.8,14-16

Dal punto di vista della gestione ortodontica, ci sono pochi casi riportati in letteratura per la malocclusione di pseudo classe III. Una diagnosi clinica, radiografica e funzionale accurata si tradurrà in una gestione biomeccanica adeguata del caso.17

CASO CLINICO

Paziente femmina di tredici anni, senza alcun dato rilevante nella sua storia medica, si presenta alla Scuola di Odontoiatria dell’Università Del Valle per una consultazione ortodontica. Alla domanda per il suo reclamo principale, ha risposto: “Perché ho un morso invertito”.

All’esame clinico, non ha mostrato alcuna malattia che sarebbe una controindicazione per il trattamento ortodontico. Per quanto riguarda il suo background dentale, la paziente aveva ricevuto nei suoi primi anni di vita trattamenti di espansione mascellare lenta con apparecchi rimovibili, piste Planas e archi di progenie.

L’esame fisico e clinico ha rivelato una crescita e uno sviluppo normali per la sua età, un biotipo brachifacciale, un terzo inferiore diminuito, una linea del sorriso normale, una linea mediana del viso coincidente con le linee mediane dentali, profilo concavo, angoli nasolabiali aumentati e mentolabiali piatti. Le sue labbra erano incompetenti a riposo e il labbro inferiore era estroflesso (Figura 1).

All’esame intraorale si osserva una dentizione permanente nell’arcata inferiore e una mista precoce nell’arcata superiore. Il morso incrociato anteriore aveva un overjet di -4mm e la curva di Spee era pronunciata nell’arcata inferiore con estrusione degli incisivi. La relazione molare era di classe III nell’intercuspidazione massima e l’affollamento era lieve nell’arcata inferiore e grave in quella superiore.

L’analisi funzionale ha rivelato una storia di respirazione orale e quando si manipolava la mandibola si osservava una discrepanza tra relazione centrica e intercuspidazione massima con una deviazione sagittale di 3mm e una verticale di 7mm. Con la manipolazione mandibolare l’occlusione era bordo a bordo con infraocclusione posteriore e classe molare I. In intercuspidazione massima l’overjet era di -4mm con e un overbite del 70% con una classe molare angolare III (Figura 2).

Analisi dei modelli di studio

Nella valutazione dei modelli articolati, è diventato evidente che c’era una deflessione e una discrepanza tra CR e CO. Sono state eseguite diverse analisi come quelle di Moyers18 e Pont19. L’analisi Moyers ha rivelato una discrepanza di -13,2 mm tra lo spazio richiesto e quello disponibile per l’eruzione dei denti nell’arcata superiore e con l’analisi Pont è stata trovata una leggera ristrettezza trasversale in entrambe le arcate. Gli altri denti erano in un percentile di denti grandi. L’analisi Bolton non è stata eseguita perché il resto dei denti permanenti non era ancora erotto (Figura 3).

Analisi radiologica

Nella radiografia panoramica sono stati osservati condili arrotondati, ramus mandibolare corto, trabecole ossee normali, corticale ben definita dei seni mascellari e dentizione mista. I canini superiori di sinistra e di destra non avevano spazio per erompere e sono stati diagnosticati in uno stadio 9 di Nolla. I terzi molari superiori e inferiori erano allo stadio 6 di Nolla.

L’analisi cefalometrica ha rivelato un aumento dell’angolo della base cranica che indica una crescita posteriore della base cranica. La mascella aveva una lieve retroposizione sagittale (SNA 77°) e la perpendicolare di McNamara al punto A era a -1mm. La mandibola aveva un ramus normale e una lunghezza del corpo ed era posizionata correttamente nel piano sagittale (SNB 80°).Verticalmente l’angolo goniale era diminuito indicando così una rotazione mandibolare in avanti e verso l’alto. Per quanto riguarda la relazione intermascellare, l’angolo di convessità era di -2 mm, il che ha portato ad un profilo concavo e sagittalmente c’è una differenza maxillo-mandibolare di -3 mm secondo la valutazione WITS.20 Gli incisivi inferiori erano quasi entro i valori normali (87°) e i superiori erano fortemente retroflessi (97°). L’altezza facciale anteriore è stata ridotta a scapito del terzo inferiore considerando, tuttavia, il fatto che l’analisi radiografica è stata effettuata in intercuspidazione massima. L’analisi dei tessuti molli mostra un aumento della piegamentolabiale e un angolo nasolabiale ottuso (112°) (Figura 4).

Diagnosi

Pseudo classe III di rapporto sagittale intermascellare con deviazione mandibolare verticale e sagittale. Lieve retrusione mascellare, biotipo brachifacciale, profilo concavo, procheilia inferiore e incisivi superiori retroclinati.

Obiettivi di trattamento

Correggere il morso incrociato anteriore per permettere il normale sviluppo del mascellare, correggere la retrusione e l’incisione superiore, fare spazio all’eruzione del canino superiore e ottenere un’occlusione funzionale e stabile.

Alternative di trattamento

Il trattamento delle anomalie dentoalveolari della malocclusione di pseudo classe III varia secondo le preferenze e le esperienze cliniche dell’ortodontista, ma principalmente cerca di migliorare le inclinazioni incisorie che sono state influenzate dal rapporto verticale intermascellare che pone la sfida terapeutica di aprire il morso prima di correggere l’overjet. In questo caso, la diagnosi iniziale ci ha permesso di intercettare la malocclusione per fornire un normale sviluppo sagittale della mascella nella paziente di 13 anni evitando così un possibile intervento chirurgico ortognatico alla fine del suo periodo di crescita.

Piano di trattamento e progressi

La prima fase del trattamento consisteva nell’utilizzare una meccanica due per quattro con tubi incollati sui denti numero 16 e 26 e staffe di prescrizione MBT (3M) negli incisivi superiori. Molle a spirale attive sono state posizionate bilateralmente dal primo molare agli incisivi laterali con fili d’arco australiani da 0,018″ per aprire gli spazi per l’eruzione dei denti numero 13 e 23 e anche per ottenere la protrazione e la proclinazione degli incisivi superiori. Affinché il movimento fosse efficace, l’overbite doveva essere corretto, quindi i blocchi acrilici da 7 mm realizzati durante il montaggio dell’articolatore in relazione centrica sono stati cementati ai primi molari superiori su ogni lato permettendo il morso e mantenendo il paziente in questa posizione (Figura 5).

Dopo aver raggiunto un overjet positivo, i brackets sono stati posizionati nell’arcata inferiore iniziando le fasi di allineamento e livellamento con fili di Nitinol 0.014″, 0.018″, 0.017″ × 0.025″ e 0.019″ × 0.025″. Con l’eruzione dei denti sono stati gradualmente incorporati nella meccanica e infine sono stati posizionati fili in acciaio inossidabile da 0,019″ × 0,025″ nell’arcata superiore e inferiore. Non c’era nessuna meccanica di trazione per i canini, lo spazio è stato generato solo con la meccanica ortodontica e la loro eruzione è avvenuta spontaneamente.

Al termine del trattamento ortodontico, sono stati posizionati fermi rimovibili circonferenziali con nastro acrilico da 3 a 3 e ganci Adams a livello dei primi molari inferiori. È stata fatta una valutazione dei risultati ottenuti e il paziente era soddisfatto al 100% dei risultati ottenuti (figure da 6 a 8).

La paziente ha partecipato alle sue visite di controllo ogni 6 mesi durante i primi due anni dopo il trattamento. Non sono stati notati cambiamenti clinici o radiografici significativi e lei sarà programmata per un controllo annuale durante tre anni.

DISCUSSIONE

Questo caso mostra una correzione soddisfacente di una malocclusione di pseudo classe III in una paziente di tredici anni in cui la diagnosi precoce e le giuste decisioni terapeutiche per l’apertura del morso hanno aiutato a raggiungere gli obiettivi del trattamento. L’apparecchio due per quattro offre la versatilità di avere opzioni meccaniche per correggere la pseudo classe III in modo prevedibile, grazie al fatto che il sistema meccanico può essere progettato per produrre l’esatta quantità di movimento labiale dentoalveolare degli incisivi superiori.

Il trattamento precoce della malocclusione di pseudo-classe III non solo ha eliminato la discrepanza tra la posizione mandibolare in relazione centrica e in intercuspidazione massima21,22 ma aumenta anche la lunghezza dell’arco mascellare, che promuove un’eruzione di classe I dei canini e dei premolari. Questi nuovi rapporti occlusali favoriscono la crescita mascellare e impediscono la trappola mandibolare che guida i denti verso una vera malocclusione scheletrica di Classe III.23-25 Pertanto, la correzione dentale ha un beneficio scheletrico secondario che contribuisce alla stabilità dell’occlusione e ai rapporti intermascellari. Studi come quelli di Anderson e Bendeus15,26 mostrano che nei pazienti con morso incrociato anteriore trattati con la meccanica due per quattro, il punto A può crescere sagittalmente fino a 4,5 mm durante il residuo di crescita, il che indica che la correzione precoce crea un ambiente sano per la crescita mascellare.

Un altro importante vantaggio di scegliere il trattamento ortodontico intercettivo è che non è invasivo ed evita un possibile intervento chirurgico ortognatico in futuro che, oltre ai suoi rischi, richiede al paziente di aspettare il completamento della crescita, con conseguente deterioramento estetico e i problemi psico-affettivi che esso comporta.

CONCLUSIONE

Nel tempo sono stati menzionati diversi disegni di apparecchi e gestioni terapeutiche, dall’ortopedia ai dispositivi intraorali per la correzione precoce delle malocclusioni di pseudo classe III.27-29 Non importa quale tecnica venga eseguita, i punti importanti del trattamento sono: 1) stabilire una diagnosi corretta per differenziarla da una vera classe III scheletrica; 2) la diagnosi dovrebbe essere il più dettagliata possibile e 3) l’intervento precoce ha un rapporto costi-benefici favorevole. La stabilità della correzione può dipendere da una crescita post-trattamento favorevole.