Introduzione

Le ulcere del piede diabetico (DFU) sono una complicazione del diabete mellito causata da un trauma esterno o interno associato a diversi stadi della neuropatia diabetica e della malattia vascolare periferica.1

La conseguenza più grave delle DFU è l’amputazione maggiore o minore.2 L’amputazione maggiore è stata correlata ad una drammatica perdita dell’aspettativa di vita di questi pazienti, che li pone a rischio di tassi di mortalità più elevati rispetto ai tumori del colon, della prostata e del seno o al morbo di Hodgkin.3

Le cause più frequenti di amputazione nei pazienti con DFU sono l’ischemia e l’infezione.4 L’infezione del piede diabetico (DFI) rimane la complicazione diabetica più frequente, colpendo il 60% dei DFU, talvolta richiede l’ospedalizzazione, ed è il più comune evento precipitante che porta alle amputazioni.5-7

Gestire l’infezione richiede un’attenzione particolare per avere una diagnosi corretta e precoce della condizione, ottenere campioni appropriati per la coltura, selezionare attentamente la terapia antimicrobica empirica e poi definitiva, determinare rapidamente quando sono necessari interventi chirurgici e fornire tutti gli altri tipi necessari di cura della ferita.4

L’osteomielite (OM) è l’infezione più frequente delle DFU, si verifica nel >20% delle infezioni moderate e nel 50%-60% delle infezioni gravi, ed è associata ad alti tassi di amputazione.8

L’OM del piede diabetico (DFO) coinvolge tipicamente l’avampiede (la sede più comune delle DFU) e si sviluppa per diffusione contigua dai tessuti molli sovrastanti e penetrazione attraverso l’osso corticale e nella cavità midollare.9

Tradizionalmente, il DFO è stato considerato un’infezione complessa e difficile da trattare, con un alto tasso di recidiva,10 ed è una delle questioni più controverse quando si affronta la sindrome del piede diabetico.11

Nonostante la gravità di questa complicazione, purtroppo non esistono linee guida concordate per la gestione del DFO, e questo è uno dei problemi più controversi e impegnativi nel campo. L’International Working Group on the Diabetic Foot ha riconosciuto che il DFO è un’area in cui sono necessarie linee guida per la diagnosi e il trattamento (che potrebbero essere modificate in base alla disponibilità di servizi e risorse locali in diversi centri e comunità).11,12

Il DFO rappresenta una sfida sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico, e molte conseguenze della sua condizione sono legate alla diagnosi tardiva, al rinvio ritardato, o al trattamento mal indicato.

Questa revisione aveva lo scopo di analizzare le prove sulla gestione del DFO e di discutere le diverse opzioni, le sfide e le necessità riguardanti questo problema.

Metodi

È stata eseguita una revisione narrativa delle prove, concentrandosi sulle opzioni di trattamento della terapia medica (tipo, via e durata degli antibiotici), della terapia chirurgica e della terapia coadiuvante per il DFO.

Strategia di ricerca

PubMed, Cochrane Library e Web of Science sono stati ricercati nel dicembre 2018 per studi retrospettivi e prospettici e studi randomizzati controllati (RCT) pubblicati da gennaio 2008 a dicembre 2018. Le banche dati sono state cercate usando le parole chiave “gestione”, “piede diabetico”, “osteomielite” e “osteomielite del piede diabetico”. Le ricerche sono state filtrate per gli studi pubblicati in inglese.

Selezione degli studi

Due revisori indipendenti hanno esaminato tutti i titoli e gli abstract per l’ammissibilità in base a criteri di inclusione predefiniti (EGM e YGA). Se i criteri di ammissibilità non erano chiari sulla base di questo primo screening, il testo completo è stato ottenuto per un’ulteriore valutazione. Un terzo revisore ha risolto i disaccordi (JLM).

Abbiamo incluso studi pubblicati in inglese e spagnolo. La popolazione studiata degli studi è stata definita come soggetti con diagnosi di DFO. Abbiamo limitato la nostra revisione dagli interventi alle modalità terapeutiche, escludendo interventi diagnostici, preventivi o educativi. Non abbiamo limitato il setting di cura degli studi inclusi. Gli elenchi di riferimento di tutti gli studi recuperati sono stati controllati per ulteriori rapporti. Gli abstract di tutti gli studi sono stati rivisti per escludere gli articoli che soddisfano i nostri criteri di esclusione. Sono state eseguite revisioni del testo completo per determinare se gli studi rimanenti soddisfacevano i criteri di inclusione.

I criteri di esclusione erano articoli non originali, incluse lettere o commenti, serie di casi e studi senza dati disponibili per l’analisi. Inoltre, i riferimenti delle revisioni narrative e sistematiche sono stati esaminati per ulteriori articoli.

Un totale di 194 record sono stati inizialmente identificati dalla ricerca della letteratura. Alla fine del processo di screening, 24 studi hanno soddisfatto i criteri di inclusione. La distribuzione degli studi era trattamento medico (n=9), trattamento chirurgico (n=9), trattamento medico e chirurgico (n=3), e terapie adiuvanti (n=3; Figura 1).

Figura 1 Flusso degli studi attraverso la revisione.

Opzioni di trattamento dell’osteomielite del piede diabetico: analisi delle prove

Trattamento medico

La letteratura mostra che il trattamento tradizionale della DFO è stata la resezione dell’osso necrotico e infetto. Tuttavia, ci sono stati alcuni studi che hanno dimostrato i più alti tassi di remissione quando i pazienti con DFO sono stati trattati esclusivamente con antibiotici. Probabilmente, il limite principale per sostenere questa opzione terapeutica è che questi studi13,14 erano retrospettivi e non includevano un sufficiente follow-up post-trattamento (almeno 12 mesi) per rilevare episodi di nuovo DFO e/o ulcerazioni ricorrenti. Al giorno d’oggi, c’è una tendenza crescente verso la terapia non chirurgica per il DFO.15

Secondo le linee guida più accettate,4,16 c’è un consenso su quando il trattamento non chirurgico può essere provato per primo. Questi criteri sono:

• Non c’è una sepsi persistente associata alla DFO.
• Il paziente può ricevere e tollerare una terapia antibiotica appropriata.
• Il grado di distruzione ossea non ha causato una compromissione irrecuperabile della meccanica del piede.
• Il paziente preferisce evitare la chirurgia.
• Le comorbilità del paziente conferiscono un rischio elevato alla chirurgia.
• Non ci sono controindicazioni alla terapia antibiotica prolungata.
• L’intervento chirurgico non è altrimenti richiesto nell’infezione o necrosi dei tessuti molli adiacenti.
• L’infezione è limitata a piccole lesioni dell’avampiede che sono facilmente scaricabili.
• I pazienti hanno un buono stato vascolare che permette la diffusione dei farmaci e la disponibilità dei tessuti.
• Non è disponibile un chirurgo adeguatamente qualificato.
• La sala operatoria e altre strutture chirurgiche non sono disponibili.
• Il costo dell’intervento chirurgico impedisce al paziente di sottoporsi all’intervento.

I principali vantaggi del trattamento medico del DFO sono l’assenza di cambiamenti biomeccanici che aumentano i tassi di ulcerazione ricorrente attraverso il trasferimento della pressione in altre sedi del piede che può verificarsi dopo le procedure chirurgiche,17 l’assenza di chirurghi esperti disponibili o di strutture chirurgiche necessarie,16 e un migliore profilo costo-efficacia, riducendo il rischio e l’ospedalizzazione associati alle procedure chirurgiche. Tuttavia, ha delle limitazioni, che includono il rischio di infezioni ricorrenti a causa dell’osso infetto rimanente, il rischio di ulcerazioni ricorrenti a causa della persistenza della deformità ossea all’origine della FU, e la tossicità e gli effetti avversi legati alla somministrazione prolungata dell’antibiotico, ad esempio lo sviluppo di resistenza batterica o il rischio di malattia da Clostridium difficile.16,18-21

La letteratura recente corrobora gli antibiotici come trattamento di prima linea, specialmente per le piccole lesioni dell’avampiede facili da scaricare e nei casi in cui la chirurgia porta alla destabilizzazione della meccanica del piede;16,22 tuttavia, alcune sedi dell’avampiede, come l’area metatarsale, hanno mostrato rischi di complicazioni più elevati rispetto ad altre sedi dell’avampiede.23

Sulla base di studi che hanno analizzato il trattamento medico,18,22-30 sono stati dimostrati buoni tassi di remissione ->63,5%-82,3%23,25 – che possono essere considerati una risposta positiva al trattamento. Tuttavia, ci sono problemi quando si tratta di trasferire alla pratica clinica, a causa della mancanza di consenso sulla durata, la via di somministrazione e i criteri diagnostici per l’infezione ossea.

Quasi l’80% degli studi basati sul trattamento medico del DFO sono stati retrospettivi, e c’è stato solo un RCT, che ha dimostrato che per pazienti adeguatamente selezionati, la terapia antibiotica senza chirurgia era efficace22 (Figura 2). Game e Jeffcoate25 hanno fornito i più alti tassi di remissione dei pazienti con DFO trattati con un regime antibiotico ad ampio spettro scelto empiricamente. Il criterio utilizzato per definire la remissione era la sopravvivenza del paziente con un arto intatto a 12 mesi dopo che il medico aveva ritenuto che l’infezione ossea fosse stata eradicata, ma senza alcun esame di imaging eseguito per conferma. Gli studi che hanno eseguito la coltura microbiologica dell’osso per stabilire i regimi antibiotici utilizzando gli antibiogrammi hanno presentato tassi di remissione della DFO del 64%,28 72,8%,30 e 81,2%.26 La differenza tra i tassi di remissione potrebbe essere associata ai metodi utilizzati per ottenere i campioni ossei, cioè tramite biopsia percutanea nel primo studio e poi debridement osseo dell’ulcera negli altri due studi. In generale, hanno riportato un trattamento di successo senza trattamento chirurgico con remissione in circa due terzi dei casi.

Figura 2 Distribuzione dei tassi di remissione di osteomielite del piede diabetico con trattamento antibiotico.

Inoltre, alcuni studi hanno esaminato altri parametri associati a buoni risultati della DFO, che includono una diminuzione dei biomarcatori infiammatori, come la velocità di eritrosedimentazione (VES) e la CRP,31-33 la remineralizzazione ossea alla radiografia normale e la completa guarigione di qualsiasi ferita dei tessuti molli sovrastante.9 Tuttavia, il confronto di questi studi è difficile, a causa della variabilità dei protocolli di prescrizione degli antibiotici e della mancanza di marcatori infiammatori o di prove radiologiche di conferma.

Come scegliere gli antibiotici e la via di somministrazione

Per molti anni, la terapia antibiotica per DFO è stata somministrata per via endovenosa per periodi prolungati.34

Tuttavia, negli ultimi anni, due revisioni della letteratura non hanno trovato alcuna differenza statisticamente significativa tra la somministrazione orale e parenterale di antibiotici per il trattamento dell’OM se i batteri erano sensibili all’antibiotico somministrato.35,36

D’altra parte, interessanti dati farmacocinetici hanno dimostrato che gli antibiotici che raggiungono i più alti rapporti di concentrazione ossea:siero (cioè, fluorochinoloni, sulfamidici, cicline, macrolidi, rifampicina, acido fusidico e oxazolidinoni) sono anche quelli con la più alta biodisponibilità durante la somministrazione orale di questi agenti.36

In una revisione condotta nel 2017,37 Senneville et al hanno affermato che è logico dare la preferenza agli antibiotici che presentano un’elevata diffusione nell’osso (cioè, un rapporto osso:sangue >0.3) e hanno una buona biodisponibilità orale (cioè, >90%), a causa della durata prolungata del trattamento che è di solito raccomandato in queste impostazioni e la natura cronica dell’infezione ossea che si incontra nei pazienti con DFO.

La selezione di un agente antibiotico per trattare DFO dovrebbe iniziare con la selezione di agenti che coprono i presunti patogeni testati. La coltura ossea fornisce le informazioni microbiologiche più accurate, e la biopsia ossea chirurgica o percutanea è il metodo ottimale per ottenere un campione di osso non contaminato.37,38

Combinazioni di due agenti con alta disponibilità orale e diffusione ossea hanno dimostrato di trattare la DFO. La rifampicina, il fluorochinolone (ofloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina o moxifloxacina) e le combinazioni β-lattamico-fluorochinolone sembrano appropriate per il trattamento del DFO indotto da stafilococco e Gram-negativo.28,39,40

Tuttavia, questo può essere limitato, a causa del rischio di insorgenza di eventi avversi, con gli antibiotici che sono epatotossici e nefrotossici in pazienti che probabilmente hanno comorbidità e che ricevono trattamenti multipli. Pertanto, dobbiamo prendere in considerazione le dosi giornaliere e i potenziali eventi avversi degli antibiotici con biodisponibilità orale e diffusione ossea soddisfacenti per il trattamento dei pazienti con DFO.36,41

Durata del regime antibiotico

Il lungo trattamento antibiotico è stato usuale in studi retrospettivi e serie di casi pubblicati sul trattamento medico del DFO. Embil et al18 hanno riportato una durata media della terapia antimicrobica orale di 40±30 settimane. Valabhji et al29 hanno riportato una durata media degli antibiotici di 24 (12-48) settimane.

Tuttavia, nell’ultimo decennio, studi con disegni metodologici migliori hanno iniziato a mostrare trattamenti antibiotici più brevi per il DFO. In uno studio retrospettivo, Senneville et al hanno descritto una durata media del trattamento antibiotico di 11,5±4,21 settimane. Game e Jeffcoate25 hanno riportato una durata media del trattamento empirico iniziale con antibiotici orali ed endovenosi di 61 giorni (range 3-349 giorni) e 16 giorni (range 1-44 giorni). In uno studio su 77 pazienti con risultati microbiologici dalla biopsia ossea, Lesens et al26 hanno riportato che il 34% ha ricevuto un trattamento per 6 settimane, il 36% per 9 settimane e il 30% per 12 settimane o più. Anche così, la variabilità metodologica tra queste serie non permette un facile confronto, e non si possono trarre conclusioni sul periodo di trattamento antibiotico.

Per questo motivo, nel 2012 una linea guida della Infectious Diseases Society of America4 ha fornito le durate raccomandate del trattamento antibiotico: breve durata (2-5 giorni) quando una resezione radicale non lascia un tessuto infetto residuo e trattamento prolungato (≥4 settimane) quando rimane un osso infetto e/o necrotico.

Come tale, dopo il prolungamento della terapia antibiotica dopo lo sbrigliamento per >6 settimane e la somministrazione di un trattamento endovenoso per più di una settimana, sembra probabile che l’osso residuo nel mare sia vitale; quindi, può essere trattato più rapidamente rispetto alle ossa infette con necrosi.

Poco tempo dopo, Tone et al42 pubblicarono il primo studio che confrontava 6 settimane contro 12 settimane di trattamento medico del DFO. Gli autori eseguirono un’analisi microbiologica degli isolati batterici e scelsero un regime antibiotico specifico. Non ci furono differenze significative nei tassi di remissione tra i gruppi (60% contro 70%, P=0,50), ma significativamente meno eventi avversi con il trattamento più breve. È stato dimostrato che il trattamento antibiotico può portare all’insufficienza renale in più di un quarto dei pazienti.43

Poiché il concetto di remissione del DFO è soggettivo, recentemente Vouillarmet et al44 hanno esaminato l’utilità della tomografia computerizzata a emissione di fotone singolo (SPECT)/CT dei globuli bianchi (WBC) come marker predittivo della remissione del DFO dopo 6 settimane di trattamento medico dei pazienti con DFO. Tra i 45 pazienti, il 51,1% aveva una SPECT/CT WBC negativa dopo 6 settimane di terapia antibiotica. Durante 12 mesi di follow-up, non c’è stata alcuna ricaduta in nessun paziente con una WBC SPECT/CT negativa. Nel campione totale, il tasso di remissione del DFO era dell’84,4%, e la sensibilità della WBC SPECT/CT a 12 settimane per predire la remissione era del 100%.

In conclusione, sono urgentemente necessari altri studi per estendere i risultati del primo e unico RCT pubblicato,42 in cui un ciclo di 6 settimane di antibiotici non era inferiore a un ciclo più lungo e per determinare la durata degli antibiotici nella gestione dell’OM quando è associato a un’infezione dei tessuti molli. Dato l’alto tasso di recidive osservato nei pazienti con DFO, sembra più appropriato considerare il successo del trattamento come una remissione di tutti i segni di infezione, compresa la valutazione delle immagini entro l’anno successivo alla fine del trattamento.4,9

Punti chiave: trattamento medico

La durata del trattamento antibiotico non dovrebbe superare le 6 settimane.

La somministrazione orale ha mostrato risultati più positivi di quella parenterale.

Il trattamento medico effettuato deve essere basato sui batteri identificati durante il campionamento osseo, quando possibile (la biopsia percutanea è il metodo più sicuro, ma richiede una formazione professionale).

Il trattamento prolungato con antibiotici potrebbe essere una limitazione nei pazienti con infezione causata da batteri complicati, anticoagulati o multiresistenti.

L’aumento mondiale della prevalenza di batteri multiresistenti potrebbe influenzare la scelta del trattamento medico. Questa preoccupazione potrebbe favorire la preferenza per la resezione con infezione ossea per la sicurezza del paziente e la diminuzione delle complicazioni nel prossimo futuro.

Trattamento chirurgico

Nonostante gli studi pubblicati sull’efficacia della chirurgia nella OM, le linee guida dell’International Working Group on the Diabetic Foot hanno raccomandato di considerare l’intervento chirurgico nei casi di OM accompagnati da infezione dei tessuti molli in diffusione, involucro dei tessuti molli distrutto, distruzione ossea progressiva ai raggi X, o osso che sporge dall’ulcera.9

In una dichiarazione di consenso per la diagnosi iniziale e la selezione dei pazienti per la gestione chirurgica della OM dell’avampiede diabetico, sono stati definiti alcuni criteri con un alto tasso di accordo tra gli autori, che hanno concluso che il trattamento chirurgico della DFO dovrebbe essere eseguito principalmente in determinate circostanze:

• DFO con tossicità sistemica associata a infezione dei tessuti molli
• distruzione corticale sostanziale, osteolisi, frammentazione ossea macroscopica (sequestro), o osso necrotico visto ai raggi X
• visibile, osso trabecolare cronicamente esposto identificato all’interno di un’ulcera dell’avampiede
• spazio articolare aperto o infetto
• valvole cardiache protesiche45

La chirurgia è essenziale nei pazienti con DFI per drenare il pus, resecare economicamente tutti i tessuti necrotici e ridurre drasticamente il biofilm e quindi i batteri inclusi all’interno. Tuttavia, mentre l’intervento chirurgico può essere richiesto urgentemente per il trattamento delle infezioni dei tessuti molli, l’OM del piede diabetico di per sé non è un motivo per un intervento chirurgico urgente o un’amputazione. Le complicazioni più gravi e acute legate alla DFI, come la gangrena, la setticemia e lo shock settico, sono secondarie alle infezioni dei tessuti molli e/o alla necrosi dei tessuti ischemici, piuttosto che alle infezioni osteoarticolari.37

Di recente, la gestione chirurgica della DFO si è basata sulla chirurgia conservativa (CS) allo scopo di evitare amputazioni minori e maggiori.46,47 I vantaggi della chirurgia come trattamento sono stati a lungo considerati essenziali nel trattamento del DFO, per facilitare l’azione degli antibiotici e anche per sostituirli quando si ottengono scarsi risultati con la sola somministrazione di antibiotici. Altri fattori da considerare sono le complicazioni micro- e macrovascolari che compromettono l’apporto di sangue al tessuto infetto del piede e le caratteristiche dell’osso infetto che colpisce principalmente la parte corticale dell’osso. Tutti questi processi potrebbero comportare una minore efficacia degli antibiotici in queste aree. Inoltre, l’intolleranza ad alcuni antibiotici a causa di malattie renali o epatiche e la presenza di batteri resistenti sono state descritte come potenziali indicazioni per un approccio chirurgico al DFO. Un altro vantaggio del trattamento chirurgico basato sul CS può essere una riduzione della durata della terapia antibiotica.46 I vantaggi descritti da studi precedenti sono stati un tasso di amputazione più basso, un’alta percentuale di salvataggio degli arti, un basso rischio di recidiva attraverso lo scarico chirurgico e il prelievo di campioni per l’analisi microbiologica e istologica.48,49 A causa di questi vantaggi, la terapia chirurgica è stata considerata un’opzione primaria da alcuni autori.20,39,46,49-51

I principali svantaggi delle procedure chirurgiche sono il possibile verificarsi di una sindrome da trasferimento in cui nuove ulcere possono portare a un’altra complicazione, compresa una nuova infezione ossea, un costo più elevato, una maggiore comorbidità operativa e il verificarsi di un piede instabile.17,46

La maggior parte degli studi che hanno analizzato il trattamento chirurgico dell’OM ha stabilito risultati diversi per quanto riguarda la remissione, le ulcerazioni ricorrenti, i nuovi episodi di OM, le amputazioni maggiori o minori e la morte, ma ci sono stati pochi studi con un follow-up a lungo termine e meno ancora che hanno confrontato entrambi i trattamenti prospetticamente. È stato dimostrato che gli esiti della CS sono in gran parte legati alla presenza di ischemia o di infezioni dei tessuti molli.52

Ci sono stati diversi studi e diversi risultati sul tasso di recidiva e sulle ulcerazioni ricorrenti. Aragón-Sánchez et al hanno pubblicato uno studio prospettico per determinarli e hanno ottenuto tassi del 4,6% e 43%, rispettivamente, per gli esiti descritti. Per quanto riguarda i tassi di amputazione e di mortalità, lo stesso studio ha ottenuto tassi del 39,5% per le amputazioni minori, dell’1,2% per le amputazioni maggiori e del 13% durante il follow-up.52 Un altro studio prospettico ha ottenuto un tasso di ulcerazione ricorrente del 41% e ha dimostrato che il primo osso metatarsale ha il più alto rischio di ulcerazione ricorrente.17

Una delle complicazioni che possono verificarsi dopo l’intervento è l’OM residua, e il suo esito è stato analizzato in diversi studi. Atway et al53 hanno ottenuto un tasso del 40,7% di OM residua; tuttavia, in un altro studio questo era inferiore – 16,9%.52

Altri studi hanno trovato che un approccio chirurgico aggressivo contro l’IF, inclusa l’OM, in pazienti diabetici ospedalizzati era associato a un tasso del 13% di amputazione sopra la caviglia.54

Uno dei fattori prognostici per la gestione chirurgica del DFO è la presenza di ischemia, necrosi o infezione dei tessuti molli.50 Fuji et al hanno proposto un trattamento chirurgico appropriato per l’OM dell’avampiede diabetico con ischemia o infezione moderata-grave dei tessuti molli, e il tasso di guarigione dei pazienti con coinvolgimento ischemico era dell’86,6%, con recidiva dell’OM non osservata.55

Scegliere la tecnica chirurgica adeguata per la DFO

Alcuni studi hanno concluso che la CS senza amputazione locale o di alto livello ha successo in quasi la metà dei casi di DFO.50

La scelta delle diverse opzioni chirurgiche dipende talvolta dalle capacità del chirurgo quando lavora in team multidisciplinari. È stato fornito un esempio di tecniche chirurgiche per resecare l’infezione ossea dall’avampiede evitando le amputazioni. Il ruolo definitivo di tali procedure deve essere valutato in studi prospettici affrontati da team esperti di piede diabetico.47 Molti studi hanno concluso che la chirurgia limitata (resezione dell’osso infetto e necrotico senza amputazione) combinata con la terapia antibiotica può essere il trattamento più appropriato.49,56,57

Un altro studio che ha determinato l’incidenza delle complicazioni associate alla chiusura primaria nelle procedure chirurgiche eseguite per DFO rispetto a quelle guarite per intenzione secondaria ha concluso che la chiusura chirurgica primaria non era associata a maggiori complicazioni.58

Per quanto riguarda le tecniche chirurgiche, un altro studio recente ha valutato i tempi di recupero e lo sviluppo di complicazioni nell’approccio dorsale e plantare alle resezioni della testa metatarsale in pazienti con DFU complicati da OM. Entrambi gli approcci hanno reso tempi di guarigione simili; tuttavia, i pazienti sottoposti ad un approccio dorsale hanno sviluppato più complicazioni post-chirurgiche di quelli sottoposti ad un approccio plantare.59

Punti chiave: trattamento chirurgico

Le linee guida raccomandano che l’intervento chirurgico sia raccomandato nei casi di OM accompagnata da infezione dei tessuti molli che si diffonde, involucro dei tessuti molli distrutto, distruzione ossea progressiva ai raggi X, o osso che sporge dall’ulcera.

Il trattamento chirurgico è stato a lungo considerato essenziale nel trattamento della DFO per facilitare l’azione degli antibiotici.

La SC nella gestione della DFO è indicata per evitare amputazioni minori e maggiori.

I principali svantaggi delle procedure chirurgiche sono le ulcerazioni ricorrenti, i costi più elevati, l’aumento della comorbidità operativa e la comparsa di un piede instabile.

La scelta delle diverse opzioni chirurgiche dipende talvolta dalle capacità del chirurgo quando lavora in team multidisciplinari.

Trattamento chirurgico rispetto a quello medico per il DFO

Ci sono stati pochi studi per analizzare il trattamento medico rispetto a quello chirurgico, ricevendo poca attenzione.

Van et al ha confrontato i risultati dei pazienti con DFO trattati medicalmente o chirurgicamente. I pazienti chirurgici sono stati sottoposti a CS associata ad antibiotici, mentre i pazienti medici hanno ricevuto solo antibiotici.46 La CS ha contribuito ad aumentare il tasso di guarigione delle FU con OM rispetto al solo trattamento medico.

In uno studio su pazienti di quattro centri in Francia e Spagna, Lesens et al hanno confrontato gli esiti dei pazienti con DFO da Stafilococco Aureo in coltura ossea che sono stati trattati medicalmente (solo terapia antibiotica, oltre allo sbrigliamento dei tessuti molli al letto) o chirurgicamente (trattamento operativo combinato con una terapia antibiotica prolungata). Gli esiti erano simili per i due gruppi: favorevoli nell’80% del gruppo chirurgico e nell’87% del gruppo medico.60

In un altro studio retrospettivo su 147 pazienti affetti da DFO, Game e Jeffcoate hanno scoperto che 113 pazienti trattati con la sola terapia antibiotica hanno subito l’amputazione dell’arto (amputazione maggiore in sei pazienti e minore in 28), e i tassi di remissione erano simili sia nel gruppo chirurgico che in quello medico (78.6% e 82,3%).61

Tan et al hanno riportato un tasso inferiore di amputazione sopra la caviglia nei pazienti sottoposti a debridement o ad amputazione locale limitata rispetto ai pazienti trattati con la sola terapia antibiotica, con una degenza ospedaliera più breve.54

Il primo studio clinico randomizzato prospettico per confrontare gli esiti dei pazienti trattati con approcci medici rispetto a quelli chirurgici per il DFO è stato nel 2014, riportando i risultati di uno studio prospettico che mirava a confrontare gli esiti dei pazienti con DFO trattati con soli antibiotici rispetto ai pazienti sottoposti a CS. Alla fine di un follow-up post-trattamento di 12 settimane, 18 pazienti (75%) hanno raggiunto la guarigione primaria nel gruppo medico contro 19 pazienti (86,3%) nel gruppo chirurgico (P=0,33). Nessuna differenza è stata trovata tra i due gruppi per quanto riguarda il tempo di guarigione (7 contro 6 settimane) o le amputazioni minori (P=0,336). Gli autori hanno concluso che gli antibiotici e il trattamento chirurgico hanno risultati simili in termini di tassi di guarigione, tempo di guarigione e complicazioni a breve termine in pazienti con ulcere neuropatiche dell’avampiede complicate da OM senza ischemia o infezioni necrotizzanti dei tessuti molli.22

Nella tabella 1, sono stati riassunti i principali criteri decisionali per gli approcci medici rispetto a quelli chirurgici.

Tabella 1 Criteri per la scelta di approcci principalmente antibiotici o chirurgici per l’osteomielite del piede diabetico

Uno studio prospettico di coorte sull’efficacia del trattamento combinato chirurgico e medico in pazienti con OM che coinvolge principalmente l’avampiede ha concluso che il trattamento combinato chirurgico e medico per DFO può raggiungere tassi di salvataggio degli arti accettabili e ridurre il tempo di guarigione.di salvataggio degli arti e ridurre il tempo di guarigione, la durata del trattamento antibiotico e il tasso di recidiva della ferita.62

In conclusione, l’opinione degli esperti e gli studi retrospettivi con prove di basso livello spesso determinano come vengono trattati i pazienti, non consentendo un consenso chiaro e standardizzato sulla terapia.63

Nonostante l’esistenza di linee guida pubblicate, gli approcci alla gestione possono variare ampiamente,64,65 e diversi professionisti hanno opinioni diverse sulla scelta degli antibiotici, sulla via e sulla durata della somministrazione e sul luogo dell’intervento chirurgico.66

Terapie adiuvanti

Ad oggi, non ci sono dati sufficienti per dimostrare l’efficacia di diverse pratiche terapeutiche adiuvanti, come i fattori di crescita dei granulociti, l’ossigenoterapia iperbarica e i sistemi di somministrazione locale di antibiotici, nel trattamento del DFO.67-72

Il grave problema della resistenza ai patogeni positivi e la mancanza di nuovi agenti antimicrobici sono le maggiori sfide nella gestione di questi pazienti. Come soluzione a questo problema, molti hanno scelto sistemi locali di somministrazione di antibiotici.73-76

In teoria, i principali vantaggi dei sistemi locali di somministrazione di antibiotici sono livelli più elevati di concentrazione di antibiotici nell’area interessata, vantaggi farmacocinetici, capacità di superare la possibilità di patogeni resistenti e, nei casi di materiale biodegradabile, evitare ulteriori procedure chirurgiche. Tuttavia, l’esperienza in DFO è stata limitata a rapporti e serie di casi, e non ci sono dati che possono essere utilizzati per confrontare questa terapia con la terapia medica standard. Pertanto, al momento non possiamo fare raccomandazioni specifiche sulle indicazioni o sui tempi di applicazione di questo trattamento.77

La revisione più recente sui sistemi locali a rilascio di antibiotici78 ha concluso che essi rappresentano una promettente opzione farmaceutica nel trattamento dei DFI. Sono necessari studi clinici randomizzati ben progettati per stabilire la loro efficacia e definire il quadro per il loro utilizzo. Attualmente, il ruolo dei sistemi di somministrazione locale di antibiotici nel trattamento dei DFI è limitato e al di fuori della pratica di routine.

Discussione

Si è dimostrato che sia le opzioni mediche che quelle chirurgiche sono efficaci nel trattamento dell’OM.21,22,28,37,60,66 Tuttavia, ci sono anche alcuni criteri in cui vi è consenso su quale sarebbe il miglior trattamento iniziale a seconda delle caratteristiche del paziente. In questo modo, quando l’OM è associata a un’infezione dei tessuti molli o a un’ischemia,9 sia la presentazione che le caratteristiche cliniche sono diverse, e quindi anche la gestione. Pertanto, la prima conclusione potrebbe essere che non esiste un unico trattamento per il DFO perché non è una singola malattia, e la sua associazione con l’infezione dei tessuti molli, l’ischemia, la localizzazione e le caratteristiche del paziente determina il risultato, indipendentemente dalle opzioni di trattamento.

Dopo l’analisi della letteratura, possiamo dire che c’è consenso su quando il trattamento chirurgico o medico sarebbe la prima opzione nel trattamento del DFO.9,16,22,37

Tuttavia, quando trattiamo il DFO medicalmente, è necessario garantire una buona scelta antibiotica con una buona biodisponibilità e una durata adeguata della terapia in base alle caratteristiche del paziente e dell’infezione,37 valutando il dosaggio,36 poiché in assenza di una terapia di resezione ossea, il trattamento antibiotico dovrebbe essere di almeno 6 settimane,4,42 che è ciò che indica la letteratura, e in tal caso la durata e la posologia saranno guidate dalle caratteristiche e dalle comorbidità del paziente. Nei pazienti con malattia renale, il dosaggio degli antibiotici deve essere aggiustato da battericida a batteriostatico influenzando l’efficacia dell’antibiotico.

Un’altra barriera al trattamento medico dell’OM è il momento esatto in cui la terapia antibiotica deve essere interrotta. Il margine di riferimento di 6 settimane raccolto in letteratura è basato su un singolo studio.42 Non sembra abbastanza forte per sostenere una raccomandazione universale. Ci possono essere pazienti in cui la terapia antibiotica dovrebbe essere prolungata, ma non abbiamo ancora la risposta sulla sua durata.

Un’altra importante limitazione riguardante il trattamento medico del DFO è la difficoltà di ottenere un campione osseo per la coltura microbiologica, poiché ci sono limitazioni nell’ottenere campioni di coltura. Ci sono discrepanze riguardo al modo migliore per ottenere il campione. Le raccomandazioni in letteratura per la biopsia ossea percutanea sono anche basate sull’esperienza di un singolo gruppo.79 Si noti che queste procedure sono difficili da eseguire, a causa dei limiti di formazione del professionista, degli strumenti e delle strutture (risorse come una sala operatoria).26,80 In questo modo, a volte – soprattutto nelle cure primarie, dove ottenere colture ossee e ancor più, colture percutanee sarebbe limitato – il trattamento antibiotico è guidato alla cieca, limitando anche l’inizio di questa gestione. È importante sottolineare che i migliori risultati di DFO con antibiotici sono stati ottenuti in studi in cui la selezione antibiotica è stata fatta sulla base della cultura ossea; quindi, questi risultati non possono essere estrapolati alla pratica quotidiana quando i pazienti sono trattati medicalmente, ma senza conferma della coltura ossea.

Un’altra preoccupazione è che il tipo di DFO che dovrebbe essere trattato principalmente con antibiotici ha un profilo di carattere cronico, e potrebbe essere trattato in ambienti ambulatoriali (cure primarie e comunità), dove i pazienti non hanno accesso a un esperto di malattie infettive, come uno specialista di malattie infettive o di medicina interna.

Essere sicuri che il DFO sia escluso è un altro problema quando si trattano pazienti esclusivamente con antibiotici. Uno studio ha dimostrato che anche quando viene eseguita una resezione chirurgica dell’osso, >il 40% dei pazienti rimane infetto ai margini dell’osso;17 quindi, dopo un regime di trattamento medico, non possiamo essere sicuri della percentuale di infezioni residue che avremmo dopo 6 settimane di trattamento raccomandato dalla letteratura. Probabilmente, la domanda è: Abbiamo qualche marker infiammatorio che potrebbe indicare la remissione del DFO? La riduzione dei segni clinici infiammatori non può essere correlata alla risoluzione del DFO, specialmente nell’OM cronica, che è una delle principali indicazioni per il trattamento medico. Inoltre, alcuni marcatori infiammatori, come CRP, VES e procalcitonina possono essere legati alle risposte infiammatorie e non realmente alla guarigione dell’osso. Solo la normalizzazione della VES ha dimostrato una potenziale associazione con la remissione del DFO.22

È importante prendere in considerazione che quando trattiamo i pazienti con DFO solo con antibiotici, i pazienti devono essere strettamente monitorati con il follow-up per identificare le complicazioni precoci che possono svilupparsi nel corso del trattamento e avere un quadro chiaro su quando e dove indirizzare il paziente a un chirurgo esperto quando ci sono complicazioni nell’infezione. Ciò significa che la gestione esclusiva di questi pazienti in un ambiente in cui non c’è un chirurgo specializzato che possa affrontare o risolvere le complicazioni è logicamente una limitazione, poiché questi pazienti devono essere trattati da un team multidisciplinare con la disponibilità di un chirurgo esperto in qualsiasi momento per risolvere le complicazioni con il trattamento medico.81

Non c’è stato nessuno studio finora che abbia analizzato la compliance del paziente quando stiamo trattando DFO con antibiotici. Probabilmente potremmo trovare pazienti con bassa aderenza ai regimi antibiotici, specialmente nella terapia antibiotica a medio o lungo termine, il che significa che l’implementazione basata sui risultati di questi studi nella pratica quotidiana potrebbe avere esiti diversi.

Per quanto riguarda il trattamento chirurgico, molti autori lo hanno difeso come un’opzione praticamente unica e più efficiente per il trattamento della OM. Tuttavia, il trattamento di questi pazienti con la chirurgia non li esime da importanti complicazioni post-chirurgiche, la più importante delle quali è l’ulcerazione ricorrente.17 È stato dimostrato che il livello di ulcerazione ricorrente dopo la resezione di una testa metatarsale è elevato, a seconda della testa che viene resecata. Anche la scelta della tecnica è importante, poiché la quantità di osso resecato è importante quando si tratta della comparsa di ulcerazioni ricorrenti.82

D’altra parte, la crescente prevalenza di lesioni con eziologia neuroischemica porterà probabilmente a maggiori controindicazioni chirurgiche in futuro, poiché lo stato vascolare del paziente eviterebbe la chirurgia, specialmente quelle che richiedono grandi sbrigliamenti.9,48 Pertanto, un’altra possibile barriera a questo trattamento sarà la conciliazione dello stato vascolare con l’esecuzione della tecnica chirurgica, soprattutto per i pazienti sottoposti a vascolarizzazione, con livelli carenti di stato vascolare per sostenere un ampio sbrigliamento chirurgico o una vasta resezione articolare.

Inoltre, l’esecuzione di procedure chirurgiche richiede la specializzazione del chirurgo per ridurre il rischio di complicazioni post-chirurgiche,83,84 soprattutto ulcerazioni ricorrenti.85 La CS è stata descritta come un’alternativa efficace e sicura per questi pazienti,47 ma richiede la conoscenza di tecniche specifiche del piede, il che rende difficile il trasferimento di questo trattamento ad altre specialità chirurgiche, come la chirurgia generale, la chirurgia plastica, la chirurgia vascolare, o altre tipologie che mancano di sperimentazione di tecniche chirurgiche nel piede.

Inoltre, il costo è un’altra limitazione, soprattutto in alcune impostazioni, dove il paziente deve assumere i costi relativi al trattamento, o alcuni paesi, dove ci sono poche risorse e l’accesso alla gestione chirurgica, aumentando il costo in modo sostanziale e riducendo così le possibilità di questi pazienti, che in genere hanno un basso livello socioeconomico, e l’accesso ad esso in quei paesi dove non c’è copertura universale di gestione è complicato.

Suggerimenti, sfide e soluzioni

Ogni professionista che gestisce la DFO deve tenere presente che si tratta di una malattia che ha diverse presentazioni cliniche e la terapia sarà influenzata principalmente dalla presenza di infezioni sia dei tessuti molli che necrotizzanti, dalla malattia vascolare e dalla localizzazione delle ulcere. Quando l’infezione associata dei tessuti molli si diffonde rapidamente ed è localizzata al mesopiede o al retropiede, la chirurgia è obbligatoria.

Il DFO con un decorso cronico confinato all’avampiede, associato a piccole DFU, con un buon profilo di conformità del paziente allo stato vascolare, e che è facile da scaricare potrebbe essere trattato principalmente con antibiotici. Tuttavia, durante il trattamento bisogna considerare un attento follow-up e la limitazione della durata della terapia antibiotica. Se la terapia medica non risolve l’infezione ossea o se compare una complicazione, si dovrebbe offrire al paziente un’opzione chirurgica.

Nei casi in cui le ulcere espongono la cartilagine articolare o c’è una chiara visualizzazione dell’osso, la maggior parte delle pubblicazioni ha dimostrato che la possibilità che l’osso venga coperto da nuovo tessuto è molto bassa; quindi, in questi casi, sarebbe più consigliabile gestire questi pazienti attraverso la resezione ossea.

Sono necessari altri RCT, anche se probabilmente la principale limitazione sarebbe legata alla selezione di pazienti il più omogenei possibile, che soffrirebbero di infezioni con batteri simili, poiché, a seconda del tipo di batteri, la risposta agli antibiotici sarebbe diversa, e al condizionamento della gestione dei pazienti basata sulla variabilità microbiologica del DFO.

Sono necessari altri RCT con grandi campioni e follow-up a lungo termine. Molte ricerche sono state fatte sulle complicazioni postoperatorie dove è stato applicato il trattamento chirurgico, ma gli studi sul trattamento medico hanno avuto un breve follow-up.