By Dr. Eda Gorbis, Assistant Clinical Professor at UCLA and Larissa Dooley, B.A.

Eda Gorbis, Ph.D., LMFT, è assistente professore clinico di psichiatria e scienze biocomportamentali alla UCLA School of Medicine, e fondatrice/direttrice clinica del Westwood Institute for Anxiety Disorders, Inc. Larissa Dooley, B.A., è assistente di ricerca presso l’UCLA Anxiety Disorders Research Center. Gli autori vorrebbero anche ringraziare il Dr. Surfas per la sua collaborazione e ispirazione nel mettere insieme questo articolo.

Questo articolo è stato inizialmente pubblicato nell’edizione dell’estate 2011 della OCD Newsletter.

Trattare il disturbo ossessivo compulsivo (OCD) può essere impegnativo anche da solo, ma trattare l’OCD quando coesiste con altri disturbi può essere ancora più difficile. Gli studi hanno dimostrato che quasi tutti (92%) i pazienti con OCD soffrono anche di almeno un altro disturbo. I terapeuti si riferiscono a tali disturbi coesistenti come “comorbido”. Nei pazienti con OCD, il numero medio di disturbi comorbidi è quasi tre per paziente (LaSalle et al., 2004). Una delle categorie più comuni di disturbi che appaiono insieme al DOC è il Disturbo dello Spettro Autistico (ASD). ASD descrive una categoria di disturbi pervasivi dello sviluppo elencati nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM) che include il Disturbo Autistico e il Disturbo di Asperger. Lo scopo di questo articolo è quello di dare ai pazienti, famiglie e professionisti informazioni sulle sfide specifiche e trattare con successo per OCD in pazienti che hanno diagnosi comorbida di ASD.

Molti comportamenti associati con OCD come l’ansia, comportamenti ripetitivi, e problemi sociali sono anche tipici di ASD. Mentre l’aspetto di ASD e OCD può essere simile in superficie, i processi che guidano questi comportamenti sono molto diversi, e ciascuno richiede un diverso tipo di trattamento. L’utilizzo di interventi di trattamento tipici di OCD con individui con OCD in comorbilità con ASD non sarà efficace e viceversa. È importante determinare quali comportamenti derivano da un paziente OCD e quali derivano da ASD. Questo ha dimostrato di essere una delle maggiori sfide nel trattamento di pazienti con entrambi i disturbi. Altre difficoltà nel trattamento di pazienti con OCD in comorbilità con ASD sono:

• Mancanza di insight
• Incapacità generale di connettersi emotivamente e socialmente
• Sfoghi d’ira
• Frequenti, estremi e imprevedibili cambiamenti d’umore
• Impulsività

I pazienti OCD tipici possono ottenere insight nella connessione tra le loro ossessioni e compulsioni. Possono identificare le paure dietro la loro ansia così come i comportamenti compulsivi che eseguono per alleviare questa ansia. Possono riconoscere la differenza tra i comportamenti normali e le loro bizzarre ossessioni e compulsioni. Sono in grado di vedere che questi comportamenti sono disabilitanti; tuttavia, i pazienti OCD in comorbilità con ASD generalmente mancano di questa capacità di insight. Non vedono i loro comportamenti compulsivi come bizzarri. Le loro compulsioni non sono associate con l’ansia ossessiva, ma sono invece rituali autonomi. Per esempio, entrambi i pazienti OCD e ASD possono compulsivamente accendere e spegnere un interruttore della luce. Per il tipico paziente OCD, questo comportamento sarebbe un rituale eseguito per scongiurare qualche disastro imminente o proteggere contro le minacce esterne percepite. Qualsiasi piacere che ottengono dall’azione deriva da un sollievo temporaneo dall’ansia che provano al pensiero di ciò che potrebbe accadere se non eseguissero il rituale. Al contrario, un paziente ASD potrebbe accendere e spegnere un interruttore della luce perché prova un piacere auto-lenitivo dall’atto stesso, non perché lo protegge da qualche paura ossessiva. In genere, i pazienti ASD non hanno interesse a cambiare i loro comportamenti perché le loro compulsioni sono piacevoli. Possono anche sentire che le loro azioni compulsive sono positive e utili.

Essenziale per il successo della diagnosi e del trattamento del DOC è determinare quali comportamenti sono dovuti al DOC di un paziente e quali sono dovuti alla loro ASD. Per esempio, cercare di analizzare le paure dietro i comportamenti compulsivi negli individui con diagnosi di ASD sarebbe inutile, poiché i loro comportamenti non sono guidati dalla paura come lo sono negli individui con OCD. Allo stesso modo, usare solo metodi comportamentali su un malato di OCD senza lavorare sulle paure sottostanti sarebbe altrettanto inefficace. Ogni disturbo richiede il suo particolare programma di trattamento. Il trattamento tipico per le compulsioni OCD comporta il controllo degli eventi antecedenti, cioè il controllo dei processi di pensiero e delle paure che causano le azioni compulsive. Un terapeuta potrebbe usare ripetuti interventi di prevenzione della risposta all’esposizione prolungata per abbassare i livelli di ansia per i pazienti OCD; tuttavia, in un individuo con diagnosi di ASD, l’ansia deriva da una fonte diversa, ad esempio, l’impulsività, la sovrastimolazione o l’incomprensione degli spunti sociali. Invece, l’approccio al trattamento dovrà essere più sul controllo consequenziale dei comportamenti, cioè trattare il comportamento stesso. Questo può essere fatto con tecniche comportamentali come la gestione della rabbia o tecniche di desensibilizzazione, e rinforzando questi comportamenti sostitutivi con un sistema di ricompensa.

Un’altra sfida nel trattamento di pazienti OCD in comorbidità con ASD deriva dai problemi sociali inerenti all’ASD. I problemi sociali possono rendere difficile per questi pazienti lavorare con successo con un terapeuta cognitivo. L’addestramento delle abilità sociali di base è essenziale per una terapia cognitiva di successo e dovrebbe essere usato per trattare sia il DOC che l’ASD. Con questa formazione, i pazienti sono in grado di capire i loro comportamenti sono atipici e causati da irregolarità neurologiche, e anche imparare a connettersi socialmente. L’addestramento delle abilità sociali di base può richiedere più tempo con i pazienti ASD a causa della loro generale mancanza di intuizione, ma con perseveranza, queste abilità alla fine prenderanno piede. Iniziando con l’addestramento delle abilità sociali di base, l’efficacia della terapia che segue sarà notevolmente migliorata.

Un altro problema che può sorgere nel trattamento degli individui con ASD è che spesso mostrano intensi e improvvisi scoppi di rabbia e frustrazione. Spesso impiegano molto più tempo a ritrovare una calma compostezza rispetto alla popolazione generale. L’improvviso scoppio di rabbia e la difficoltà a riacquistare la calma rendono l’addestramento alla consapevolezza per i pazienti con OCD molto difficile. Dal momento che la consapevolezza è una delle parti fondamentali di molti modelli di trattamento, trovare modi per lavorare intorno a questo problema è essenziale. Una soluzione è quella di iniziare con l’insegnamento della gestione della rabbia, delle abilità sociali e del mindfulness training seguito dall’introduzione graduale della Exposure Response Prevention (ERP) e della Cognitive-Behavioral Therapy (CBT).

Trattare i pazienti che hanno OCD in comorbilità con ASD è difficile, ma non impossibile. Il trattamento dell’OCD dovrebbe iniziare solo dopo una corretta diagnosi e un’attenta valutazione di tutte le condizioni del paziente. Poi, la terapia dovrebbe iniziare con la gestione della rabbia e la formazione delle abilità sociali di base. Il terapeuta deve superare gli ostacoli in queste due aree prima che il trattamento OCD possa avere successo.

Mentre il trattamento di pazienti con OCD e ASD può richiedere più tempo e presentare più sfide, gli studi di ricerca suggeriscono che i pazienti con entrambi i disturbi tendono a mantenere il loro miglioramento meglio di altri pazienti. Per esempio, il Dr. Michael Strober e il Dr. Mark De’Antonio del dipartimento di psichiatria adolescenziale dell’UCLA hanno osservato che, sebbene ci voglia più tempo per migliorare l’insight, i bambini autistici mantengono i loro guadagni terapeutici nella comunicazione personale meglio dei pazienti non autistici. Nella mia esperienza professionale, ho trovato che questo è vero anche con gli adulti ASD. In generale, i guadagni della terapia vengono incorporati nel sistema autistico e diventano così parte integrante della loro vita. I guadagni che fanno, tuttavia, tendono ad essere stretti e specifici. Dal momento che la maggior parte dei pazienti con ASD mostrano un’intrinseca mancanza di intuizione, non sono in grado di capire come trasferire i guadagni in un’area ad un’altra. Quindi, ogni singolo fattore scatenante deve essere affrontato. Diventa particolarmente importante lavorare con altri all’interno della situazione di vita del paziente e allenarli a continuare il processo di esposizione. Con un trattamento attento, i trattamenti ASD e OCD possono dimostrarsi efficaci e fornire miglioramenti duraturi nella vita dei pazienti e delle loro famiglie.

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