Frattura da avulsione della cresta iliaca in un giovane velocista
Abstract
La frattura da avulsione della cresta iliaca è una patologia poco comune. Di solito si verifica negli adolescenti durante le attività sportive, più comune nei ragazzi. Riportiamo un caso di un velocista agonista maschio di 16 anni, che ha avuto un’avulsione di una parte della cresta iliaca e della spina iliaca anteriore-superiore durante una gara. Il traumatismo si è verificato durante il periodo della fase di accelerazione fuori dai blocchi che corrisponde alla fase di massima trazione sui tendini. Poi appare una perdita totale di funzione dell’arto inferiore che lo costringe a interrompere la corsa. La radiografia e la TAC hanno confermato la rara diagnosi di avulsione della quasitotalità dell’apofisi della cresta iliaca, corrispondente alla frattura di Salter 2. Abbiamo eseguito una riduzione aperta e una fissazione interna con due viti, permettendo un ritorno allo sport dopo 3 mesi e il suo record personale nei 100 metri al 6° mese postoperatorio.
1. Introduzione
Le fratture da avulsione delle apofisi pelviche sono poco comuni, con un’età media di 14,4 anni, rappresentate dalla spina iliaca anterosuperiore (ASIS) 49%, dalla spina iliaca anteroinferior (AIIS) 30%, dalla tuberosità ischiatica 11%, e dalla cresta iliaca. La frattura da avulsione dell’ASIS rappresenta l’1,4% delle lesioni dell’anca e del bacino. Di solito è causata da uno sforzo improvviso o da una contrazione sbilanciata sul sartorio o sul tensore della fascia lata. Sono più comunemente visti colpire le apofisi in crescita degli adolescenti e sono spesso mancati alla presentazione iniziale.
Lo scopo di questo case report è quello di presentare una rara patologia di avulsione della cresta iliaca e chiarire il meccanismo del trauma nei velocisti e spiegare come un trattamento chirurgico può ottenere un risultato anatomico con un ritorno allo sport nelle migliori condizioni possibili in un paziente atleta di alto livello.
2. Case Report
Il paziente è un velocista maschio di 16 anni; non aveva una storia medica particolare. Partecipa a competizioni nazionali e internazionali; la frequenza dei suoi allenamenti era di 5 alla settimana di 3 ore. Durante queste 3 ore dedicava 30 minuti al riscaldamento, ma non faceva esercizi di stretching.
Il velocista sentiva dolore durante la fase di accelerazione fuori dai blocchi. Lì poi è apparsa una perdita totale di funzionalità dell’arto inferiore che lo ha costretto a smettere di correre.
E’ stato controllato da un medico della Federazione di Atletica alcuni giorni dopo. L’esame fisico ha rivelato un dolore anteriore localizzato sulla spina dorsale anteriore e una perdita totale di funzione dell’anca.
I raggi X e la TAC hanno confermato la rara diagnosi di avulsione di una parte dell’apofisi della cresta iliaca (Figura 1). Abbiamo fatto una TAC preoperatoria per identificare le lesioni e calcolare con precisione lo spostamento della frattura. Lo spostamento della lacerazione era grande: 9 mm verso il basso e più verso l’esterno.
Questa lesione parziale della cresta corrisponde alla parte di questa apofisi che non è ancora chiusa. Lo stadio di maturazione ossea delle sue creste iliache corrisponde ad uno stadio Risser 3. Lo stadio di Tanner del paziente è tra 3 e 4.
Abbiamo effettuato una riduzione aperta e una fissazione interna con due viti. La TAC di controllo ha confermato la riduzione e la buona posizione della vite (Figura 2).
(a)
(b)
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Le istruzioni post-operatorie erano di non portare peso per 6 settimane senza immobilizzazione e nessuna flessione attiva dell’anca. Il paziente ha poi iniziato il rinforzo muscolare e la propriocezione con un fisioterapista e ha eguagliato il suo record personale nei 100 metri al 6° mese postoperatorio. Nessuna complicazione postoperatoria è stata notata.
3. Materiale e metodi
3.1. Generalità
L’età media delle avulsioni apofisarie nel bacino è di 14,4 anni in un range di 11-17 anni. Durante questo periodo, le apofisi, dove si inseriscono i muscoli forti, sono la zona di debolezza dell’apparato muscolo-scheletrico dei giovani. Questa debolezza si riflette nella fragilità dell’ossificazione encondrale delle apofisi di fronte ai vincoli biomeccanici esercitati da muscoli molto più forti e resistenti. Le lesioni sono solitamente dovute a un aumento improvviso (improvviso, violento, concentrico o eccentrico) della tensione durante attività sportive elevate in soggetti con uno scheletro immaturo. Tra le avulsioni apofisarie del bacino, l’avulsione dell’ASIS è la più comune, seguita dall’avulsione della tuberosità ischiatica e poi dalla spina iliaca inferiore anteriore. L’avulsione di una parte della cresta iliaca è una patologia molto rara e pochi sono descritti in letteratura.
Le attività sportive responsabili delle fratture da avulsione della spina iliaca anteriore superiore sono il calcio, l’atletica e la ginnastica.
Due muscoli partono dall’ASIS – il sartorio e il tensore della fascia lata – e sulla cresta iliaca – la fascia lata, il muscolo trasverso addominale e il muscolo obliquo interno addominale. Questo è il motivo per cui White ha descritto due tipi di lesioni a seconda dello sport, della topografia e delle dimensioni della lesione per le avulsioni dell’ASIS.
La frattura da avulsione del sartorio di I tipo è dovuta allo sprint in vari sport; il frammento è più piccolo e spostato anteriormente.
Le fratture da avulsione della fascia lata del tensore, più rare, sono dovute al lancio di una mazza da baseball. I due sartori muscolari e il tensore della fascia lata sono entrambi feriti durante la fase iniziale della battuta. Il frammento osseo è molto più grande e spostato lateralmente.
Nel nostro caso si trattava di un tipo 2 con un’estensione alla cresta iliaca che si è verificato durante la fase di accelerazione fuori dai blocchi in un velocista, il che non concorda completamente con la teoria di White. Il paziente ha descritto il dolore durante la propulsione all’uscita del blocco di partenza: questa è la fase di accelerazione fuori dai blocchi che corrisponde alla fase di massima trazione sul tendine durante la corsa. Lo strappo è stato fatto durante l’estensione dell’anca e la massima estensione del ginocchio, combinato con una leggera rotazione del tronco corrispondente alla massima trazione sul sartorio e la fascia lata e combinando la trazione dei muscoli addominali (Figura 3). Questo spiega perché l’avulsione era più grande e spostata lateralmente (Figura 1).
3.2. Diagnosi clinica
Clinicamente, il dolore intenso è il sintomo principale con poca evidenza esterna del trauma. Poi appare una perdita totale della funzione dell’arto inferiore. Durante l’esame fisico si può trovare una tumefazione dell’ASIS. La palpazione di quest’area scatena un dolore intenso. A volte, il frammento avulso viene palpato sotto la pelle. È stata riportata una rara presentazione iniziale della frattura dell’ASIS come meralgia paresthetica. Il meccanismo non è chiaro: questo può essere dovuto ad un intrappolamento del legamento inguinale da parte di un ematoma o forse una forza di trazione sul nervo o un edema. Diagnosi radiologica
La diagnosi di queste lesioni è stata fatta con radiografie semplici a volte con tre quarti. Possono mancare nelle radiografie semplici convenzionali del bacino, quindi devono essere completate in grandi spostamenti dalla TAC per specificare la dimensione del frammento e la dimensione della dislocazione. L’esame MRI è un metodo più sensibile per valutare questa lesione quando i risultati dei raggi X sono inconcludenti.
4. Discussione
Ci sono molte opinioni sui trattamenti attuali per l’ASIS.
Il trattamento conservativo consiste generalmente nel riposo a letto o su una sedia per un periodo di 3 settimane, con l’anca interessata a una flessione di 70°. Il trattamento sintomatico del dolore e il trattamento antinfiammatorio dovrebbero essere dati. Dopo tre settimane, si potrebbe iniziare con cautela la fisioterapia e la deambulazione con le stampelle. Si consiglia di portare parzialmente il peso con le stampelle fino a sei settimane dopo l’infortunio e da allora in poi di portare gradualmente il peso completo.
Il trattamento operativo consiste nella riduzione a cielo aperto e nella fissazione interna con viti utilizzando un approccio anteriore standard; il peso è consentito immediatamente dopo la rimozione del drenaggio. Il tempo di ospedalizzazione è di pochi giorni. Dopo 6 settimane, si può portare il peso completo.
L’indicazione per il trattamento operativo che abbiamo trovato in letteratura era lo spostamento della frattura >2 cm che è raccomandato quando si desidera un breve tempo di recupero. Inoltre, la meralgia paresthetica è un’altra indicazione che il trattamento operativo è necessario.
Il vantaggio del trattamento operativo è che permette una migliore e più veloce guarigione dell’osso. A sei settimane, Kautzner et al. hanno trovato il 76% dei pazienti nel gruppo chirurgico con segni di buona guarigione e integrazione del frammento rispetto a solo il 50% nel gruppo conservativo .
Per alcuni esperti questo trattamento dovrebbe rimanere un’eccezione e dovrebbe essere riservato ai pazienti per i quali è necessaria una ripresa precoce del livello di attività intensa o una grande dislocazione .
Le complicazioni del trattamento conservativo sono rappresentate principalmente dalla non unione e dalle esostosi . Questo è il motivo per cui il massaggio e la riabilitazione attiva sono proibiti per sei settimane. La maggior parte dei pazienti guarisce completamente senza complicazioni dopo il trattamento conservativo.
Ma le complicazioni del trattamento chirurgico sono rare: infezione profonda, guarigione prolungata della ferita, cicatrici cheloidi e iperestesia transitoria del nervo cutaneo femorale laterale.
Per quanto riguarda l’ossificazione eterotopica, non c’è differenza tra i gruppi chirurgico e non chirurgico. Nello stesso studio, al follow-up di un anno, tutti i pazienti avevano lo stesso livello di guarigione ossea .
5. Conclusione
Il nostro consiglio per evitare questo tipo di lesioni è di non trascurare il riscaldamento, fare un lavoro preparatorio prima dello sforzo principale, e poi rilassare e allungare i muscoli. La frattura da avulsione dell’ASIS è una lesione rara e l’avulsione della cresta iliaca è ancora più rara. Entrambe le opzioni di trattamento danno buoni risultati a lungo termine. A nostro parere, l’intervento chirurgico è necessario in grandi spostamenti con estensione alla cresta iliaca e se il paziente è un atleta poiché permette un recupero rapido. In questo caso, la lacerazione significativa di quasi tutta la cresta iliaca è un argomento in più per la chirurgia.
Conflitto di interessi
Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi.