Procedimenti e chirurgia ostetrica e ginecologica

Il sistema nervoso periferico può essere ferito in vari modi durante la gravidanza e il parto. Le lesioni possono verificarsi a livello delle radici nervose, del plesso lombosacrale o dei singoli nervi periferici (Tabella 55-15).

Il rischio di lesioni al midollo spinale o alle radici nervose da anestesia spinale o epidurale usata per il parto è dello 0,1% o meno. I vari tipi di lesioni che sono stati descritti includono ematomi epidurali, radicolite chimica o aracnoidite, lesione diretta da ago alla radice, o infarto spinale secondario all’ipotensione.221

Le lesioni del plesso lombosacrale si verificano durante il travaglio o il parto e possono essere facilmente confuse con un’ernia del disco. Si verificano nella sproporzione feto-pelvica o in pazienti primipare con bambini grandi che richiedono un parto con forcipe medio. La divisione anteriore del tronco lombosacrale (L4 o L5) viene compressa dalla testa del feto o dal forcipe ostetrico contro la tesa pelvica. Queste pazienti lamentano spesso un dolore alle natiche o alle gambe, che si intensifica con le contrazioni uterine. Una caduta del piede o debolezza del tibiale anteriore è il reperto più comune.222

Un certo numero di lesioni nervose isolate possono verificarsi come complicazione delle manovre ostetriche. Il nervo otturatore può essere leso quando il paziente è in posizione di litotomia, a causa dell’angolazione quando il nervo lascia il forame otturatore. Clinicamente, il paziente ha debolezza dell’adduzione della coscia e perdita sensoriale sulla coscia mediale.

Il nervo femorale è ferito quando le cosce sono marcatamente flesse e abdotte o le anche sono abdotte e ruotate esternamente. I risultati della lesione includono l’estensione compromessa del ginocchio, la flessione compromessa della coscia, la perdita sensoriale sulla parte anteriore della coscia e la perdita del riflesso rotuleo.

Il nervo safeno può essere ferito dalla pressione dei tutori per le gambe quando il paziente è in posizione litotomica. Il nervo sciatico può essere leso quando il paziente è messo in staffe sul tavolo ostetrico o con un’iniezione intramuscolare profonda mal posizionata. Clinicamente, il paziente sperimenta una perdita sensoriale sulla gamba laterale e su tutto il piede, debolezza della flessione dorsale e plantare del piede e dell’estensione del ginocchio, e perdita dello scatto della caviglia. La lesione tibiale isolata è rara. Il peroneo comune è di solito compresso alla testa del peroneo dai tutori della gamba con il paziente in posizione di litotomia.222 Clinicamente, il paziente ha footdrop e inversione e perdita sensoriale sulla faccia laterale e sul dorso del piede.

La lesione dei nervi è una complicanza poco frequente della chirurgia ginecologica (vedi Tabella 55-15). La lesione più frequentemente riportata riguarda il nervo femorale, seguito dal nervo sciatico e dal nervo otturatore.223 Lo stiramento, la compressione, la legatura e la transezione sono i precipitatori intraoperatori più comunemente riportati dei sintomi, e la formazione post-operatoria della cicatrice può portare a sintomi di intrappolamento in sedi anatomiche remote dalla procedura.

I meccanismi della neuropatia femorale comprendono i divaricatori autobloccanti, specialmente in pazienti sottili con incisioni trasversali basse e lame di divaricatore profonde; l’iperflessione della coscia; e il controllo del sanguinamento in profondità nel bacino e nella regione del muscolo psoas. La presentazione clinica è quella descritta in precedenza.

La lesione del nervo sciatico può verificarsi come risultato dell’emorragia della fossa sacroiliaca, delle iniezioni intramuscolari e della procedura di sospensione della volta vaginale del sacrospino. La lesione del nervo otturatore è stata associata alla chirurgia pelvica e in particolare alla linfoadenectomia pelvica.

Altre lesioni nervose meno comunemente riscontrate che possono verificarsi in associazione alla chirurgia ginecologica includono il nervo genitofemorale, che può essere ferito durante la linfoadenectomia pelvica, e può provocare intorpidimento o formicolio sopra le labbra e la pelle sopra il triangolo femorale. I nervi ilioinguinale e ilioipogastrico possono essere recisi durante un’operazione con un’incisione addominale trasversale bassa. La sindrome clinica consiste in intorpidimento o formicolio sulla regione sovrapubica, la parte superiore della coscia mediale e la parte anteriore del labium majus. Infine, il nervo cutaneo femorale laterale può essere leso durante una linfoadenectomia inguinale, e il nervo pudendo può essere leso durante la chirurgia pelvica radicale o durante l’esecuzione della sospensione della volta vaginale sacrospinosa. Il danno del nervo cutaneo femorale laterale provoca parestesie sull’aspetto laterale della parte anteriore della coscia fino al ginocchio, e il danno del nervo pudendo provoca incontinenza urinaria e fecale e parestesie del clitoride, delle labbra, del perineo e dell’ano.

In contrasto con la plessopatia brachiale, il danno neurale indotto dalle radiazioni al plesso lombosacrale è una complicazione rara. Sebbene alcune lesioni permanenti lombosacrali siano state riportate in pazienti trattati con fasci esterni frazionati in modo convenzionale, questa sindrome è più spesso osservata in pazienti trattati con irradiazione intracavitaria per il carcinoma cervicale o endometriale.224

Una tecnica chirurgica accurata è probabilmente il fattore più importante nella prevenzione delle complicazioni precedenti. Inoltre, l’attento posizionamento del divaricatore autobloccante e l’attento posizionamento della paziente nelle staffe sono di fondamentale importanza. Con lesioni lievi, la prognosi di recupero è eccellente, ma il recupero può essere prolungato e incompleto se si è verificata una degenerazione assonale. Il recupero di solito richiede 4 settimane per la funzione sensoriale e da 1 a 4 mesi per la funzione motoria. La terapia fisica, la steccatura o il bracing per prevenire le contratture e la stimolazione elettrica sono le modalità di trattamento solitamente utilizzate.