Background and Epidemiology

Il fibroadenoma è il più comune tumore benigno del seno nelle donne di età inferiore ai 30 anni. Si presentano più frequentemente tra i 20 e i 50 anni con un picco di incidenza riportato tra i 20 e i 24 anni.1 Rappresentano il 68% di tutte le masse mammarie e una grande percentuale delle biopsie mammarie.2

I fibroadenomi si presentano più comunemente come una massa singola, indolore, soda e mobile, ma possono essere multipli fino al 25% dei pazienti (Figura 1).2 Esiste un ampio spettro di sintomi associati, da quelli asintomatici a quelli estremamente dolorosi ed esteticamente distorsivi.

I fattori di rischio per il fibroadenoma includono l’età < 35 anni, una storia di malattia benigna del seno e l’autoesame del seno.2 È stato inoltre dimostrato che l’incidenza del fibroadenoma è direttamente correlata all’indice di massa corporea (BMI), con un picco di incidenza osservato con BMI da 25 a 29,9 kg/m.2 L’aumento della parità e l’uso di contraccettivi orali sembrano diminuire il rischio di fibroadenoma.2

Patofisiologia e storia naturale

I fibroadenomi nascono dallo stroma lobulare dell’unità lobulare del dotto terminale. Sono una proliferazione di componenti epiteliali e stromali, probabilmente legati agli estrogeni. Nel corso del tempo, se lasciati in situ, subiscono l’ialinizzazione della componente stromale con la regressione della componente epiteliale.1

Sono masse ormono-responsive e possono subire cambiamenti ciclici di dimensioni e sintomi con le mestruazioni. Come tali, aumentano di dimensioni durante la gravidanza e l’allattamento e sono il tumore al seno più comunemente diagnosticato durante la gravidanza e il periodo peripartum.3 Alla sospensione ormonale durante la menopausa, i fibroadenomi comunemente involvono.

La storia naturale dei fibroadenomi varia da paziente a paziente con alcuni che rimangono stabili, altri che mostrano una crescita e altri che regrediscono. Più comunemente, i fibroadenomi diminuiscono di dimensioni nel tempo man mano che perdono cellularità. Nello stroma ialinizzato o necrotico dei fibroadenomi involutivi possono formarsi delle calcificazioni, classicamente descritte come calcificazioni grossolane, “tipo popcorn”.4 La trasformazione maligna dei fibroadenomi è rara e si verifica in meno dello 0,3%.2

Caratteristiche classiche di imaging del fibroadenoma

Mammografia

I fibroadenomi sono masse ovali, o meno frequentemente rotonde, di uguale densità sulla mammografia con un margine circoscritto o oscurato. I fibroadenomi ovali hanno spesso lobulazioni. Un alone scuro intorno alla massa può essere visto a causa di un’illusione ottica nota come effetto Mach, causata da un meccanismo incorporato di miglioramento dei margini della retina umana.5 Le calcificazioni possono formarsi all’interno di un fibroadenoma involutivo e sono rilevabili al mammogramma, tipicamente nelle donne in postmenopausa.4 La calcificazione inizia tipicamente alla periferia della massa e si coalizza centralmente. Le calcificazioni del fibroadenoma possono variare nella morfologia da rotonde a grossolane distrofiche a pleomorfe (Figura 2B-C). Quando iniziano a calcificare, i fibroadenomi possono apparire sospetti, rendendo necessaria un’ulteriore valutazione di imaging e la biopsia. In una paziente in postmenopausa, quando le calcificazioni sono grossolane e “popcorn-like”, la diagnosi di fibroadenoma involutivo può essere fatta mammograficamente senza ulteriori esami. Tuttavia, una massa circoscritta con calcificazioni non dovrebbe essere scartata come fibroadenoma involutivo in una donna in premenopausa, poiché la differenziale include il cancro.6 Se la morfologia delle calcificazioni è sospetta, la biopsia può essere giustificata (Figura 2D). La maggior parte delle volte, le caratteristiche mammografiche del fibroadenoma sono aspecifiche e richiedono un’ulteriore valutazione con l’ecografia ed eventualmente la biopsia a seconda dei risultati ecografici.

Mammografia digitale con contrasto (CEDM)

I fibroadenomi possono aumentare o meno sulla CEDM. Quando aumentano, il livello di aumento è variabile. La presenza di un aumento può supportare la biopsia, dato che la malignità in genere aumenta avidamente su CEDM (Figura 3). Tuttavia, la decisione finale di biopsia deve essere basata sulla morfologia ecografica.

Ultrasuono

Sull’ecografia, i fibroadenomi appaiono tipicamente come masse ovali, parallele, circoscritte, uniformemente ipoecogene con settaggi interni fibrosi sottili ed ecogenici (Figura 1B, 2A) e caratteristiche posteriori variabili. Le caratteristiche posteriori dipendono dalla composizione della massa, con masse più ialinizzate che dimostrano un’ombreggiatura acustica posteriore e lesioni dominanti epiteliali che mostrano un miglioramento posteriore. Le calcificazioni associate possono essere viste in circa il 10% e sono meglio caratterizzate alla mammografia.1 Un bordo ecogeno, o pseudocapsula, che circonda la massa può essere visto come secondario alla compressione dello stroma mammario adiacente. La vascolarizzazione interna si vede fino all’80% all’imaging Doppler (Figura 1B).1 Quando le caratteristiche di imaging non sono classiche (per esempio, forma irregolare o margini indistinti o microlobulati) la biopsia dovrebbe essere considerata (Figura 4).

MRI

Simile alle caratteristiche posteriori all’ecografia, l’aspetto di un fibroadenoma alla RM varia in base alla ialinizzazione della massa. I fibroadenomi ialinizzati o sclerotici appaiono T2 ipointensi. Al contrario, i fibroadenomi cellulari o mixoidi sono iperintensi in T2 e ipointensi nelle sequenze pesate in T1 (Figura 5A-B). Fibroadenomas mostrano modelli di valorizzazione variabile. I fibroadenomi mixoidi dimostrano un rapido aumento di contrasto omogeneo mentre i fibroadenomi sclerotici mostrano poco o nessun aumento. I fibroadenomi tipici seguono una cinetica di aumento di tipo 1: fasi iniziali rapide e fasi ritardate persistenti (Figura 5C). Tuttavia, i fibroadenomi possono avere un modello dinamico di aumento del contrasto suggestivo di malignità fino a un terzo dei casi.7 I fibroadenomi classici avranno settaggi interni fibrosi scuri (Figura 5D). Queste separazioni non aumentate si vedono nel 40-60% dei fibroadenomi.1 Anche se suggestive di fibroadenoma, queste separazioni sono aspecifiche e devono essere considerate altre caratteristiche di imaging e fattori clinici.

Considerazioni differenziali e presentazioni di imaging atipiche

Le varianti del fibroadenoma sono importanti da considerare, poiché la loro gestione differisce leggermente dai fibroadenomi tipici. Un fibroadenoma giovanile è una variante vista principalmente nell’adolescenza. A parte l’età del paziente, le dimensioni maggiori e la caratteristica crescita rapida (Figura 6), queste masse non possono essere distinte dai fibroadenomi tipici con l’imaging. All’esame patologico, si differenziano per l’aumentata ipercellularità stromale dei fibroadenomi giovanili.1 In contrasto con i fibroadenomi tipici, sono solitamente trattati con l’escissione data la rapida crescita e le dimensioni maggiori.

Un’altra variante è un fibroadenoma complesso. Mentre questi non possono essere completamente distinti dal fibroadenoma sull’imaging, le caratteristiche ecografiche suggestive di un fibroadenoma complesso includono l’eterogeneità interna, le cisti e i focolai ecogeni punteggiati. La consapevolezza di queste caratteristiche è importante perché la loro presenza può motivare la biopsia al posto del follow-up di routine. Alla biopsia, i fibroadenomi complessi possono dimostrare cisti, adenosi sclerosante, calcificazioni epiteliali o cambiamenti papillari apocrini.1 La diagnosi di un fibroadenoma complesso è stata associata ad un aumento del rischio di cancro invasivo della mammella per entrambi i seni. Dupont et al hanno dimostrato che il rischio relativo di cancro invasivo della mammella è 3,10 volte superiore per le donne con fibroadenomi complessi rispetto a 2,17 volte superiore per le pazienti con fibroadenomi tipici.8 Tuttavia, un recente studio condotto da Nassar et al ha scoperto che i fibroadenomi complessi non conferiscono un aumento del rischio di cancro al seno oltre a quello delle caratteristiche istologiche stabilite e dovrebbero essere gestiti in base ai risultati istologici associati.9

Un’altra differenziazione chiave è quella tra fibroadenoma e tumore dei filladi, un’altra lesione fibroepiteliale del seno. In contrasto con i fibroadenomi, i tumori fillodi, sebbene rari, possono avere un potenziale localmente aggressivo o francamente maligno e dovrebbero essere gestiti chirurgicamente.10 Quindi, la differenziazione tra i due è clinicamente significativa. Il fibroadenoma e il tumore phyllodes condividono molti risultati di imaging comuni ed è difficile distinguerli su tutte le modalità di imaging del seno (Figura 7A). La presenza di fessure intralesionali e spazi cistici sull’ecografia può favorire il tumore dei filladi (Figura 7B).11 Tuttavia, queste caratteristiche non sono state trovate attendibilmente utili per la differenziazione. Uno studio sulla differenziazione MRI di queste lesioni ha riscontrato una differenza non significativa nella struttura interna eterogenea e nella settaggio non migliorato, con i tumori fillodici che mostrano queste caratteristiche più spesso dei fibroadenomi provati dalla biopsia.7 Nonostante queste sottili differenze, alla fine lo studio ha trovato che i tumori fillodici e i fibroadenomi non possono essere differenziati con precisione sulla MRI del seno. La diagnosi è ulteriormente complicata da una presentazione clinica simile; tuttavia, i tumori fillodici tendono ad essere diagnosticati più tardi nella vita rispetto ai fibroadenomi, con un’età mediana alla presentazione di 42-45 anni.12,13

Oltre ai tumori fillodici, le caratteristiche di imaging del fibroadenoma si sovrappongono anche ad altre lesioni fibroepiteliali tra cui l’adenoma tubulare e l’adenoma lattacido. Gli adenomi tubulari sono rari e si trovano principalmente nelle donne più giovani. Gli adenomi tubulari possono avere un aspetto vario in relazione all’età del paziente. Nelle pazienti più giovani, appaiono come una massa solida non calcificata, circoscritta, simile a un fibroadenoma (Figura 8). Nelle pazienti più anziane, possono apparire come masse sospette e irregolari con microcalcificazioni che richiedono una biopsia del nucleo, anche se questo è meno comune.14

Gli adenomi da allattamento sono una massa mammaria solida comune diagnosticata durante la gravidanza che si pensa si manifesti a causa dei cambiamenti fisiologici della gravidanza e dell’allattamento. Alcuni considerano questa massa come una variante del fibroadenoma, dell’adenoma tubulare o dell’iperplasia lobulare che ha subito cambiamenti istologici come risultato dello stato fisiologico indotto dalla gravidanza (Figura 9).3 Appaiono all’ecografia come masse ovali, circoscritte, omogenee, ipoecogene o isoecogene, indistinguibili dai fibroadenomi. Possono avere aree iperecogene, che rappresentano il latte inspirato, e un aumento posteriore secondario alla componente fluida, che possono servire come segni diagnostici utili all’ecografia.1,3 Alla mammografia, possono avere aree radiolucenti che rappresentano il contenuto di grasso del latte secondario all’iperplasia lattazionale. Raramente, gli adenomi lattazionali possono apparire sospetti all’ecografia con contorni irregolari e ombra acustica posteriore.3 Gli adenomi lattazionali richiedono il prelievo di tessuto o una stretta sorveglianza con il prelievo di tessuto favorito quando l’imaging è atipico; anche se, c’è un piccolo rischio di fistola del latte dopo la biopsia del nucleo.

Mentre è difficile distinguere tra le diverse lesioni fibroepiteliali benigne sull’imaging, può anche essere difficile distinguere tra fibroadenomi e masse maligne. Le caratteristiche ecografiche dei tumori al seno associati a BRCA possono assomigliare a una massa benigna, come un fibroadenoma. Il carcinoma mammario BRCA-associato può apparire come una massa rotonda, circoscritta, ipoecogena e omogenea con un aumento della trasmissione passante (Figura 10A-B).15 Conoscere la storia personale e familiare della paziente e lo stato BRCA, se testato, è fondamentale per determinare la gestione di una massa su mammografia, ecografia o RM. Quello che può sembrare un classico fibroadenoma in una paziente a medio rischio può essere un cancro al seno in una paziente BRCA-positiva o in un’altra paziente ad alto rischio (Figura 10C-F). Così, la biopsia piuttosto che il follow-up periodico di imaging è più facilmente eseguito per masse benigne o probabilmente benigne in pazienti ad alto rischio a causa del loro aumentato rischio di sviluppare il cancro al seno nel corso della vita.

MRI, una delle modalità di screening chiave nella popolazione BRCA-positiva a causa della sua sensibilità, non può distinguere in modo affidabile entità benigne da malignità. Per esempio, i fibroadenomi possono avere un pattern di contrasto dinamico suggestivo di malignità fino a un terzo dei casi.7 Inoltre, il carcinoma mucinoso, che è tipicamente T2 iperintenso, spesso imita una lesione probabilmente benigna.7 I tumori di alto grado possono avere margini circoscritti, una caratteristica tipicamente benigna, a causa dei rapidi tassi di crescita cellulare che consentono un tempo minimo per i cambiamenti parenchimali reattivi che contribuiscono alla comparsa di una massa morfologicamente maligna e spiccata.

L’imaging gamma specifico del seno (BSGI) e il suo predecessore scintimammografia sono altre modalità utilizzate principalmente come strumenti di screening aggiuntivo nelle donne ad alto rischio. Quando viene utilizzata con la mammografia per lo screening del cancro al seno in donne ad alto rischio e con seni densi, BSGI migliora significativamente la sensibilità e il valore predittivo positivo. La BSGI aumenta anche il numero di tumori al seno rilevati, poiché è stato dimostrato che individua il tumore al seno mammograficamente occulto.16 La BSGI utilizza il radiotracciante Tc-99m sestamibi per identificare le differenze fisiologiche tra il tessuto mammario maligno e quello normale.16 Un aumento focale dell’assorbimento del radiotracciante è il segno distintivo della malignità sulla BSGI (Figura 11). Tuttavia, i fibroadenomi possono presentare un dilemma diagnostico. Mentre generalmente “freddo” su BSGI (Figura 12), fibroadenomi e altre malattie benigne del seno possono apparire “caldo”, con un aumento dell’assorbimento del radiotracciante rispetto allo sfondo (Figura 13), simile ad altre modalità funzionali, come MRI e CEDM. Infatti, i fibroadenomi, la malattia fibrocistica e le lesioni infiammatorie sono considerate cause ben note di un assorbimento falso-positivo del Tc-99m sestamibi. In questi casi, l’imaging a doppia fase in BSGI può aiutare a discriminare tra lesioni benigne e maligne basandosi sul presupposto che l’uptake del Tc-99m sestamibi da parte delle cellule cancerose potrebbe persistere su immagini ritardate rispetto alle condizioni benigne.17 Uno studio recente ha mostrato che in 11 casi di falsi positivi, 9 pazienti hanno mostrato il washout del tracciante un’ora dopo l’iniezione del tracciante, sostenendo questa nozione.17

Opzioni di trattamento per il fibroadenoma

Se sono presenti le caratteristiche classiche del fibroadenoma, la lesione può essere seguita tramite imaging ogni 6 mesi per 2 anni (o a 6, 12 e 24 mesi) senza biopsia del nucleo. C’è un numero crescente di prove che dimostrano che la sorveglianza periodica tramite imaging è un’opzione di gestione sicura per i fibroadenomi probabili. Uno studio sul follow-up a lungo termine eseguito da Gordon et al ha riportato che i fibroadenomi possono essere seguiti in modo sicuro con tassi di crescita del volume fino al 16% al mese per i pazienti < 50 anni e fino al 13% al mese in quelli > 50.18 Questo studio ha determinato che il cambiamento medio accettabile nelle dimensioni per tutte le età era equivalente a un aumento del 20% in tutte e 3 le dimensioni in un periodo di 6 mesi.18 Se si osserva una crescita del > 20% durante il periodo di follow-up, dovrebbe essere eseguita una biopsia.

La scelta di sottoporre a biopsia un probabile fibroadenoma è specifica della pratica e del paziente. La storia personale del paziente, la storia familiare e l’età sono prese in considerazione insieme alle caratteristiche di imaging della massa quando si decide di effettuare la biopsia. Se sono presenti altre caratteristiche di imaging oltre a quelle classiche, o se la presentazione clinica fa temere una malignità o un tumore fillodico (crescita rapida, nuova presentazione dopo la menopausa, ecc.), si raccomanda una biopsia. I fibroadenomi con anomalie epiteliali riscontrate alla biopsia del nucleo richiedono l’escissione chirurgica, anche se l’insorgenza di una malignità all’interno o nelle vicinanze di un fibroadenoma provato dalla biopsia è rara.19 I fibroadenomi senza anomalie epiteliali diagnosticati dalla biopsia del nucleo non richiedono un follow-up specifico e possono essere lasciati soli se asintomatici. Per i pazienti sintomatici che desiderano un trattamento definitivo per un fibroadenoma, le opzioni includono l’escissione chirurgica o tecniche minimamente invasive, come le procedure ablative e la core biopsy assistita da vuoto. Generalmente, le donne con fibroadenomi che misurano > 3 cm sono inviate per una consultazione chirurgica.

Escissione chirurgica

L’escissione chirurgica è la strategia più utilizzata per il trattamento definitivo di un fibroadenoma. Circa 500.000 fibroadenomi sono trattati ogni anno mediante escissione chirurgica.20 La chirurgia è l’opzione migliore per una donna sintomatica e un consulto dovrebbe essere considerato. I fibroadenomi giganti, noti anche come fibroadenomi giovanili, richiedono l’escissione chirurgica a causa delle complicazioni associate, tra cui la distorsione del seno, il potenziale di danno psicologico e il rapido ingrandimento che può causare congestione venosa, distorsione ghiandolare, necrosi da pressione e ulcerazione.20 Mentre la chirurgia consente una resezione completa, ci sono rischi associati all’anestesia generale, nonché un maggiore potenziale di risultati estetici scadenti che richiedono un ulteriore intervento ricostruttivo. Data la natura non maligna dei fibroadenomi, un importante obiettivo del trattamento dovrebbe essere la cosmesi. Uno studio di Cochrane et al ha rilevato che i migliori risultati cosmetici e la maggiore soddisfazione del paziente si sono verificati quando è stato asportato < il 10% del volume del seno.21 Le tecniche chirurgiche mininvasive, come la lumpectomia endoscopica, sono state perseguite per migliorare la cosmesi. In questa procedura, si praticano 3 piccole incisioni nella linea ascellare media, si inserisce un trocar nella regione del tumore e si insuffla del gas biossido di carbonio nella parete toracica per facilitare l’accesso al tumore. Il tumore viene quindi sezionato e recuperato, intatto o frammentato a seconda delle dimensioni iniziali, con una sacca per il recupero del campione.20 La rimozione endoscopica con questo approccio extramammario è stata proposta come la migliore opzione per i tumori benigni del seno, come i fibroadenomi, considerando la giovane età della popolazione di pazienti e gli eccellenti risultati cosmetici.22 Tuttavia, l’escissione a cielo aperto è ancora più comune. Ci si sforza anche di migliorare la cosmesi nella chirurgia aperta di conservazione del seno facendo incisioni nella regione circumareolare o nella piega inframammaria.20

Tecniche mini-invasive

Oltre agli approcci chirurgici mini-invasivi, nel trattamento del fibroadenoma sono state usate procedure mini-invasive da ufficio. Le tecniche d’ufficio eseguite in anestesia locale non presentano i rischi dell’anestesia generale e sono relativamente indolori rispetto alla chirurgia aperta. Promettono anche risultati cosmetici migliori, con poca o nessuna perdita di tessuto durante le tecniche ablative percutanee. Le procedure in ufficio sono anche più convenienti. Le tecniche chirurgiche, tuttavia, hanno il vantaggio di consentire ulteriori analisi patologiche al momento della rimozione.

Biopsia mammaria assistita dal vuoto – I fibroadenomi di piccole dimensioni (< da 2 a 3 cm) possono essere rimossi sotto guida di immagini utilizzando un dispositivo assistito dal vuoto, simile a quello utilizzato per la biopsia con ago centrale assistita dal vuoto. Più campioni sono ottenuti con l’ago fino a quando la massa appare completamente rimossa. L’escissione completa non è garantita e possono verificarsi emorragie ed ematomi a causa dei campioni multipli richiesti per la rimozione, specialmente quando i fibroadenomi sono > 2 cm. La formazione di un ematoma si verifica in una percentuale che va dallo 0% al 13%.20 La rimozione della lesione varia dal 22% al 98% a seconda della qualità della tecnica di imaging, del calibro dell’ago e delle dimensioni iniziali della lesione.20 Questa tecnica non viene utilizzata per le lesioni maligne a causa del rischio di rimozione incompleta. Nonostante la rimozione incompleta e il conseguente rischio di recidiva, le pazienti riportano un’elevata soddisfazione per la procedura e la preferiscono all’escissione chirurgica.2 L’American Society of Breast Surgeons (ASBrS) approva l’escissione percutanea guidata dagli ultrasuoni dei fibroadenomi nella loro dichiarazione del 2008 come una procedura sicura, efficace e ben tollerata con costi minimi, bassa morbilità e risultati cosmetici desiderabili.

La crioablazione ecoguidata per via percutanea è un’opzione non chirurgica approvata dalla FDA per pazienti che desiderano un trattamento definitivo e minimamente invasivo di un fibroadenoma. La crioablazione è anche approvata dall’ASBrS nella loro dichiarazione del 2008 come un trattamento sicuro ed efficace per il fibroadenoma. Un’attenta selezione dei pazienti viene fatta utilizzando i criteri ASBrS per la crioablazione del fibroadenoma, compresa la necessità di visibilità tramite ecografia, la conferma istologica definitiva con la biopsia del nucleo e le dimensioni < 4 cm. Sebbene sia un’opzione di trattamento ben accettata nella comunità medica, la crioablazione non è ampiamente utilizzata in quanto molte compagnie di assicurazione la classificano come sperimentale.

I sistemi di crioablazione utilizzano un gas di raffreddamento sotto pressione all’interno di una sonda schermata per congelare il tessuto adiacente. I gas reali cambiano la temperatura rispetto alla pressione quando vengono forzati attraverso una valvola e viene impedito lo scambio di calore con l’ambiente. Questo principio è noto come effetto Joule-Thomson, o processo di strozzatura, ed è la base dei sistemi di crioablazione. La quantità e la direzione del cambiamento di temperatura dipende dal coefficiente Joule-Thomson di un gas, che rappresenta il tasso di cambiamento della temperatura rispetto alla pressione. Il gas azoto o argon è usato più comunemente nei sistemi di crioablazione in base ai loro coefficienti favorevoli.

Durante la procedura, una sonda di crioablazione da 9 o 10 gauge viene inserita nel centro del tumore al seno sotto la guida ecografica in tempo reale dopo la somministrazione di anestesia locale. Il gas ad alta pressione viene forzato attraverso la camera centrale della sonda a doppia camera. Sulla punta della sonda, il gas entra nella camera di espansione dove la pressione diminuisce e il gas si raffredda. Il gas freddo assorbe l’energia termica dal tessuto circostante per conduzione, abbassando la temperatura del tessuto e congelando il tessuto adiacente, creando una “palla di ghiaccio” (Figura 14). La temperatura del tessuto è più fredda adiacente alla sonda, raggiungendo da -140°C a -160°C, e aumenta all’aumentare della distanza dalla sonda. Il bordo visibile della palla di ghiaccio rappresenta l’isoterma di 0°C, che non è letale per i tessuti. L’isoterma letale non è visibile. In genere si trova almeno 5 mm al centro del bordo esterno, con temperature letali da -20°C a -40°C a seconda del tipo di tessuto.23 Per un trattamento efficace, la zona letale deve coprire l’intera lesione target con un margine di ablazione di almeno 5 mm. Il diametro della “palla di ghiaccio” è determinato dal flusso di gas e la lunghezza della “palla di ghiaccio” è determinata dalla lunghezza della sonda non isolata. Se necessario, si possono utilizzare più sonde per aumentare la zona letale. Bisogna prendere precauzioni per assicurarsi che la “palla di ghiaccio” non si estenda fino a coinvolgere altre strutture. Uno studio per la crioablazione del cancro al seno richiedeva che la massa fosse > 5 mm in profondità rispetto alla pelle e al capezzolo.24 Tuttavia, nella pratica, non esiste un criterio ufficiale che definisca una distanza accettabile da altre strutture. Tecniche, come l’iniezione di soluzione salina per creare un cuscinetto tra la massa/area di trattamento e la pelle, possono aiutare a prevenire danni involontari.

La procedura di crioablazione consiste in un ciclo di congelamento-disgelo-gelamento e può durare fino a 25 minuti a seconda delle dimensioni del tumore. Questo ciclo distrugge le cellule tumorali attraverso il danno cellulare diretto e la morte, il danno vascolare e l’ischemia, e i meccanismi immunologici indiretti.25 Durante il congelamento, si forma ghiaccio intracellulare, extracellulare e intravascolare. Il ghiaccio intracellulare causa la formazione di pori nella parete cellulare. Il ghiaccio extracellulare diminuisce l’acqua libera extracellulare e aumenta l’osmolarità extracellulare. Di conseguenza, l’acqua esce dal compartimento intracellulare causando il restringimento delle cellule e la disidratazione.

Durante lo scongelamento, il ghiaccio extracellulare si scioglie prima di quello intracellulare causando un aumento dell’acqua libera extracellulare. Il danno endoteliale causato dal ghiaccio intravascolare aumenta la permeabilità vascolare e contribuisce all’aumento dell’acqua extracellulare e alla diminuzione dell’osmolarità extracellulare. I gradienti osmotici forzano l’acqua all’interno delle cellule durante lo scongelamento, inducendo le cellule a gonfiarsi e a scoppiare con conseguente danno cellulare e morte.25 La risposta immunitaria ritardata porta poi all’assorbimento del tessuto danneggiato, impiegando fino a un anno perché il fibroadenoma e la zona di trattamento diventino non palpabili. Non c’è nessun imaging di routine di follow-up richiesto per i pazienti dopo la crioablazione del fibroadenoma. I pazienti sono seguiti clinicamente con un focus sulla palpabilità del fibroadenoma e della zona di trattamento.

Molti studi hanno valutato i risultati della crioablazione per i fibroadenomi. Per esempio, Littrup et al hanno trovato che l’89% di tutti i fibroadenomi, indipendentemente dalle dimensioni originali, non erano palpabili a 12 mesi.26 Kaufman et al nel 2004 hanno trovato che il 75% di tutti i fibroadenomi non erano palpabili a un anno con un tasso di soddisfazione del paziente del 92%.27 Nel 2005, Kaufman et al hanno dimostrato che l’84% dei fibroadenomi precedentemente palpabili e il 94% dei fibroadenomi ≤ 2 cm non erano palpabili ad un tempo medio di follow-up di 2,6 anni con un tasso di soddisfazione del paziente del 97%.28 Hanno anche dimostrato una riduzione del volume mediano del 99% della zona di trattamento mediante ultrasuoni in quell’intervallo di follow-up.28 Hahn et al hanno dimostrato che il volume medio della zona di ablazione era ridotto del 75% al termine di un anno con un tasso di soddisfazione del paziente del 96%.29 Un altro studio di Golatta et al ha valutato i risultati della crioablazione nei fibroadenomi < di 3 cm e ha rilevato che il 93% non era palpabile a un anno con un tasso di soddisfazione del paziente del 97%.30 Gli eventi avversi riportati in questi studi erano minori, compresi cambiamenti cutanei localizzati, indurimento, ematoma e dolore mammario continuo.31, 32

Ablazione a radiofrequenza (RFA)- La RFA utilizza una corrente elettrica alternata ad alta frequenza somministrata tramite una sonda centrata nella lesione bersaglio, simile alla crioablazione. La corrente elettrica riscalda le molecole d’acqua dei tessuti adiacenti causando la coagulazione. Le molecole d’acqua sono più prevalenti nel tessuto neoplastico rispetto al tessuto sano circostante.32 Inoltre, i vasi neoplastici sono anormali e più suscettibili agli effetti coagulativi rispetto alla vascolarizzazione sana. Queste caratteristiche si combinano per causare l’ablazione preferenziale del tessuto anormale. Nella RFA, è necessario un margine di 1 cm di tessuto intorno alla lesione, il che ne limita l’uso per le lesioni vicino alla pelle, alla parete toracica o alle protesi mammarie.32 La maggior parte della letteratura riguardante la RFA è incentrata sul carcinoma mammario e molti la considerano la modalità di ablazione più promettente per il cancro al seno con buoni risultati a lungo termine.33 Gli studi sulla RFA per il fibroadenoma sono limitati.32 Tuttavia, piccoli studi hanno mostrato successo. Teh et al hanno riportato il trattamento RFA di 2 pazienti con fibroadenoma, entrambi i quali hanno avuto un successo clinico e tecnico completo al follow-up di 6 mesi.34 Sono necessarie ulteriori indagini per delineare meglio il ruolo della RFA nel trattamento del fibroadenoma.

Ablazione laser Nell’ablazione laser una sottile fibra viene inserita per via percutanea sotto guida ecografica o MRI. L’energia luminosa del laser a bassa potenza viene fornita attraverso la fibra, che riscalda i tessuti circostanti. La necrosi del tumore dipende dal tempo di esposizione e dalla temperatura del tessuto.31 La temperatura del tessuto può essere seguita dalla termometria RM o con monitor della temperatura interna.32 L’area e la forma della necrosi sono difficili da prevedere a causa della variabilità biologica, della carbonizzazione della punta della fibra e del cambiamento delle proprietà ottiche e termiche del tessuto durante la fotocoagulazione laser.31 Solo pochi studi hanno utilizzato questa tecnica per il trattamento del fibroadenoma. Mentre questa tecnica vanta tempi di trattamento rapidi e tassi di successo paragonabili alla crioablazione del fibroadenoma nei pochi studi effettuati, ci sono state complicazioni più frequenti, in particolare la rottura della pelle e il dolore.31 Di conseguenza, non è ampiamente implementata nella pratica clinica.

Ultra-sonografia focalizzata ad alta intensità (HIFU)-Questa è una tecnica ablativa relativamente nuova, completamente non invasiva, in cui un fascio di ultrasuoni generato da un trasduttore piezoelettrico viene focalizzato sul tessuto bersaglio sotto guida MRI (MRgFUS) o sotto guida ecografica.31,32 Il fascio di ultrasuoni si propaga attraverso il tessuto come un’onda di pressione ad alta energia che riscalda il tessuto bersaglio a 60-95°C causando la denaturazione delle proteine e la necrosi coagulativa senza impatto sul tessuto sano circostante.31 Questa tecnica ha mostrato successo nel trattamento del cancro al seno, e sono in corso studi clinici di fase II.32 L’HIFU viene anche studiata come trattamento del fibroadenoma. Hynynen et al hanno trattato 11 fibroadenomi con MRgFUS e hanno avuto un successo tecnico del 72%, definito come parziale o completo non miglioramento sulla risonanza magnetica di follow-up.35 Un ulteriore studio di Kovatcheva et al ha mostrato una riduzione di volume del 72,5% ad un follow-up di 12 mesi.36 Altri studi sono in corso con ulteriore follow-up dei pazienti. Sebbene promettente, sono necessarie ulteriori ricerche sulle applicazioni di questa tecnica per il fibroadenoma.

Conclusione

I fibroadenomi sono masse mammarie comuni, specialmente nelle donne sotto i 30 anni. Le caratteristiche di imaging del fibroadenoma si sovrappongono a molte altre masse mammarie benigne e maligne. Come tale, i fibroadenomi rappresentano una grande proporzione di biopsie mammarie. La cosmesi è una preoccupazione centrale nel trattamento dei fibroadenomi, data la benignità e la popolazione di pazienti. L’escissione chirurgica aperta rimane la scelta di trattamento più comune. Tuttavia, diverse tecniche minimamente invasive, in particolare la crioablazione percutanea guidata dagli ultrasuoni, sono state utilizzate per trattare efficacemente il fibroadenoma con risultati cosmetici migliori, nonché altri vantaggi tra cui l’efficacia dei costi, la mancanza di rischi di anestesia generale e un maggiore comfort del paziente.

1. Chu B, Crystal P. Imaging delle lesioni fibroepiteliali: un saggio illustrato. Can Assoc Radiol J 2012;63(2):135-145. doi:10.1016/j.carj.2010.08.004.
2. Soltanian H, Lee M. Seno fibroadenomi in adolescenti: prospettive attuali. Adolesc Health Med Ther 2015;6:159-63. doi:10.2147/ahmt.s55833.
3. Sabate JM, Clotet M, Torrubia S, et al. Valutazione radiologica dei disturbi del seno legati alla gravidanza e all’allattamento. Radiographics 2007;27(suppl_1). doi:10.1148/rg.27si075505.
4. Goel N, Knight T, Pandey S, et al. lesioni fibrose del seno: correlazione imaging-patologica. Radiographics 2005;25(6):1547-1559.
5. Panikkath R, Panikkath D. Mach band segno: un’illusione ottica. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2014;27(4):364-365.
6. Nussbaum S, Feig S, Capuzzi D. Caso di imaging del seno del giorno. Radiographics 1998;18:243-245.
7. Wurdinger S, Herzog AB, Fischer DR, et al. Differenziazione dei tumori al seno fillodi da fibroadenomi su MRI. Am J Roentgenol 2005;185(5): 1317-1321. doi:10.2214/ajr.04.1620.
8. Dupont WD, Page DL, Parl FF, et al. Long-term risk of breast cancer in women with fibroadenoma. N Engl J Med 1994;331(1):10-15. doi:10.1056/nejm199407073310103.
9. Nassar A, Visscher DW, Degnim AC, et al. Fibroadenoma complesso e rischio di cancro al seno: Uno studio di coorte delle malattie benigne del seno della Mayo Clinic. Breast Cancer Res Treat 2015;153(2):397-405. doi:10.1007/s10549-015-3535-8.
10. Chaney AW, Pollack A, Mcneese MD, et al. Primary treatment of cystosarcoma phyllodes of the breast. Cancer 2000;89(7):1502-1511. doi:10.1002/1097-0142(20001001)89:7<1502::aid-cncr13>3.0.co;2-p.
11. Wiratkapun C, Piyapan P, Lertsithichai P, Larbcharoensub N. Fibroadenoma contro tumore phyllodes: fattori di distinzione in pazienti con diagnosi di lesioni fibroepiteliali dopo un ago biopsia del nucleo.Diagn Interv Radiol 2014;20(1)27-33. doi:10.5152/dir.2013.13133.
12. Barrio AV, Clark BD, Goldberg JI, et al. Caratteristiche clinicopatologiche ed esiti a lungo termine di 293 tumori phyllodes del seno. Ann Surg Oncol 2007;14(10):2961-2970. doi:10.1245/s10434-007-9439-z.
13. Bernstein L, Deapen D, Ross RK. L’epidemiologia descrittiva dei tumori maligni cistosarcoma fillodi del seno. Cancer 1993;71(10):3020-3024. doi:10.1002/10970142(19930515)71:10<3020::aid-cncr2820711022 >3.0.co;2-g.
14. Soo MS, Dash N, Bentley R, et al. Adenomi tubolari del seno: risultati di imaging con correlazione istologica. Am J Roentgenol 2000;174:757e61
15. Rhiem K, Flucke U, Schmutzler R. I carcinomi mammari associati a BRCA1 si presentano spesso con caratteristiche ecografiche benigne. Am J Roentgenol 2006;186(5):E11-E12.
16. Brem RF, Ruda RC, Yang JL, Coffey CM, Rapelyea JA. Breast-specific-imaging per l’individuazione del cancro al seno mammograficamente occulto in donne a rischio aumentato. J Nucl Med 2016;57(5):678-684. doi:10.2967/jnumed.115.168385.
17. Park JS, Lee AY, Jung KP, Choi SJ, Lee SM, Bae SK. Prestazioni diagnostiche dell’imaging gamma specifico del seno (BSGI) per il cancro al seno: utilità dell’imaging a doppia fase con 99mTc-sestamibi. Nucl Med Mol Imaging 2012;47(1):18-26. doi:10.1007/s13139-012-0176-2.
18. Gordon PB, Gagnon FA, Lanzkowsky L. Massa mammaria solida diagnosticata come fibroadenoma alla biopsia con ago sottile: tassi accettabili di crescita a lungo termine di follow-up. Radiologia 2003;229 (1):233-238. doi:10.1148/radiol.2291010282.
19. Sanders LM, Sara R. Il fibroadenoma crescente. Acta Radiologica Open 2015;4(4): 204798161557227. doi:10.1177/20479816155 72273.
20. Lakoma A, Kim ES. Gestione chirurgica minimamente invasiva delle lesioni benigne del seno. Gland Surg 2014;3(2):142-148.
21. Cochrane RA, Valasiadou P, Wilson AR, et al. Cosmesi e soddisfazione dopo la chirurgia conservativa del seno correla con la percentuale di volume del seno escisso. Br J Surg 2003;90:1505-1509
22. Kitamura K, Inoue H, Ishida M, Kinoshita J, Hashizume M, Sugimachi K. Estirpazione endoscopica di tumori benigni del seno usando un approccio extramammario. Am J Surg 2001;181(3):211-214. doi:10.1016/s0002-9610(01)00562-1.
23. Maria T, Georgiades C. Crioablazione percutanea per il carcinoma a cellule renali. J Kidney Cancer VHL 2015;2(3):105. doi:10.15586/jkcvhl.
24. Tomkovich K, Sevrukov A, Hicks R. Cryoablation as a primary treatment of low risk breast cancers in women 65 and older: imaging findings and interim update of the Ice3 trial. Paper presented at the RSNA Scientific Assembly and Annual Meeting, November 30, 2016; Chicago IL.
25. Erinjeri JP, Clark TW. Crioablazione: meccanismo d’azione e dispositivi. J Vasc Interv Radiol 2010;21(8). doi:10.1016/j.
26. Littrup PJ, Freeman-Gibb L, Andea A, et al. (2005). Crioterapia per fibroadenomi al seno. Radiology 234(1),63-72.
27. Kaufman CS, Bachman B, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, White M, Carolin K. Cryoablation treatment of benign breast lesions with 12 month follow-up. Am J Surg 2004;188(4):340-348.
28. Kaufman CS, Littrup PJ, Freeman-Gibb LA, Smith JS, Francescatti D, Simmons R, et al. Office-based cryoablation of breast fibroadenomas with long-term follow-up. Breast J 2005;11(5):344-350.
29. Hahn M, Pavlista D, Danes J, et al. Cryoablazione guidata da ultrasuoni di fibroadenomi. Ultraschall Med (Stoccarda, Germania: 1980) 2013;34(1):64-68. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02011919. Accessed November 6, 2018.
30. Golatta M, Harcos A, Pavlista D, et al. Ultrasound-guided cryoablation of breast fibroadenoma: a pilot trial. Arch Gynecol Obstet 2015;291(6):1355-1360.
31. Peek MCL, Ahmed M, Pinder SE, Douek M. A review of ablative techniques in the treatment of breast fibroadenomata. J Ther Ultrasound 2016;4(1). doi:10.1186/s40349-016-0045-z.
32. Sag AA, Maybody M, Comstock C, Solomon SB. Ablazione percutanea guidata dall’immagine dei tumori al seno: una panoramica. Sem Intervent Radiol 2014;31(02):193-202. doi:10.1055/s-0034-1376159.
33. Noguchi M, Motoyoshi A, Earashi M, Fujii H. Risultati a lungo termine di pazienti con cancro al seno trattati con ablazione a radiofrequenza. Eur J Surg Oncol 2012;38(11):1036-1042.
34. Teh HS, Tan S M. Radiofrequency ablation – a new approach to percutaneous eradication of benign breast lumps. Breast J 2010;16(3):334-336.
35. Hynynen K, Pomeroy O, Smith DN, et al. MR imaging-guided focused ultrasound surgery of fibroadenomas in the breast: a feasibility study. Radiology 2001;219(1):176-185.
36. Kovatcheva R, Guglielmina JN, Abehsera M, Boulanger L, Laurent N, Poncelet E. Ultrasuono-guidato ad alta intensità focalizzata trattamento ultrasuoni di fibroadenoma al seno-un’esperienza multicentrica. J Ther Ultrasound 2015;3(1):1. doi: 10.1186/s40349-014-0022-3.

Torna su