MEDICINA VETERINARIA VETERINARIA

Erniorrafia paracostale laparoscopica in un cane: case report

Laparoscopia paracostale in un cane: case report

A.B. TrindadeI; P.C. BassoII; M.C. GonçalvesI; G.A. LimaIII; D.G. GerardiIV; C.A.C. BeckIV; E.A. ContesiniIV; M.V. BrunV

Studente laureato – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IIA studente laureato – Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS
IIIA studente laureato – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IVUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
VUniversidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS

ABSTRACT

L’ernia paracostale traumatica è classificata come un’ernia addominale che sporge dall’addome in uno spazio non fisiologico sopra le costole. Il trattamento richiede la ricostruzione chirurgica della muscolatura interrotta nella regione toracoaddominale. L’ernia paracostale laparoscopica è stata eseguita in un Teckel maschio di otto mesi, presentato dopo un incidente d’auto. Un accesso laparoscopico a tre porte è stato utilizzato per la diagnosi definitiva e la correzione dell’ernia. Dopo la trazione dell’omento erniato, una comunicazione toracoaddominale ha causato uno pneumotorace laterale sinistro, che è stato drenato con successo con il posizionamento di un tubo toracico. L’ernia è stata realizzata con suture intracorporee con una combinazione di modelli Ford a incastro e a materasso incrociato. Il periodo postoperatorio è stato poco movimentato. L’ernia paracostale laparoscopica è stata soddisfacente, permettendo sia la diagnosi che la correzione del difetto paracostale, dimostrando di essere un’alternativa fattibile alla chirurgia aperta.

Parole chiave: ernia addominale, chirurgia, videolaparoscopia

ABSTRACT

L’ernia paracostale traumatica è classificata come un’ernia addominale con rigonfiamento dell’addome che forma uno spazio non fisiologico sopra le costole. Il trattamento consiste nel ricostruire chirurgicamente i muscoli rotti della regione toracoaddominale. L’ernia paracostale laparoscopica è stata eseguita in un cane bassotto maschio di otto mesi con una storia di trauma automobilistico. L’approccio laparoscopico è stato scelto sia per la diagnosi definitiva che per la sua correzione. È stato utilizzato un accesso a tre porte, permettendo la trazione dell’ernia dell’omento, al che l’animale ha presentato uno pneumotorace dovuto a una comunicazione toracoaddominale sinistra. Il paziente è stato sottoposto a una toracocentesi e un drenaggio è stato adattato nell’emitorace sinistro. L’erniorrafia è stata eseguita con sutura intracorporea in un modello a materasso continuo e Ford festonata con filo monofilamento di nylon zero. Il paziente ha avuto un rapido recupero post-operatorio senza recidive. Così, l’ernia paracostale laparoscopica si è dimostrata soddisfacente, permettendo la diagnosi definitiva e la correzione concomitante del difetto addominale e diaframmatico, e può essere indicata come alternativa alla chirurgia convenzionale.

Parole chiave: ernia addominale, chirurgia, videolaparoscopia

INTRODUZIONE

Le ernie traumatiche nella parete addominale sono caratterizzate dalla rottura muscolare causata da un trauma diretto senza penetrazione della pelle o evidenza di ernie preesistenti nel sito ferito (Damschen et al, 1994; Moreno-Egea et al., 2007). A causa dell’assenza di un sacco erniario, sono classificate come false ernie (Smeak, 2007). Queste ernie addominali possono ancora essere definite, a seconda della loro localizzazione, come ernie ventrali, pre-pubiche, sottocostali, ipocondrali, paracostali o laterali (Soldá, 2002).

Le lesioni alla regione toracoaddominale, come le ernie paracostali, causano spesso anche danni diaframmatici. Tuttavia, non è raro che tali lesioni siano mal diagnosticate o non prontamente identificate a causa di segni aspecifici e immagini radiografiche inconcludenti. Piccole lesioni possono anche rimanere non diagnosticate per mesi o anni dopo il trauma iniziale e possono essere sospettate solo quando il paziente inizia a mostrare una dispnea significativa o segni di strangolamento intratoracico degli organi addominali (Lenot et al., 1990). Infatti, la diagnosi si verifica spesso come un reperto transoperatorio, quando gli interventi chirurgici sono indicati per l’indagine o il trattamento dei danni associati ai visceri addominali o l’irritazione peritoneale (Soldá, 2002).

Per riparare un’ernia traumatica, è necessaria la ricostruzione chirurgica della muscolatura rotta (Moreno-Egea et al., 2007, Smeak, 2007). Per l’accesso operativo è possibile eseguire sia una procedura aperta convenzionale che un approccio laparoscopico (Moreno-Egea et al., 2007). È noto che la chirurgia laparoscopica, rispetto all’operazione convenzionale, riduce le ferite chirurgiche, diminuisce il dolore e il disagio postoperatorio, riduce il tempo di ospedalizzazione e, di conseguenza, abbassa i costi di ospedalizzazione (Remedius e Fergusson, 1996; Trindade et al., 2010).

La ricostruzione della parete addominale e toracica mediante chirurgia mininvasiva è ancora recente, essendo stata descritta per la prima volta da Ger, nel 1982. Tuttavia, ha raggiunto la notorietà solo dopo il 1990, quando ha iniziato a migliorare sia tecnologicamente che chirurgicamente (Lau et al., 1997). Oggi, con una consistente casistica umana mondiale e alcuni casi riportati in medicina veterinaria, la videolaparoscopia viene apprezzata per il trattamento delle ernie, in quanto, oltre ai vantaggi già citati, l’ingrandimento delle immagini si rivela una risorsa diagnostica dettagliata e fornisce al chirurgo una migliore visione (Brun et al., 2004; Brun et al, 2006).

Questa relazione descrive la diagnosi e il trattamento di un’ernia paracostale attraverso la chirurgia mini-invasiva in medicina veterinaria.

Rapporto del caso

Un Teckel maschio di otto mesi, del peso di 8 kg, è stato visitato presso l’Ospedale Veterinario dell’Università di Passo Fundo (UPF, Brasile) cinque giorni dopo la collisione con una macchina, mostrando gonfiore nella parete addominale e dolore locale.

All’esame clinico, la valutazione del colore delle mucose, il tempo di riempimento capillare, la temperatura corporea e l’auscultazione cardiopolmonare non hanno mostrato risultati anomali. Una leggera dispnea con un rigonfiamento nella regione toracoaddominale sinistra è stata osservata durante l’ispezione clinica generale. Sebbene alla palpazione delle regioni addominali meso e ipogastrica non siano state osservate alterazioni o dolori, nella regione epigastrica sinistra, vicino al rigonfiamento, è stato rilevato un indolenzimento locale. Oltre all’edema e alla contusione muscolare, si sospettava una frattura della tredicesima costola sinistra e un’ernia diaframmatica o paracostale.

Le radiografie addominali e toraciche hanno rivelato l’integrità delle costole e della linea diaframmatica, suggerendo l’assenza di ernia diaframmatica o di frattura delle costole. L’ecografia addominale ha rivelato una posizione anatomica normale dei visceri e un contenuto simile al grasso nella regione gonfia della parete toracoaddominale sinistra. I risultati dell’emocromo completo e del profilo biochimico erano entro i limiti normali per la specie.

Siccome la possibilità di un’ernia paracostale sinistra traumatica era ancora considerata, dopo l’ospedalizzazione per stabilizzare le condizioni generali dell’animale, la videolaparoscopia è stata eseguita per la diagnosi definitiva e il possibile trattamento chirurgico.

Come farmaci pre-anestetici sono stati somministrati acepromazina 0,05mg.kg-1, IM (Bayer S.A, Brasile) e morfina solfato 0,3mg.kg-1, IM (Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Brasile). L’anestesia generale è stata ottenuta per induzione con midazolam 0.3mg.kg-1, IV (União Química, Brasile) e ketamina cloridrato 5.0mg.kg-1, IV (União Química, Brasile), seguita dal mantenimento con isoflurano vaporizzato in 100% O2 in un circuito semi-aperto. Il blocco epidurale è stato fatto con lidocaina 2.0mg.kg-1 (Astrazeneca do Brasil Ltda, Brasile) e morfina 0.1mg.kg-1. Ampicillina sodica 22mg.kg-1, IV (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasile) è stata usata per la profilassi antibiotica.

Con l’animale in recumbency laterale destra, tre trocars (Edlo S/A®, Brasile), due di 10 mm e uno di 5 mm di diametro, sono stati introdotti nella parete addominale sinistra, immediatamente caudale alla regione gonfia, in una disposizione triangolare sotto visualizzazione con un endoscopio rigido di 10 mm (Karl Storz Endoskope, Germania). La cavità addominale è stata gonfiata (12mmHg) con CO2 (Astus Medical®, Brasile).

All’ispezione di tutta la cavità addominale, il difetto paracostale sinistro è stato identificato, essendo l’omento l’unico contenuto erniato (Figura 1).

Durante il riposizionamento dell’omento e l’inizio dell’erniorrafia, l’animale ha presentato dispnea intensa, cianosi della mucosa e pneumotorace. A questo punto, la procedura è stata interrotta e l’insufflazione della cavità addominale è stata sospesa per circa 30 minuti. Un tubo toracico è stato posizionato nell’emitorace sinistro e il drenaggio è stato effettuato fino alla stabilizzazione della respirazione del paziente. Non è stato possibile visualizzare una lesione diaframmatica che potesse spiegare l’aria che entrava nel torace. Più probabilmente, poteva essere dovuto a una possibile comunicazione paracostale dell’ernia con il torace.

L’omento è stato estratto con cura con il forcipe Babcock (Edlo S/A®) attraverso il difetto diaframmatico fino all’addome. L’apposizione dei bordi del difetto è stata iniziata con il modello ad incastro Ford e poi conclusa con suture a materasso incrociate, utilizzando una combinazione di materiali di sutura in nylon 0, acido poliglicolico 0 e polipropilene 0 (Figura 2).

Dopo l’ispezione e lo sgonfiamento della cavità addominale, le incisioni del portale cutaneo sono state chiuse con suture in acido poliglicolico 2-0 in semplice schema interrotto. Nel periodo postoperatorio, è stato utilizzato NaCl 0,9% per la pulizia quotidiana delle ferite chirurgiche. Morfina solfato 0.3mgkg-1, quattro volte al giorno, per due giorni, ketoprofene 1.2mgkg-1, una volta al giorno, per tre giorni (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasile) e cefalotina 20 mgkg-1, tre volte al giorno, per due giorni (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasile), furono anche prescritti nel postoperatorio. Tutti i farmaci sono stati somministrati per via sottocutanea durante il ricovero.

Durante il periodo di ricovero postoperatorio, l’animale era attivo e non mostrava segni di dolore. Il drenaggio toracico è stato eseguito solo quando l’animale presentava dispnea, e il drenaggio è stato rimosso 48 ore dopo la procedura chirurgica.

L’animale è stato dimesso con prescrizione antibiotica di cefalexina orale (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasile), 20 mg.kg-1, due volte al giorno, per altri cinque giorni. Otto giorni dopo l’intervento chirurgico, il cane è tornato per la rimozione della sutura cutanea, mostrando una buona guarigione della ferita chirurgica e nessun segno di recidiva dell’ernia o alterazioni locali (Figura 3).

RESULTATI E DISCUSSIONE

Il cane ha presentato alterazioni della parete addominale dovute a un trauma da incidente stradale. È noto dalla letteratura che (Smeak, 2007), gli incidenti d’auto o le contusioni sono la causa principale del trauma toracoaddominale che porta alla rottura delle pareti di queste cavità. Le aree inguinale, prepubica e paracostale presentano la maggiore incidenza di ernie addominali. Tra le lesioni toraciche, il diaframma è il più colpito, essendo i cani maschi giovani la popolazione più rappresentativa (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak, 2007; Unlu et al., 2007).

Durante l’esame clinico dell’animale, è stata notata una salienza irriducibile sotto la pelle nella regione paracostale sinistra, insieme ad una asimmetria del contorno addominale. Tale alterazione potrebbe essere suggestiva di ernia paracostale, poiché la regione vicino all’arco costale è una zona delicata della parete addominale. Tuttavia, il sospetto clinico non è stato confermato dall’imaging di routine. La verifica delle ernie addominali traumatiche irriducibili o mal definite può essere difficile a causa di una certa mancanza di specificità o sensibilità delle sue caratteristiche cliniche, ultrasonografiche e radiografiche (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak 2007). Tuttavia, in questi casi, la laparoscopia può essere utilizzata come risorsa diagnostica, poiché fornisce al chirurgo un campo dettagliato attraverso l’ingrandimento dell’immagine, permettendo la localizzazione e, eventualmente, la correzione dei difetti della muscolatura. Allo stesso modo, la laparoscopia è stata scelta per condurre una varietà di esplorazioni addominali con una vasta gamma di indicazioni, consentendo la valutazione delle strutture adiacenti a fini diagnostici e terapeutici (Lau et al., 1997). Gli esami preoperatori eseguiti nel paziente hanno permesso di valutare le condizioni generali dell’animale e la stabilità emodinamica, fornendo criteri sufficienti per una corretta indicazione della laparoscopia.

Dato che le alterazioni presenti nelle ernie sono anatomiche, il trattamento si realizza solo con la ricostruzione chirurgica della muscolatura interrotta (Smeak, 2007). L’approccio chirurgico più comune per l’ernia addominale traumatica è la laparotomia della linea mediana o la laparoscopia (Brun et al., 2006). In questo caso, la laparoscopia ha permesso un’ampia osservazione dell’addome e del diaframma, l’identificazione dell’omento come unico contenuto dell’ernia e la trazione di questo tessuto. Unlu et al. (2007), in un lavoro condotto su pazienti umani, hanno trovato che l’omento è la struttura principale che sporge nelle ernie intercostali, seguita dal colon e dall’intestino tenue.

La procedura laparoscopica per l’ernorrafia è durata 182 minuti. Tale tempo chirurgico può essere considerato lungo se paragonato a quelli ottenuti da Brun et al. (2006) nella riparazione laparoscopica dell’ernia addominale e inguinale. Il tempo più lungo, in questo caso, può essere parzialmente spiegato dall’interruzione della procedura chirurgica per il drenaggio toracico dopo l’imprevedibile pneumotorace.

La mancata individuazione di una piccola lesione diaframmatica o della pleura parietale prima dell’ernorrafia potrebbe essere stata dovuta ad un gradiente di pressione negativa tra la cavità toracica e addominale che stabilisce, in un primo momento, un risucchio dei visceri addominali nel torace, ha bloccato l’apertura della lesione. Probabilmente, la trazione dell’omento verso l’addome, durante la procedura chirurgica, ha permesso alla comunicazione tra le cavità di formare un pneumotorace, poiché il CO2 è sfuggito al petto. Anche se la lacerazione del diaframma non è stata identificata durante l’intervento, è possibile che un margine leso esistente sia stato incorporato alla sutura dei muscoli adiacenti della parete toracoaddominale durante l’ernia. Se la comunicazione tra le cavità era dovuta a un difetto a livello della pleura parietale e dei muscoli intercostali, la chiusura del difetto toracoaddominale era sufficiente a impedire che l’aria tornasse nella cavità toracica. Nonostante l’inconveniente dell’instabilità respiratoria del paziente promossa dallo pneumotorace, ha permesso la diagnosi di una comunicazione toracoaddominale, poiché avrebbe potuto essere facilmente trascurata dai chirurghi e portare a una complicazione postoperatoria se non risolta durante l’intervento. Lo pneumotorace non è frequentemente osservato, durante l’intervento, in pazienti umani con lesioni diaframmatiche anche dopo la rimozione dei visceri verso l’addome, probabilmente a causa della pressione positiva prodotta dalla ventilazione meccanica (Soldá, 2002). Nel presente caso, il paziente è stato tenuto sotto ventilazione assistita. Così, l’ingresso di CO2 nel torace con il rilascio dell’omento è stato rilevato dalla difficoltà di respirazione e dal movimento anomalo del diaframma. In quel momento, la procedura è stata interrotta e l’insufflazione fermata per alcuni minuti per ridurre la pressione intra-addominale e consentire il drenaggio del torace per la stabilizzazione del paziente. Un drenaggio toracico è stato posizionato solo nel lato sinistro, poiché i cani possono avere pleura mediastinica che divide la cavità pleurica in due emitoraci (Unlu et al., 2007) e la lesione era limitata a quello sinistro.

Anche se alcuni autori suggeriscono l’uso di rete sintetica per la chiusura dell’ernia, questo materiale non era necessario perché le suture intracorporee erano sufficienti per una buona apposizione del margine (Moreno-Egea et al., 2007).

Concludiamo che l’erniorrafia laparoscopica si è dimostrata soddisfacente poiché ha permesso la visualizzazione delle strutture addominali senza esposizione inutile delle cavità toraciche e addominali e ha portato alla diagnosi definitiva e al trattamento adeguato. Può essere considerato, a seconda delle condizioni cliniche del paziente, come alternativa alla tecnica aperta convenzionale per la gestione delle ernie paracostali nei cani.

BRUN, M.V; BECK, C.A.C.; BARCELLOS, H.H.A. Tratamento de hérnia inguinal indireta em dois cães por cirurgia laparoscópica. Bras. J. Vet. Res. Anim. Sci., v.41, p.106-107, 2004.

BRUN, M.V.; TRINDADE, A.B.; PÖHL, VH. et al. riparazione dell’ernia laparoscopica nei cani. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.58, p.1-145, 2006.

DAMSCHEN, D.D.; LANDERCASPER, J.; COGBILL, T.H. et al. ernia addominale acuta traumatica: case reports. J. Trauma., v.36, p.73-276, 1994.

GER, R. La gestione di alcune ernie addominali mediante chiusura intra-addominale del collo del sacco. Comunicazione preliminare. Ann. R. Coll. Surg. Engl., v.64, p.342-344, 1982.

LENOT, B.; BELLENOT, F.; REGNARD, J.F. et al. Les ruptures du diaphragme de revelation tardive. Ann. Chir: Chir thorac cardiovasc., v.44, p.157-160, 1990.

MORENO-EGEA, A.; GIRELA, E.; PARLORIO, E.; AGUAYO-ALBASINI, J.L. Controvérsias en el manejo actual de lãs hérnias traumáticas de pared abdominal. Cir.Esp., v.82, p.260-267, 2007.

SMEAK, D.D. ernie addominali. In: Slatter D. (Ed). Manual de cirurgia de pequenos animais. W.B. Saunders: Philadelphia, 2007. p.449-470.

SOLDÁ, S.C. Laparoscopia nel trauma addominale. Rev Col Bras Cir., v.29, p.49-53, 2002.

TRINDADE, A.B.; BRUN, M.V.; BASSO, P.C. et al. Ovário-histerectomia videoassistida em uma cadela com hematometra- Relato de caso. Cienc. Anim. Bras., v.11, p.226-233, 2010.

REMEDIUS, A.M.; FERGUSSON, J. Chirurgia minimamente invasiva: laparoscopia e toracoscopia nel piccolo animale. Comp. Cont. Educ. Pract. Vet., v.18, p.1191-1199, 1996.

LAU, W.Y.; LEOW, C.K.; LI, A.K.C. Storia della chirurgia endoscopica e laparoscopica. World J. Surg., v.21, p.444-453, 1997.

UNLU, E.; TEMIZOZ, O.; CAGLI, B. Hérnia intercostale addominale spontanea acquisita: Case report e revisione completa della letteratura mondiale. Australas Radiol., v.51, p.163-167, 2007.