INTRODUZIONE

L’insufficienza cardiaca (HF) è una delle principali preoccupazioni della sanità pubblica.1 Nel mondo sviluppato, questa malattia colpisce circa il 2% della popolazione adulta, una prevalenza che aumenta esponenzialmente con l’età. La prevalenza è inferiore all’1% nella popolazione di età inferiore a 50 anni ma raddoppia con ogni decennio, e supera l’8% nelle persone di età superiore a 75 anni.2 In Spagna, il gran numero di pazienti con HF è essenzialmente dovuto al progressivo invecchiamento della popolazione. Nell’intervallo tra il censimento del 1991 e il 1° gennaio 2012, la popolazione spagnola di 65 anni e più è cresciuta da 5 370 252 a 8 029 674 abitanti, un aumento del 50%. Inoltre, dal 1991 al 2011, l’aspettativa di vita è aumentata di più di 2 anni nelle persone di età compresa tra 65 e 76 anni e di 1-2 anni in quelle di età compresa tra 77 e 87 anni.3,4 Al contrario, sebbene la mancanza di prove empiriche definitive precluda la certezza, si può supporre che i progressi nel trattamento della cardiopatia ischemica e un migliore controllo della pressione sanguigna abbiano ridotto con successo la mortalità, anche se i sopravvissuti possono avere disfunzione ventricolare sinistra e HF.5

L’impatto totale dell’HF è aumentato dalla sua prognosi sfavorevole a medio termine, che è simile a quella delle neoplasie più diffuse.6,7 La mortalità dovuta all’HF è cambiata poco, anche se sembra essere diminuita nel sottogruppo di pazienti con HF con funzione sistolica depressa, che hanno beneficiato di una prognosi migliore grazie agli interventi farmacologici e non farmacologici negli ultimi decenni.6

Inoltre, l’HF comporta un enorme consumo di risorse sanitarie. Storicamente, l’HF ha causato dal 3% al 5% dei ricoveri ospedalieri in Spagna ed è la prima causa di ricovero nei pazienti di età superiore ai 65 anni.7,8 Si stima che il 2% della spesa sanitaria nel mondo sviluppato sia destinato all’HF e negli ultimi 10 anni non è apparsa alcuna tendenza apparente verso una riduzione dei ricoveri per HF. Tuttavia, l’HF è molto “sensibile” alle cure nella comunità. Diversi programmi di disease management per la gestione extra-ospedaliera dell’HF, in cui il personale infermieristico assume il ruolo principale, si sono dimostrati efficaci nel ridurre i ricoveri.

Il presente studio mira a rivedere gli aspetti epidemiologici più rilevanti dell’HF riportati negli ultimi 20 anni in Spagna – un compito che rappresenta una sfida non indifferente. La difficoltà principale è dovuta alla scarsità di studi su tutta la popolazione e registri di alta qualità di HF. In Spagna, i dati sulla prevalenza della FC e i suoi tassi di ospedalizzazione e mortalità associati provengono principalmente da studi regionali, e i loro risultati e stime non possono sempre essere estrapolati alla popolazione generale. Inoltre, la maggior parte degli studi riguarda popolazioni ospedaliere, il che implica una distorsione perché solo i pazienti con i sintomi più gravi frequentano l’ospedale. Infatti, circa il 50% dei pazienti con una frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 30% sono asintomatici o hanno pochi sintomi.9 Come descritto di seguito, in ambito extra-ospedaliero, il problema si inverte perché le limitazioni di una diagnosi clinica di insufficienza cardiaca portano a un tasso di diagnosi errata intorno al 50%.10

INCIDENZA E PREVALENZA DELL’INSUFFICIENZA CARDIACA IN SPAGNA

L’incidenza è definita come il numero di nuovi casi di una malattia che compaiono in una data popolazione in un periodo specifico. In Spagna, c’è solo uno studio di incidenza di HF.11 Questo studio è stato eseguito la popolazione di Puerto Real, una città di provincia nel sud-ovest del paese, e ha analizzato la popolazione di età superiore a 14 anni (267 231 abitanti) registrato con il servizio sanitario nazionale spagnolo tra il 2000 e il 2007. La diagnosi di HF era basata sui criteri clinici di Framingham. L’incidenza era 2,96/1000 persone-anno nel 2000 e 3,90/1000 persone-anno nel 2007. In sostanza, queste cifre non differiscono da quelle dello studio Framingham, condotto negli Stati Uniti negli anni ’80, con un’incidenza di 4,7/1000 persone-anno tra la popolazione di età superiore ai 45 anni.12 Studi europei più recenti, come quelli condotti a Rotterdam13 e Hillingdon,14 hanno riportato che l’incidenza dell’HF aumenta con l’età. In quest’ultimo studio, l’incidenza era 1,4 (per ogni 1000 persone-anno) all’età di 50-59 anni, 3,1 a 60-64 anni, 5,4 a 65-69 anni, 11,7 a 70-74 anni e 17,0 nelle persone di 75 anni o più.14 Fino all’età di 75 anni, l’incidenza dell’insufficienza cardiaca era maggiore negli uomini; dopo i 75 anni, era simile in entrambi i sessi, prima di diventare maggiore nelle donne anziane (età>85 anni).

Prevalenza dell’insufficienza cardiaca

La prevalenza quantifica la proporzione di persone in una data popolazione con una specifica malattia in un particolare momento o in un determinato periodo. Gli studi di prevalenza sono trasversali e possono essere basati sulla popolazione o sulla regione. Gli studi basati sulla popolazione richiedono un registro nazionale rappresentativo e un investimento sostanziale e di conseguenza, in pratica, gli studi regionali sono più comuni.

Solo 2 studi basati sulla popolazione della prevalenza di HF sono stati condotti in Spagna: lo studio PRICE (Prevalencia de Insuficiencia Cardiaca en España ) e lo studio EPISERVE (Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias: comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas por diferentes especialistas ). I dati dello studio PRICE sono stati tratti da 15 centri in 9 comunità autonome spagnole, selezionati senza criteri di randomizzazione prestabiliti (i centri hanno soddisfatto le caratteristiche richieste e si sono offerti di partecipare volontariamente). Per campionamento casuale, 2703 persone di età superiore ai 45 anni sono state invitate a partecipare e il 66% ha accettato. Una diagnosi di HF è stata sospettata nelle cure primarie (PC) utilizzando i criteri di Framingham ed è stata confermata dai cardiologi se c’erano risultati ecocardiografici di significative anomalie organiche o funzionali. Quando questi criteri sono stati applicati, la prevalenza di HF era 6.8% ed era simile negli uomini e nelle donne. Per età, la prevalenza di HF era 1,3% all’età di 45 a 54 anni, 5,5% a 55 a 64 anni, 8% a 65 a 75 anni, e 16,1% a >75 anni.15

EPISERVE coinvolto 507 ricercatori provenienti da regioni di tutta la Spagna (tranne La Rioja), frequentando ambulatori PC, cardiologia e medicina interna. Circa 2534 pazienti sono stati studiati (5 per ricercatore) e la HF è stata definita utilizzando i criteri di Framingham. La prevalenza era del 4,7%.16

Cifre simili sono state trovate da altri studi regionali in Spagna. Nelle Asturie, la prevalenza nel 2001 era del 5%17; a Saragozza, nel 1994, Gallego-Catalán et al. hanno descritto una prevalenza del 6,3% nei pazienti con più di 65 anni: 4,5% all’età di 65-74 anni e 8,5% a >5 anni.18 In questi due studi regionali, la diagnosi di HF era basata solo sui criteri di Framingham. Di conseguenza, le cifre riportate da PRICE, che ha applicato criteri più rigorosi, dovrebbero essere inferiori a quelle di questi studi regionali. Questa discrepanza potrebbe essere spiegata dai limiti di PRICE (bias di selezione dei centri partecipanti e assenza di dati sul 34% dei partecipanti selezionati).

Altri studi di prevalenza regionali si sono basati su registri computerizzati che codificano le diagnosi utilizzando i criteri ICD (International Classification of Disease). I dati di prevalenza in questi registri sono chiaramente inferiori: uno studio effettuato a Lérida (pubblicato nel 2011) ha riportato una prevalenza dell’1% nei pazienti del Servizio Sanitario Nazionale spagnolo di età superiore ai 14 anni,19 e un altro studio effettuato a Madrid nello stesso periodo ha riportato una prevalenza dello 0.69%.20

Per contestualizzare queste cifre, uno studio ben disegnato negli Stati Uniti, pubblicato nel 2003, ha riportato una prevalenza totale di HF del 2,2%, con un aumento significativo dallo 0,7% nelle persone di età compresa tra 45 e 54 anni all’8,4% in quelle con più di 75 anni.21 In Europa, due importanti studi sulla diagnosi di HF si sono basati sulla somma dei criteri clinici e dei risultati ecocardiografici, come raccomandato nelle linee guida di pratica clinica della Società Europea di Cardiologia.1 Uno di questi studi, eseguito a Glasgow, ha riportato una prevalenza totale dell’1,5%.8 L’altro, eseguito a Rotterdam e comprendente la popolazione con più di 55 anni (media, 74 anni), ha riportato una prevalenza dell’1% da 55 a 65 anni, del 4% da 65 a 74 anni, del 9,7% da 75 a 84 anni e del 17,4% a 85 anni o più.14

In generale, la prevalenza di HF riportata negli studi spagnoli è più alta (di circa 2 volte) rispetto alle cifre di prevalenza descritte in altri paesi occidentali. Anche se alcuni autori ritengono che questa discrepanza potrebbe riflettere una differenza reale e potrebbe essere dovuta a differenze tra le popolazioni studiate, riteniamo più probabile che le cifre differiscano a causa delle peculiarità metodologiche dei vari studi. Come precedentemente menzionato, la partecipazione a studi spagnoli basati sulla popolazione è stata basata su considerazioni pratiche o sul volontariato, il che suggerisce un bias di selezione “positivo”.

Altri studi epidemiologici, in particolare quelli che riportano cifre di prevalenza inferiori, hanno utilizzato registri che utilizzano codici ICD-9 o ICD-10, e si sono basati essenzialmente sul Minimum Basic Data Set of Hospital Discharges, che è obbligatorio in Spagna dal 1992. La validità di questi registri dipende da una codifica accurata. Diversi autori hanno riportato un’ampia variabilità interistituzionale e una mancanza di affidabilità nelle diagnosi di FC registrate nei registri amministrativi.22,23 Il recupero dei dati è ovviamente limitato dalla qualità dei dati memorizzati. Pertanto, qualsiasi studio epidemiologico di HF basato su registri amministrativi dovrebbe convalidare la qualità dei dati attraverso un audit indipendente, così come attraverso studi di correlazione interosservatore e intraosservatore della codifica e dell’estrazione dei dati.

Concludiamo questa revisione degli studi sull’incidenza e la prevalenza di HF in Spagna sottolineando la loro scarsità e le discrepanze tra i loro risultati e quelli dei paesi vicini, che possono essere in parte spiegati da difetti metodologici. Nelle parole del dottor Alonso-Pulpón, “la giuria è ancora fuori” sugli studi spagnoli sulla FC.24 Per ottenere informazioni affidabili sulla situazione in Spagna, sono necessari studi basati sulla popolazione adeguatamente progettati che utilizzino gli attuali criteri diagnostici della FC.

CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE E CLINICHE DEI PAZIENTI CON MALATTIA DI CUORE IN SPAGNA

Nonostante le discrepanze nell’incidenza e nella prevalenza riportate della FC, questa malattia ha chiaramente un impatto notevole sull’assistenza sanitaria in Spagna. Per questo motivo, la ricerca sulle cause della FC e i suoi fattori di rischio, il profilo clinico, le comorbidità associate, ecc. sono importanti per pianificare strategie di prevenzione e trattamento adeguate. A causa delle peculiarità ambientali, dietetiche e culturali di un paese mediterraneo come la Spagna, i fattori di rischio e il decorso clinico dei pazienti con FC in questo paese possono differire da quelli dei pazienti in altri paesi occidentali.25

Numerosi registri, alcuni con campioni di pazienti ad ampio raggio, forniscono importanti informazioni sulle caratteristiche cliniche dei pazienti con FC in Spagna. I risultati degli ultimi 20 anni dai principali registri sono riassunti nella tabella.

L’analisi di questi dati rivela che ci sono due profili clinici chiaramente distinti, che, nel sistema sanitario spagnolo, sono legati al contesto in cui i pazienti sono assistiti. I pazienti seguiti dai servizi di cardiologia – che sono sistematicamente registrati nel registro BADAPIC26 – sono più giovani, principalmente uomini, e di solito hanno una funzione sistolica depressa (due terzi dei pazienti). In questo gruppo, l’eziologia predominante della malattia cardiaca è ischemica e i sintomi sono più gravi. Al contrario, i pazienti con HF seguiti in PC – registrati in CARDIOPRES27, GALICAP,28 e nello studio di Galindo Ortego et al.29 sui pazienti con HF in PC sono più anziani (età media tipicamente >70 anni), con una percentuale maggiore di donne. I pazienti hanno spesso una storia di ipertensione, obesità e altri fattori di rischio cardiovascolare e hanno un maggior numero di comorbidità, come l’insufficienza renale e la fibrillazione atriale. La maggior parte ha una funzione sistolica conservata, anche se gli studi ecocardiografici non sono condotti sistematicamente nella PC. L’eziologia più comune della malattia cardiaca era la cardiopatia ipertensiva e, generalmente, i sintomi erano lievi o moderati.

Due studi, EPISERVE30 e INCA31, includono popolazioni frequentate sia in cardiologia che nei servizi di PC e medicina interna; questi pazienti mostrano caratteristiche a metà strada tra quelle dei due profili precedentemente descritti.

In generale, il profilo dei pazienti assistiti in PC è simile a quello degli studi basati sulla popolazione, mentre i pazienti assistiti dai cardiologi sono più simili alle serie di pazienti ricoverati in ospedale e a quelli inclusi negli studi clinici sull’HF.

Significativamente, nonostante sia la pubblicazione più vecchia, il registro BADAPIC dei pazienti con HF, che sono stati assistiti dai cardiologi, ha la più alta percentuale di pazienti sottoposti a studi ecocardiografici. Questa pratica aumenta l’affidabilità diagnostica e facilita l’identificazione di HF con funzione sistolica conservata o depressa, che è fondamentale per selezionare il corretto approccio terapeutico. BADAPIC ha confrontato le caratteristiche di base dei pazienti di età superiore ai 70 anni con funzione conservata con quelle dei pazienti con disfunzione sistolica. Il gruppo con funzione sistolica conservata comprendeva più donne (53% vs 34%), e l’eziologia più frequente era la pressione alta (62%). Al contrario, nel gruppo con funzione sistolica depressa, i fattori di rischio più prevalenti erano iperlipidemia e fumo, e la causa più comune di HF era ischemia (62%). Un altro dato sanitario interessante è il numero di ricoveri in ciascun gruppo: Il 62% dei pazienti con funzione sistolica depressa era stato precedentemente ricoverato in ospedale rispetto al 40% di quelli con funzione sistolica conservata (P

MISSIONI IN OSPEDALE PER INSUFFICIENZA CARDIACA

La storia naturale della FC è costellata da scompensi che di solito richiedono l’ospedalizzazione e tendono a seguire un andamento bimodale, con picchi più frequenti dopo la diagnosi (30% delle riammissioni nella FC) e nella fase finale della malattia (50% delle riammissioni).32 In Spagna, come in altri paesi industrializzati, l’HF è la principale causa di ospedalizzazione nelle persone di età superiore ai 65 anni.7 Una conseguenza diretta è l’onere finanziario per il servizio sanitario nazionale spagnolo. Nel 1997, Antoñanzas et al.33 hanno riferito che il costo totale dell’assistenza sanitaria per l’HF in Spagna ammontava all’1,8%-3,1% del budget totale della sanità pubblica e che il 73% di questa spesa corrispondeva alle cure ospedaliere. Questi dati sono stati confermati da studi effettuati in altre parti del mondo sviluppato.34

Studi sui tassi di ospedalizzazione per l’insufficienza cardiaca e i loro limiti

Tra il 1980 e il 1993, i ricoveri per insufficienza cardiaca sono aumentati del 71% e il tasso di ospedalizzazione per insufficienza cardiaca è aumentato del 47% (da 348/100 000 nel 1980 a 511/100 000 nel 1993). Questo aumento è stato essenzialmente limitato ai pazienti di età superiore ai 65 anni, e un numero maggiore di donne è stato ricoverato. Di conseguenza, nel 1993 ci sono stati quasi 80.000 ricoveri per HF in Spagna.7 Successivamente, Boix Martínez et al.35 hanno dimostrato che il numero di dimissioni per HF è aumentato da 25.000 a 40.000 negli uomini e da 30.000 a 45.000 nelle donne in soli 3 anni (dal 1997 al 1999). Anche gli studi regionali riflettono una tendenza all’aumento dei ricoveri per HF: in Catalogna, il numero assoluto di dimissioni per HF è passato da 1735 nel 1989 a 6072 nel 1994 – un aumento relativo del 250%36 ; mentre in Andalusia il numero assoluto di ricoveri per HF in pazienti con più di 45 anni è passato da 4345 (1848 uomini e 2497 donne) nel 1990 a 10 153 (4488 uomini e 5665 donne) nel 2000 – un aumento relativo del 230%; questo aumento era più pronunciato nei pazienti con più di 65 anni.37

Dal 2003, l’Istituto Nazionale di Statistica spagnolo ha raccolto dati sui ricoveri con una diagnosi principale di HF. Dal 2003-2011, il numero di ricoveri per HF in pazienti con più di 65 anni è aumentato del 26%, in un momento in cui la popolazione con più di 65 anni è cresciuta del 13%.38 In altre parole, l’aumento dei ricoveri per HF nella popolazione anziana è stato 2 volte maggiore della crescita della popolazione.

Anche se i dati sul progressivo aumento dei ricoveri per HF in Spagna negli ultimi 30 anni sono coerenti, queste cifre devono essere interpretate con cautela a causa delle peculiarità metodologiche degli studi.5,39 I tassi di ricovero per HF sono ottenuti da database ospedalieri come il Minimum Basic Data Set. Sebbene l’accuratezza e la qualità del sistema di codifica siano migliorate, rimangono notevoli limiti. I rapporti dei pazienti con HF contengono comunemente altre diagnosi – ad esempio, il fattore scatenante dell’episodio, la cardiomiopatia di base o le comorbilità – che possono essere scambiate per la diagnosi principale, a seconda dei criteri applicati dal responsabile della codifica. Inoltre, ogni ospedale ha criteri di ammissione diversi, e i ricoveri per l’HF sono sparsi tra cardiologia, medicina interna, geriatria e servizi di emergenza, aumentando ulteriormente la difficoltà di standardizzare le diagnosi di dimissione. Inoltre, in una sindrome complessa come l’HF, la codifica è complicata da criteri ambigui per l’assegnazione dei codici. I classici sistemi ICD-9 e ICD-10 usati nella maggior parte dei centri hanno più codici e descrizioni per la diagnosi di HF, e la codifica può essere soggetta a interpretazione. Diversi autori hanno dimostrato una notevole variabilità interistituzionale e una mancanza di affidabilità nelle diagnosi di FC registrate nei registri amministrativi.22,23 Tutti questi fattori ovviamente influenzano il recupero e lo sfruttamento dei risultati del Minimum Basic Data Set.5,24

Riammissioni ospedaliere per insufficienza cardiaca: Clinical Characteristics, Triggering Factors, Presentation and Mean Hospital Stay

Uno studio basato sulla popolazione condotto in Catalogna da Frigola et al.25 ha utilizzato i dati del Minimum Basic Data Set per stimare la frequenza di ammissione dei pazienti con FC seguiti in ambulatorio. Durante un follow-up di 3 anni, il 9,5% dei pazienti ha richiesto un ricovero per cause cardiovascolari – meno del previsto.2,5 Questo risultato sembra riflettere una diagnosi imprecisa di HF in PC quando, come nello studio di Frigola et al., la diagnosi non è basata su criteri diagnostici oggettivi come quelli della Società Europea di Cardiologia.1,5,10 Al contrario, il 37% dei pazienti ricoverati (la cui diagnosi di HF è più affidabile) sono stati riammessi, confermando la tendenza dei ricoveri a raggrupparsi nelle fasi iniziali e finali della HF, come indicato da Desai e Stevenson32 nel 2012. I predittori indipendenti dell’ospedalizzazione identificati da questi autori erano la malattia renale cronica (odds ratio =1,82), la cardiopatia ischemica (OR=1,79), il diabete mellito (OR=1,51) e la broncopneumopatia cronica ostruttiva (OR=1,39).25

Molte delle caratteristiche cliniche di base dei pazienti ricoverati per HF scompensata sono ovviamente simili a quelle dei pazienti esterni. Tuttavia, i pazienti ricoverati sono di solito più anziani (il 70% ha più di 70 anni) e hanno un maggior numero di comorbidità (62%) e una classe funzionale NYHA (New York Heart Association) più avanzata rispetto ai pazienti ambulatoriali (NYHA III-IV nel 60% dei pazienti).40

Lo studio EAHFE (Epidemiology Acute Heart Failure Emergency), che ha incluso 944 pazienti assistiti nei reparti di emergenza di 10 ospedali terziari spagnoli, ha studiato le differenze di genere nella presentazione e nelle caratteristiche dei pazienti con HF acuta. Le donne erano più anziane (79,7 vs 75,6 anni negli uomini) e avevano una maggiore prevalenza di pressione alta (83% vs 75%), cardiopatia valvolare (23% vs 18%) e demenza (7,4% vs 2,5%), mentre gli uomini avevano una maggiore prevalenza di cardiopatia ischemica (27% vs 43%), fumo (4,4% vs 19%), malattia polmonare ostruttiva cronica (14% vs 29%), e malattia epatica cronica (1,2% vs 4,3%). La disfunzione diastolica era più frequente nelle donne (49% vs 28%) e la disfunzione sistolica era più frequente negli uomini (51% vs 72%).41

Le ammissioni nei pazienti con HF sono solitamente dovute a scompensi. Formiga et al.42 hanno identificato le infezioni (soprattutto respiratorie nel 29% dei pazienti), le aritmie (22%), l’anemia (16%) e la mancanza di aderenza al trattamento (12%) come fattori scatenanti gli scompensi.42 Da notare che la maggior parte di questi fattori sono prevedibili e possono essere corretti con un adeguato follow-up del paziente, il che può spiegare il successo delle unità di gestione ambulatoriale della HF nel prevenire i ricoveri. I sintomi più frequenti nei pazienti ricoverati per HF erano dispnea (96%), edema (53%), dolore toracico (24%) e oliguria (20%).

Circa il 30% di questi pazienti viene dimesso dal pronto soccorso piuttosto che da altri servizi.43 Circa il 38% dei ricoveri avviene nei servizi di cardiologia e il 62% in medicina interna o geriatria. Come detto in precedenza in relazione alla gestione ambulatoriale dell’HF, i pazienti gestiti al di fuori dei servizi di cardiologia sono più anziani (in media di 5 anni), con una percentuale maggiore di donne e un maggior numero di comorbidità associate – in particolare demenza, malattia polmonare cronica ostruttiva, ictus e malattia delle arterie periferiche.44

La durata media della degenza ospedaliera per HF negli studi più recenti è di circa 9 (5) giorni.25 I predittori di un’ospedalizzazione più lunga includono il sesso femminile e una peggiore classe funzionale alla presentazione clinica.45

Mortalità in ospedale nei ricoveri per insufficienza cardiaca

Anche se gli episodi di HF scompensata sono considerati relativamente benigni, la mortalità in ospedale nei pazienti ricoverati per HF è maggiore della mortalità tra quelli ammessi per entità con una “reputazione” peggiore, come le sindromi coronariche acute. Le cifre specifiche dipendono ovviamente dalle caratteristiche del campione studiato. Hermida et al.46 hanno analizzato i pazienti ricoverati per HF nei servizi di medicina interna e hanno scoperto che il 9,5% è morto durante il ricovero; Nei pazienti geriatrici – che erano più anziani, avevano un maggior numero di comorbidità e una classe funzionale peggiore – Formiga et al.47 hanno riferito che l’11% è morto. In quest’ultimo studio, le variabili indipendentemente correlate a un aumento del rischio di morte erano il livello di creatinina superiore a 200 μmol/l, la presenza di edema degli arti inferiori e la bassa capacità funzionale.

In uno studio che analizzava i ricoveri per HF in tutti i servizi dell’ospedale Vall d’Hebron nel 2002, la mortalità in ospedale era del 6,4%, che saliva al 46% quando veniva quantificata la mortalità totale dall’ammissione ai 18 mesi successivi alla dimissione. In questo studio, l’età superiore ai 75 anni, la classe funzionale peggiore, l’insufficienza biventricolare e le comorbilità erano predittori indipendenti di morte a 18 mesi.40 Altri autori riferiscono che una bassa pressione sanguigna all’ammissione è indipendentemente associata a una maggiore mortalità e a un aumento delle riammissioni rispetto ai valori di pressione sanguigna più alti.48

L’insufficienza cardiaca come causa di morte

Nell’Unione Europea, le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte,49 mentre in Spagna sono seconde al cancro.50 In Spagna, la FC è la quarta causa di morte cardiovascolare (dopo la cardiopatia ischemica, le malattie cerebrovascolari e altre malattie cardiache) ed è responsabile del 10% delle morti per cause circolatorie negli uomini e del 16% nelle donne. I dati dell’Istituto Nazionale di Statistica spagnolo50 indicano che l’HF ha causato in assoluto il 3% dei decessi negli uomini e il 10% nelle donne nel 2010. Nel complesso, la mortalità per FC in Spagna è diminuita sostanzialmente negli ultimi 10 anni: nel 2000, il tasso complessivo era di 46/100 000 abitanti (28 uomini e 56 donne), sceso a 35/100 000 abitanti (25 uomini e 45 donne) nel 2010.50

Tuttavia, questa riduzione della mortalità per FC deve essere interpretata con cautela. In Spagna, i tassi di mortalità sono calcolati dai dati dell’anagrafe basati sui certificati di morte. Dal 1974 (quando sono stati pubblicati i requisiti di legge del governo per la compilazione dei certificati di morte e di cremazione), la causa della morte deve essere registrata secondo le categorie ufficiali di classificazione dei cadaveri. Purtroppo, la validità della certificazione è stata scarsamente studiata51-54 e quindi ci possono essere differenze temporanee nella codifica diagnostica che impediscono confronti appropriati. Allo stesso modo, gli errori nei certificati di morte possono derivare dalla pratica clinica quotidiana. L’HF è un esito comune in molte entità cliniche e, pertanto, può essere utilizzato per riassumere tutti gli scenari clinici che riguardano un paziente. Questo sembra più probabile nei pazienti più anziani con comorbidità multiple. Inoltre, la causa dell’HF (cardiopatia ischemica, cardiomiopatia specifica) è talvolta certificata come causa di morte senza usare il termine “insufficienza cardiaca”. Entrambe queste pratiche possono portare rispettivamente a una sovrastima e a una sottostima dei tassi reali di HF.

A sostegno della validità dei dati che riflettono la riduzione della mortalità per HF, nel 2012 Laribi et al.55 hanno analizzato i dati di 7 paesi europei negli ultimi 20 anni.55 Questa analisi conferma che la mortalità per HF corretta per l’età tende a diminuire, con una riduzione media del 40% durante il follow-up. La Spagna, insieme a Francia, Germania e Grecia, è uno dei paesi in cui questa riduzione è stata più marcata. Questo studio sostiene l’ipotesi che questa diminuzione potrebbe essere dovuta a un radicale miglioramento del trattamento medico della HF sistolica negli ultimi 20 anni attraverso l’introduzione di inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, beta-bloccanti, antagonisti del recettore dell’aldosterone e terapia di risincronizzazione. Negli Stati Uniti, un recente studio riporta il notevole impatto di un trattamento medico ottimizzato secondo le raccomandazioni delle linee guida di pratica clinica.56 Tuttavia, nell’Unione Europea, il forte calo della mortalità per cardiopatia ischemica negli ultimi 10 anni (30% tra il 2000 e il 2009) suggerisce l’esistenza di cause epidemiologiche a livello di popolazione che vanno oltre l’intervento medico diretto.49

Studi sulla mortalità per insufficienza cardiaca in Spagna

Per interpretare adeguatamente i dati pubblicati, è importante distinguere tra popolazioni con HF arruolate in ambulatori e popolazioni di pazienti seguiti dopo il ricovero.

Nelle serie di pazienti ambulatoriali con HF, i tassi di mortalità sono inferiori e variano a seconda delle caratteristiche di base. Così, BADAPIC ha riportato il 6% di mortalità dopo un follow-up di 13 (4) mesi,26 una cifra inferiore a quella di altri studi spagnoli ed europei con un follow-up più lungo, che tipicamente riportano dal 20% al 30% di mortalità.57 Questa differenza potrebbe essere una conseguenza della popolazione BADAPIC che, come già detto, aveva un’età media più bassa (66 anni) e meno comorbidità delle altre serie.

Due pubblicazioni più recenti sottolineano lo stesso fenomeno: lo studio multicentrico MUSIC ha riportato il 27% di mortalità in un follow-up di 44 mesi,58 mentre, nell’ospedale di Badalona, Pons et al.59 hanno riportato una mortalità più alta (37% a 36 mesi). In quest’ultimo studio, i pazienti avevano un’età media più alta (69 vs 65 anni), una classe funzionale peggiore e una percentuale più alta di comorbidità (insufficienza renale e diabete mellito) e di HF ischemica.

Lo studio MUSIC ha costruito un modello per prevedere il rischio di morte. Questo modello è simile al ben noto Seattle Heart Failure Risk Score e include variabili come il diametro dell’atrio sinistro, la frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 35%, le anomalie di conduzione intraventricolare, valori analitici come l’iponatriemia, la velocità di filtrazione glomerulare, il peptide pro-brain natriuretico N-terminale e la positività della troponina. Questo modello permette di stimare il rischio di mortalità per tutte le cause, la mortalità cardiaca, la morte per pompa e la morte improvvisa.

La mortalità intraospedaliera durante il ricovero per HF è già stata discussa, ma le implicazioni prognostiche del ricovero per HF vanno ben oltre il periodo di ospedalizzazione. Come detto, nei pazienti ricoverati all’ospedale Vall d’Hebron40 la mortalità in ospedale era del 6,4% ma a 18 mesi dalla dimissione la mortalità cumulativa era salita al 46%.

Grigorian-Shamagian et al. hanno studiato la mortalità e le sue cause in 1360 pazienti ricoverati per HF, con un lungo follow-up medio (8 anni).60 La mortalità a 3,7 anni era del 45%. Nel 2005 questo gruppo, dalla città nord-occidentale di Santiago de Compostela, ha riportato che la sopravvivenza a 1 anno dopo l’ospedalizzazione per HF era progressivamente migliorata nei 10 anni precedenti nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, mentre la mortalità nei pazienti con funzione sistolica conservata era invariata.61 Questo risultato sembra confermare l’efficacia “nel mondo reale” di trattamenti distinti che riducono la mortalità da HF con disfunzione sistolica negli studi clinici degli ultimi decenni, così come l’assenza di progressi significativi nel trattamento della HF diastolica.6

Cause di morte nei pazienti con insufficienza cardiaca

Diversi degli studi precedentemente menzionati hanno analizzato le cause di morte. Pons et al.59 hanno riferito che il 66% dei decessi erano di causa cardiovascolare, essenzialmente la progressione della HF (32% dei decessi totali), seguita da morte improvvisa, infarto miocardico acuto e altre cause cardiovascolari.

Grigorian-Shamagian et al.61 hanno studiato i pazienti ricoverati per HF con un follow-up fino a 8 anni e hanno riportato che le cause di morte erano HF scompensata (39%), morte improvvisa (16%) e cause non cardiovascolari (17%), infarto miocardico (15%) e morte vascolare (12%). Confrontando queste cause di morte con la funzione ventricolare, questi autori non hanno trovato differenze significative tra i pazienti con funzione conservata e quelli con funzione depressa, anche se la percentuale di morti improvvise tendeva ad essere più alta tra i pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra depressa (21% vs 16%). Tuttavia, hanno trovato differenze nella distribuzione delle cause di morte a 18 mesi di follow-up dopo la dimissione. Pertanto, i pazienti con funzione depressa avevano un rischio cumulativo di morte per infarto miocardico del 50% nel primo mese dopo la dimissione, mentre i pazienti con funzione conservata avevano un rischio inferiore fino a 8 mesi dopo la dimissione. Quest’ultimo gruppo ha una maggiore probabilità di morte per cause non cardiovascolari nei primi 5 mesi dopo la dimissione.

La morte improvvisa nel contesto della HF rimane una sfida importante per i medici. L’incertezza sul beneficio dell’impianto del defibrillatore automatico è dovuta alla bassa probabilità di morte improvvisa riportata (5,8% nello studio di Pons et al. e 9,1% nello studio MUSIC) e alla difficoltà di stratificare accuratamente il rischio di morte improvvisa. Quindi, l’indicazione per l’impianto del defibrillatore automatico nelle attuali linee guida si estende ai pazienti sintomatici con frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 35% se sono stati sotto trattamento medico appropriato per 3 mesi. L’evidenza è più debole per i pazienti con HF non ischemica. La maggior parte di questi pazienti non riceve scariche dal dispositivo e quindi la ricerca di metodi più efficienti per selezionare quei pazienti che potrebbero beneficiare di un cardioverter-defibrillatore impiantabile rimane una priorità.

L’alta percentuale di decessi per cause non cardiovascolari (6,9% in Grigorian-Shamagian et al., 5,4% in MUSIC, e 9,8% in Pons et al.) riflette l’alta comorbidità dei pazienti con HF che, come già detto, sono sempre più anziani e più fragili. Ciò implica la necessità di una gestione più completa dei singoli pazienti e di un migliore coordinamento tra i livelli di assistenza sanitaria per consentire l’individuazione precoce delle condizioni che possono insorgere durante il decorso clinico dei pazienti con HF.

CONCLUSIONI

Storicamente, in Spagna, sono mancati studi affidabili a livello nazionale e basati sulla popolazione per consentire una misurazione accurata dell’impatto della HF. Mentre la prevalenza dell’HF in altri paesi europei e negli Stati Uniti è di circa il 2%, gli studi spagnoli riportano cifre del 5% o superiori. Questa differenza è improbabile che rifletta la realtà ed è più probabilmente dovuta alle limitazioni metodologiche degli studi in Spagna.

Le caratteristiche cliniche dei pazienti con FC formano due modelli tipici: uno con funzione sistolica conservata, più strettamente associato a donne di età più avanzata con una storia di pressione alta, che sono generalmente seguite in PC; l’altro associato a funzione sistolica depressa, più strettamente associato a cardiopatia ischemica in uomini di mezza età, che sono più comunemente seguiti nei servizi cardiologici.

Il numero di ricoveri per HF in Spagna è aumentato negli ultimi 20 anni, soprattutto nelle persone di età superiore ai 65 anni. La mortalità legata all’ospedalizzazione per HF è alta e la sua incidenza si estende per mesi o anni dopo la dimissione.

Nel 2010, HF ha rappresentato il 3% di tutti i decessi negli uomini e il 10% di tutti i decessi nelle donne. Il tasso di mortalità per HF è gradualmente diminuito negli ultimi anni. L’aumento dei ricoveri e il calo della mortalità per HF possono essere parzialmente spiegati da limitazioni nei sistemi di codifica diagnostica. Un altro fattore che potrebbe aver ridotto la mortalità è l’aderenza alle linee guida di pratica clinica.

A causa dell’enorme costo sanitario e sociale di HF e perché la prevenzione di questa malattia e limitare le sue ripercussioni è alla nostra portata, proponiamo la creazione di un’istituzione o un centro che, attingendo agli sforzi di pianificatori sanitari, epidemiologi e professionisti medici, ci permetterebbe di identificare la realtà di HF (e altre malattie cardiovascolari) attraverso studi a livello nazionale, e di pianificare risorse adeguate che ridurrebbero il suo impatto nella nostra società.

CONFLITTI DI INTERESSE

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