Sinonimi: sindrome da embolia da colesterolo (CES), embolizzazione da cristalli di colesterolo (CCE), ateroembolia
Vedi anche gli articoli separati Embolia degli arti e ischemia e Ischemia intestinale.
I cristalli di colesterolo e i componenti associati delle placche arteriose ateromatose possono embolizzarsi spontaneamente, come risultato della strumentazione vascolare, o in seguito ad altre destabilizzazioni della superficie trombotica organizzata di una placca.

Patogenesi

I seguenti sei fattori sono necessari per lo sviluppo della sindrome da embolizzazione del colesterolo:

• Placca in un’arteria prossimale di grosso calibro (come la carotide interna, le arterie iliache o l’aorta).
• Rottura della placca – che può essere spontanea, traumatica o iatrogena.
• Embolizzazione dei detriti della placca (contenenti cristalli di colesterolo, piastrine, fibrina e detriti calcificati).
• Localizzazione degli emboli in arterie medio-piccole, con conseguente occlusione meccanica.
• Risposta infiammatoria del corpo agli emboli di colesterolo.
• Danno all’organo finale dovuto all’otturazione meccanica e all’infiammazione.

I polmoni sono risparmiati dal danno diretto degli emboli di colesterolo, ma possono subire danni dall’infiammazione.

Epidemiologia

Non ci sono cifre utili basate sulla popolazione. È probabilmente sottodiagnosticato. È una conseguenza non comune di una malattia molto comune (aterosclerosi). C’è un’apprezzabile prevalenza di fondo nella popolazione generale, in particolare nei pazienti anziani e di sesso maschile.
Una serie di pazienti sottoposti a cateterismo cardiaco ha trovato che ha colpito l’1,4% di coloro che hanno la procedura.
La sindrome si pensa che colpisca fino al 25% di quelli sottoposti ad angiografia, anche se questo può solo rappresentare una popolazione a più alto rischio di qualsiasi rischio intrinseco associato alla procedura. In una serie post mortem, utilizzando sezioni di tessuto da pazienti che hanno avuto la riparazione dell’aneurisma dell’aorta addominale, fino al 77% è stato trovato per avere embolizzazione di colesterolo.

Fattori di rischio

• Sesso maschile.
• Età >50 anni.
• Aterosclerosi nota.
• Storia di ipertensione.
• Fumo.
• Elevazione della proteina C-reattiva (CRP) prima della strumentazione arteriosa.
• Coesistenza di calcificazione anulare della valvola mitrale.

Può colpire raramente coloro che sviluppano una malattia ateromatosa accelerata a causa di dislipidemia o altre cause di rischio vascolare aumentato.

Presentazione

La fonte embolica più comune è l’aorta, quindi tende a causare l’interruzione dell’apporto di sangue agli organi viscerali e agli arti inferiori. La sindrome deve essere considerata come causa di deterioramento della funzione renale, peggioramento dell’ipertensione, ischemia distale o disfunzione multisistemica improvvisa dopo una procedura arteriosa invasiva.
La sindrome può manifestarsi in una miriade di presentazioni, rendendo la diagnosi una sfida. Può colpire direttamente tutti i tessuti del corpo con l’eccezione dei polmoni. Tuttavia, i mediatori infiammatori sistemici rilasciati dagli emboli di colesterolo possono colpire i tessuti polmonari.

Sintomi e segni

L’embolizzazione del colesterolo è caratterizzata da una risposta infiammatoria acuta aspecifica che porta a sintomi costituzionali tra cui:

• Febbra.
• Cachessia.
• Malessere aspecifico.
• Mialgia.
• Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) dovuta a mediatori infiammatori circolanti.
• Stato ipercatabolico.

Gli emboli di colesterolo originati nell’aorta discendente toracica e addominale possono portare a insufficienza renale, ischemia intestinale ed emboli ai muscoli scheletrici e alla pelle.
Gli emboli di colesterolo che hanno origine nell’aorta ascendente possono inoltre causare danni neurologici che sono tipicamente diffusi e dovuti a piccoli infarti.
Le manifestazioni dermatologiche (più comunemente livedo reticularis e sindrome dell’alluce blu) sono solitamente confinate alle estremità inferiori ma possono estendersi all’addome e al torace.

Diagnosi differenziale

• Endocardite infettiva.
• Cause di sanguinamento gastrointestinale.
• Gastrite acuta.
• Malattia infiammatoria intestinale.
• Angina addominale dovuta a grave ateroma mesenterico.
• Infarto mesenterico.
• Crisi surrenale (addisoniana).
• Trauma addominale.
• Colica biliare o renale o altre cause di addome acuto.
• Sezione aortica addominale o toracica.
• Pancreatite acuta de novo.
• Infarto multiplo d’organo dovuto ad altre cause, per esempio sepsi, shock cardiogeno.
• Infarto miocardico de novo (MI).
• Altre cause di insufficienza renale, per esempio nefrite interstiziale, glomerulonefrite, malattia vascolare renale.
• Ateroma grave dei vasi aorto-iliaci.
• Shock cardiogeno.
• Ipertensione secondaria.
• Altre cause di ipertensione maligna.
• Vasculitidi, per esempio poliarterite nodosa.
• Cellulite.
• Trombosi venosa profonda.
• Cause di disfunzione neurologica acuta o delirio.
• Malattia vascolare diabetica e ulcere alle gambe.
• Fascite necrotizzante.

Indagini

• L’emocromo rivela leucocitosi in alcuni casi ma non è specifico.
• Eosinofilia (trovata nei primi giorni nell’80% dei pazienti).
• U&Esso mostra quasi sempre vari gradi di urea e creatinina elevati.
• Creatina chinasi, enzimi cardiaci, LFT e amilasi possono essere elevati.
• Microscopia del sistema urinario mostra calchi ialini ed eosinofili (fortemente suggestivo della diagnosi).
• L’analisi delle urine può mostrare ematuria microscopica e proteinuria.
• La CRP elevata prima della strumentazione arteriosa è un utile fattore predittivo con un odds ratio di 4,6.
• Indicatori di un eccesso di mediatori infiammatori possono essere suggeriti da un aumento della VES, della CRP, del fattore reumatoide e degli anticorpi antinucleari. Si possono trovare bassi livelli di complemento.
• L’angiografia può essere considerata per cercare altre cause di compromissione vascolare ed è anche una causa della condizione.
• L’ecocardiografia transesofagea, l’angiografia CT elicoidale e l’angiografia MRI possono rilevare una malattia ateromatosa instabile nell’aorta e suggerire la diagnosi insieme alle caratteristiche tipiche.
• La biopsia dei tessuti (in particolare del rene) può essere utilizzata per dimostrare i cristalli di colesterolo nei tessuti colpiti.

Gestione

Non ci sono terapie universalmente accettate. Il trattamento è principalmente di supporto e mira a vedere il paziente attraverso gli effetti della disfunzione multiorgano o della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS):

• Interventi ad alta dipendenza come il cateterismo di Swan-Ganz possono essere impiegati per monitorare i parametri vascolari.
• La ventilazione meccanica può essere necessaria per trattare l’ARDS.
• Dialisi/plasmaferesi sono state usate per trattare la condizione e contrastare l’insufficienza renale.
• Corticosteroidi orali, da soli o in combinazione con la dialisi, sono stati utilizzati, con alcune prove aneddotiche di beneficio.
• Il supporto nutrizionale può aiutare a superare le complicazioni cataboliche e cachetiche della malattia.
• Ulteriori interventi vascolari invasivi, anticoagulazione e trombolisi sono meglio evitati, poiché possono peggiorare la situazione senza alcuna prova di beneficio.
• Nei casi gravi, l’intervento chirurgico può assumere la forma di aterectomia aortica, riparazione dell’aneurisma e innesto di stent. Lo sbrigliamento dei tessuti necrotici può essere necessario dopo un infarto acuto.
• Il blocco simpatico lombare può essere usato come terapia di salvataggio per gli arti criticamente ischemici.

Complicazioni

• Peggioramento dell’insufficienza renale.
• Ipertensione accelerata o maligna.
• Ischemia e disfunzione di organi e visceri/tessuti degli arti periferici.
• Lesioni dermatologiche.
• Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).
• Catabolismo e cachessia.
• MI o compromissione.
• Disfunzione neurologica.
• Infarto surrenale.
• Infarto multiorgano e morte.

Prognosi

Il tasso di mortalità in ospedale era del 16% per l’embolizzazione del colesterolo dopo cateterismo cardiaco in uno studio. Quelli con grave coinvolgimento multiorgano hanno un esito povero con una mortalità fino al 90% a tre mesi. I sintomi e la disfunzione d’organo possono diminuire nel tempo, con la dipendenza dalla dialisi che diminuisce o termina in alcuni casi.

Prevenzione

Perché la sindrome da embolizzazione del colesterolo è una manifestazione di aterosclerosi, la modifica dei fattori di rischio tradizionali come il fumo, l’ipertensione e il colesterolo sierico dovrebbe essere fortemente consigliata. C’è una certa evidenza che la terapia con statine diminuisce il rischio di sindrome da embolizzazione del colesterolo.

• Attenzione a bilanciare rischi e benefici in pazienti che stanno per sottoporsi a strumentazione arteriosa che sono noti per avere, o sono ad alto rischio di, malattia vascolare ateromatosa.
• Il controllo della CRP pre-procedura può essere utile come indicatore predittivo e può influenzare l’opinione sul bilancio rischi/benefici.
• Si pensava che l’uso di approcci all’arteria brachiale o radiale riducesse il rischio della sindrome, ma le analisi non hanno sostenuto questa ipotesi, portando alla conclusione che l’aorta è la principale fonte embolica.
• Tecniche chirurgiche, che coinvolgono un’attenta collocazione dei morsetti aortici e una delicata manipolazione dell’aorta durante la chirurgia cardiaca o aortica, possono ridurre l’incidenza della malattia in questa coorte ad alto rischio.