Approach Considerations

Gli antibiotici profilattici non sono necessari. In presenza di un aborto settico o di un’infezione pelvica nota, dovrebbe essere completato un ciclo completo di antibiotici ad ampio spettro.

I test preoperatori non sono richiesti per la procedura stessa, ma possono esserlo per l’anestesia. La gravidanza dovrebbe essere esclusa. La presenza di comorbidità mediche può imporre studi preoperatori di laboratorio o di imaging in alcuni pazienti, come quelli con malattia polmonare o cardiaca instabile o gravi condizioni mediche croniche.

La procedura può essere eseguita in un ufficio o in una sala operatoria in base alla presentazione clinica del paziente, al comfort, alle comorbidità mediche e alla diagnosi sospetta.

Misure aggiuntive, come l’ecografia intraoperatoria o l’isteroscopia che precede la dilatazione e il curettage, possono consentire una valutazione più sicura ed efficiente della cavità endometriale, anche in pazienti con anomalie anatomiche.

Esame

Un esame sotto anestesia viene eseguito prima di iniziare la procedura di dilatazione e curettage. Per eseguire adeguatamente l’esame, può essere necessario svuotare una grande vescica distesa. Lo svuotamento incompleto della vescica o la reinstillazione di liquido sterile tramite catetere di Foley può essere utile se è prevista una guida ecografica transaddominale.

Un’accurata determinazione delle dimensioni dell’utero e della flessione (il rapporto del fondo dell’utero con la cervice) e della versione (l’angolo o il rapporto della cervice con il fondo dell’utero) ridurrà il rischio di perforazione dell’utero. Anche gli annessi dovrebbero essere esaminati attentamente e un esame rettovaginale può essere impiegato se è pertinente un’ulteriore valutazione del cul-de-sac o dei legamenti utero-sacrali.

Preparazione e visualizzazione

Una soluzione asettica viene applicata alla vulva e alla vagina e vengono posizionati adeguati teli sterili.

Uno speculum di Graves può essere utilizzato per visualizzare la cervice. In alternativa, può essere utilizzato uno speculum ponderato con uno o più divaricatori vaginali nei fornici vaginali anteriori e laterali. Quest’ultima disposizione o uno speculum di Graves con un lato aperto può essere preferito se è prevista anche l’isteroscopia.

La rimozione dello speculum e dei divaricatori dopo che l’isteroscopio è stato inserito nella cervice e nell’utero aumenta la mobilità dell’isteroscopio e può migliorare la visualizzazione della cavità endometriale.

Trazione

La cervice viene solitamente afferrata sul labbro anteriore. Un tenaculum a dente singolo è frequentemente utilizzato, ma un tenaculum a doppio dente o Bierer penetrerà meno profondamente nel tessuto cervicale e può ridurre il rischio di lacerazione cervicale. Strumenti alternativi di presa includono pinze ad anello o pinza Allis.

In alternativa, il labbro posteriore può essere afferrato se c’è un’anomalia anatomica cervicale o una precedente lacerazione cervicale.

La trazione sulla cervice è critica mentre si esegue una dilatazione e un curettage. La trazione diminuisce l’angolo tra la cervice e l’utero fino a 75 gradi, riducendo la forza necessaria per dilatare la cervice e il rischio di perforazione.

Curettage endocervicale

Se è necessario un campione di curettage endocervicale, dovrebbe essere ottenuto prima di eseguire la dilatazione cervicale o il sondaggio endometriale per ridurre la contaminazione istologica di questo campione. Lo strumento più comunemente usato per questo prelievo è una curette Kevorkian-Younge.

Un metodo alternativo di prelievo usato in ufficio se una paziente non può tollerare una curette rigida può includere una spazzola cervicale introdotta nell’endocervice attraverso una guaina per prevenire la contaminazione ectocervicale o della zona di trasformazione. Un campione ottenuto con questo dispositivo dovrebbe essere inviato all’esame patologico, non alla citologia.

Il campione endocervicale dovrebbe essere ottenuto lavorando in modo circonferenziale o a quattro quadranti per fornire un campione rappresentativo di tutte le aree.

Il cancro endometriale viene classificato in base al campione di isterectomia. Pertanto, il curettage endocervicale non è richiesto per questo scopo. Il curettage endocervicale può essere impiegato per valutare la presenza di displasia cervicale. Se viene eseguito in combinazione con un’escissione con elettrocauterizzazione ad anello o conizzazione della cervice, dovrebbe essere ottenuto dopo la rimozione del campione escissionale.

Suono uterino

Un suono uterino è posto mentre viene applicata la trazione con il tenacolo. Questo aiuta ad ottenere informazioni sulle dimensioni dell’utero e sulla presenza di versioni e flessioni residue. Il suono viene tenuto leggermente tra il pollice e il primo dito e posizionato attraverso la cervice e nell’endometrio senza forza. La lunghezza media dall’os esterno al fondo è di 8-9 cm.

Se è presente una stenosi cervicale, può essere necessaria una certa dilatazione della cervice prima che il suono possa essere inserito. L’ecografia di un utero gravido non è raccomandata a causa dell’aumento del rischio di perforazione del miometrio morbido. La guida ecografica transaddominale può aiutare l’ecografia se si sospetta un’anatomia alterata o se è presente una stenosi.

Dilatazione cervicale

Ogni dilatatore viene afferrato con il primo dito e il pollice, in modo simile alla presa usata con il suono uterino. Viene tenuto in posizione centrale e inserito nell’osso cervicale appena oltre l’osso cervicale interno. Non dovrebbe essere inserito nel fondo dell’utero perché questo potrebbe traumatizzare l’endometrio e il successivo sanguinamento potrebbe limitare la visualizzazione se si dovesse usare un isteroscopio. Gli inserimenti al fondo possono aumentare la possibilità di perforazione dell’utero.

La dilatazione deve continuare fino a raggiungere il diametro appropriato degli strumenti da inserire.

Gli agenti di maturazione cervicale, come la laminaria o il misoprostolo, possono migliorare la facilità di dilatazione e diminuire la forza richiesta.

Curettage affilato

Il curettage viene eseguito in modo organizzato con ogni posizionamento procedendo dal fondo verso l’os interno cervicale. Il tessuto viene rimosso con un curette attraverso l’os esterno e raccolto per l’esame patologico.

Il curettage viene eseguito in modo circonferenziale, notando il “grido uterino” che si sviluppa quando la cavità endometriale è pulita. Il pianto uterino è una sensazione di grinta con il movimento della curette.

Si presta particolare attenzione intorno alla cornua uterina, dove il miometrio è più sottile. Altre irregolarità della cavità come fibromi, un setto o polipi, o anche cicatrici precedenti di incisioni uterine possono essere notate dall’esame tattile con la curette. Se viene usato un isteroscopio prima di eseguire il curettage, la visualizzazione può notare la presenza di aree specifiche per una biopsia individuale o un’attenzione speciale durante il curettage. La sensazione di anomalie, come i fibromi sottomucosi, può essere rilevata tattilmente con l’uso di una curette.

Uno studio classico sull’accuratezza del curettage endometriale eseguito in pazienti che si preparavano all’isterectomia ha rivelato che meno del 25% della cavità uterina veniva campionato nel 16% delle pazienti, meno del 50% della cavità veniva campionato nel 60% delle pazienti, e meno del 75% della cavità veniva curato nell’84% delle pazienti. Queste statistiche rappresentano una sensibilità adeguata per il rilevamento di condizioni maligne o premaligne. Questa sensibilità può anche essere aumentata dall’imaging preoperatorio con biopsia diretta o dall’isteroscopia intraoperatoria.

L’introduzione di una pinza per polipi Randall può aiutare la rimozione di strutture peduncolate come polipi o miomi o rimuovere porzioni di tessuto allentato durante il curettage.

Curettage di aspirazione

Il curettage di aspirazione è usato raramente per la dilatazione e il curettage diagnostico. Può essere indicato se l’emorragia della paziente è estremamente pesante, se viene visualizzata una grande quantità di tessuto all’imaging preoperatorio, o se si sospetta una malattia trofoblastica gestazionale. Una curetta di aspirazione viene sostituita al curettage acuto.

Una cannula viene inserita nella porzione media della cavità endometriale. L’aspirazione viene impiegata con una pressione di vuoto di 50-60 mm Hg e la cannula viene ruotata di 360 gradi. L’evacuazione dell’utero provoca una diminuzione delle dimensioni dell’utero e la sensazione tattile dell’utero che afferra la cannula. La cannula può essere rimossa e sostituita al fondo dell’utero. Quando il tessuto non è più visibile nel tubo di aspirazione, la cannula viene rimossa e viene eseguito un curettage acuto. Viene eseguita una valutazione circonferenziale della cavità endometriale e il curettage è completo quando si nota il pianto uterino.

In sala operatoria in presenza di neoplasia trofoblastica gestazionale, un utero grande con tessuto trattenuto o prodotti del concepimento, o emorragia post parto, l’ossitocina o altri agenti che aiutano la contrattilità uterina devono essere immediatamente disponibili e impiegati secondo necessità per diminuire la perdita di sangue.

Sviluppi futuri

Un uso futuro del campionamento endometriale è come metodo non invasivo per ottenere cellule killer naturali mature e cellule staminali ematopoietiche.