Quando intubare un paziente?

Decidere quando intubare può essere difficile. Ci sono alcuni casi in cui l’indicazione per l’intubazione è molto chiara, ad esempio un paziente in coma deve essere intubato immediatamente.

Ci sono altri in cui l’intubazione può essere evitata. Ad esempio, nei pazienti che sono vigili e possono proteggere le loro vie aeree, come i pazienti con BPCO o CHF (con edema polmonare), la ventilazione non invasiva a pressione positiva (NIPPV) può essere utilizzata per evitare la necessità di intubazione.

I pazienti che hanno almeno una delle seguenti 5 indicazioni dovrebbero essere intubati.

1. Incapace di mantenere la pervietà delle vie aeree.
2. Incapace di proteggere le vie aeree dall’aspirazione.
3. Incapacità di ventilare
4. Incapacità di ossigenare
5. Anticipo di un decorso in deterioramento che porterà infine all’insufficienza respiratoria

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5 domande che aiutano a decidere quando intubare un paziente

La risposta “sì” a una qualsiasi delle seguenti 5 domande indica la necessità di intubare il paziente.

“Un paziente che può fonare chiaramente e rispondere alle domande in modo appropriato dimostra la pervietà delle vie aeree, una ventilazione adeguata, la funzione delle corde vocali e la perfusione cerebrale con sangue ossigenato. Il livello di attenzione necessario per mantenere il tono delle vie aeree è lo stesso richiesto per mantenere riflessi protettivi vivaci per prevenire l’aspirazione di liquidi orali e gastrici. L’aspirazione del contenuto gastrico può causare una polmonite e comportare una prolungata ventilazione meccanica” UTD

La capacità di fonare (produrre suoni vocali; vocalizzare.) e di percepire e deglutire le secrezioni è un segno più affidabile della capacità del paziente di proteggere le vie aeree rispetto al riflesso del vomito.
I pazienti che hanno secrezioni che si accumulano, incapaci di deglutire, dovrebbero essere intubati.

“Le manovre di base delle vie aeree, come il riposizionamento della testa del paziente con una spinta della mascella o un sollevamento del mento, o il posizionamento di OPA e NPA possono bypassare il tessuto flaccido e ridondante delle vie aeree superiori e fornire un passaggio senza ostacoli all’ingresso della laringe e alla trachea. In generale, i pazienti che richiedono un’OPA e ne tollerano il posizionamento hanno bisogno dell’intubazione per la protezione delle vie aeree”. UTD

Criteri clinici per valutare l’ossigenazione: “Clinicamente, i pazienti ipossici si comportano in modo irrequieto e agitato, e con grave ipossiemia possono apparire cianotici. Quando l’ipossia peggiora, si verificano confusione, sonnolenza e ottundimento. I pazienti sono spesso tachicardici con gradi di ipossia da lievi a moderati, ma mostrano una profonda bradicardia o ritmi agonistici e non confusi con saturazioni di ossigeno criticamente basse. “UTD

Il riflesso faringeo e la decisione di intubare

Non usare il riflesso faringeo per determinare quando intubare. Non predice in modo affidabile la necessità di intubazione o la capacità del paziente di proteggere le sue vie aeree. “Il meccanismo del bavaglio non contribuisce alla chiusura laringea e alla protezione delle vie aeree, e un segmento considerevole della popolazione adulta normale non ha un riflesso del bavaglio”. Uptodate.com

* * Non aspettare troppo a lungo per intubare. Se lo fate, potreste perdere l’opportunità di un’intubazione relativamente sicura e aspettare di farla quando il paziente sta crollando. Ad esempio, non ritardare l’intubazione fino a quando il paziente con anafilassi sviluppa stridore o aspettare il peggioramento della raucedine nel paziente con inalazione di fumo.

Fattori da considerare nel decidere se intubare i casi difficili includono “lo stato respiratorio del paziente, il processo patologico e la probabilità di deterioramento, l’età del paziente e le comorbilità, la necessità di trasferimento in un’altra struttura e le risorse disponibili.”

Non basarsi sull’ABG nel setting di emergenza per determinare la necessità di intubazione immediata.