In questo blog per infermieri, Helen Cowan si rivolge alla Cochrane Library per cercare prove per informare la sua pratica sulla cura del catetere urinario.

Quanto frequentemente dovrebbero essere cambiati i cateteri urinari induttivi? I lavaggi del catetere sono efficaci? Quale tipo di catetere riduce i tassi di infezione del tratto urinario?

Dopo 13 anni di infermieristica in acutoUna condizione di salute (o episodi di una condizione di salute) che si presenta rapidamente ed è di breve durata. Più interventi chirurgici, cure in hospice e l’impostazione casa di cura, speravo di avere risposte a queste domande.

Quando si tratta di cateteri urinari, ho visto di tutto

La scarsa assunzione di liquidi, la diminuzione della funzione renale e l’avanzare della demenza forniscono nuove sfide alla cura del catetere urinario

Il mio primo inserimento come studente infermiere è stato in urologia, dove i cateteri venivano passati con facilità da tutori esperti, le valvole flip-flo erano montate alle estremità dei cateteri per addestrare la vescica a trattenere quantità crescenti di urina, e noi infermieri correvamo a svuotare le sacche di urina che scoppiavano mentre scorrevano liberamente durante la lavanda vescicale post-chirurgica (un infermiere inventivo collegò una catena di sacche notturne in successione per tenere il passo con la domanda).

Da allora ho fatto l’infermiera nella riabilitazione neurologica, lavorando con vesciche neurogene dopo una lesione del midollo spinale, e in neurochirurgia dove ho strettamente monitorato la produzione di urina dopo un intervento chirurgico all’ipofisi per controllare il diabete insipido. Attualmente lavoro in case di cura dove la scarsa assunzione di liquidi, la diminuzione della funzione renale e l’avanzare della demenza pongono nuove sfide alla cura del catetere.

È stato, tuttavia, quando mi sono presa cura di un membro della famiglia che ho capito per la prima volta che, per alcune persone, un catetere urinario bloccato può fare la differenza tra la vita e la morte. La disreflessia autonoma è un’emergenza medica che può verificarsi nel paziente ferito al midollo spinale: uno stimolo come un catetere bloccato può innescare una risposta nervosa simpatica eccessiva con conseguente ipertensione, ictus, convulsioni, arresto cardiaco e morte (Cowan, 2015).

Sangue, sudore e lacrime causati dai cateteri

In effetti, la disreflessia autonoma è una condizione estrema e rara. La presenza di un catetere uretrale indwelling è, tuttavia, comunemente associata ad altre complicazioni ed effetti avversi.

Il sangue nelle urine è uno di questi esempi, spesso come risultato di un trauma del tratto urinario (sia durante l’inserimento del catetere o quando il catetere viene inavvertitamente tirato). Ho visto urine così piene di sangue che sono state descritte come ‘urine di marmellata di ribes nero’.

La sudorazione dovuta alla febbre può anche derivare dall’inserimento del catetere: quasi tutti gli utenti di cateteri sviluppano batteriuria entro quattro settimane dall’inserimento del catetere (Cooper et al, 2016); le persone con cateteri indwelling hanno fino a 6,5 volte più probabilità di sviluppare un’infezione del tratto urinario (Shepherd et al, 2017). La flora colonica e perineale del paziente stesso, e le mani degli operatori sanitari, agiscono come fonte di microrganismi.

Quando lavoravo in cardiochirurgia, l’iniezione di gentamicina precedeva sempre l’inserimento del catetere per ridurre al minimo il rischioUn modo di esprimere la probabilità che un evento abbia luogo, espresso come il numero di eventi diviso per il numero totale di osservazioni o persone. Può essere espresso come “la probabilità di cadere era una su quattro” (1/4 = 25%). Questa misura è buona indipendentemente dall’incidenza degli eventi, cioè comune o infrequente. Più di infezione: particolarmente importante in un paziente che sta per subire un intervento di sostituzione della valvola cardiaca, poiché l’infezione del tratto urinario associata al catetere (CAUTI) può portare a batteriemia secondaria nel sangue (Shepherd et al, 2017).

E ho visto lacrime vere versate in seguito al cateterismo: il dolore molto reale dell’inserimento del catetere, il blocco del catetere e dell’estrazione inavvertita di un catetere mentre il palloncino è ancora gonfio; l’imbarazzo della perdita pericatetere. Questi fattori influenzano senza dubbio la qualità della vita del paziente. Il costo finanziario dei cateteri può anche far trasalire chi ha un budget.

Nel corso della mia carriera di infermiera, ho cercato studi relativi alla cura del catetere nel tentativo di ridurre al minimo il sangue, il sudore e le lacrime della vita con un catetere urinario. Mi sono rivolta alla Cochrane Library per rispondere ad alcune domande sulla cura del catetere, concentrandomi in particolare sui cateteri urinari indwelling a lungo termine (quelli che rimangono nella vescica per molto tempo) piuttosto che sui cateteri indwelling a breve termine, o sui cateteri intermittenti (che vengono inseriti per drenare la vescica e poi rimossi).

I cateteri urinari appositamente progettati riducono il rischio di CAUTI?

Oppure, “ogni catetere dovrebbe avere un rivestimento d’argento?” Alcuni cateteri sono impregnati di agenti antisettici o antibatterici: l’argento è comunemente scelto come agente battericida. Altri cateteri sono rivestiti con silicone o idrogel, ma poco si sa sui tassi relativi di CAUTI quando si confrontano i tipi di catetere.

Jahn et al (2012) hanno condotto una revisione Cochrane in cui sono stati considerati i meriti relativi dei diversi tipi di catetere urinario nella riduzione delle infezioni. Sono stati identificati 3 studi piccoli e relativamente vecchi. In uno studioUn’indagine su un problema sanitario. Ci sono diversi tipi di studi utilizzati per rispondere alle domande di ricerca, per esempio studi controllati randomizzati o studi osservazionali. Più dal 1996, 12 pazienti hanno testato cateteri impregnati di argento e silicone, passando da un tipo di catetere all’altro ogni due settimane. In uno studio controllato randomizzatoUno studio in cui le persone che partecipano sono divise a caso in gruppi. Un gruppo (il gruppo di intervento) riceve l’intervento da testare (per esempio un farmaco, un intervento chirurgico o un esercizio) e viene confrontato con un gruppo che non riceve l’intervento (il gruppo di controllo). Un altro studio del 1979, 21 pazienti hanno usato cateteri in PVC o in lattice o in silicone; un altro studio del 1991 ha randomizzato La randomizzazione è il processo di dividere a caso in gruppi le persone che partecipano a uno studio. Un gruppo (il gruppo di intervento) riceverà l’intervento da testare (per esempio un farmaco, un intervento chirurgico o un esercizio) e verrà confrontato con un gruppo che non riceve l’intervento (il gruppo di controllo). Più 69 pazienti a cateteri rivestiti in idrogel o in silicone.

Visamente, tutti i partecipanti a tutti gli studi avevano CAUTI: nessun tipo di catetere ha dimostrato di ridurre significativamente i tassi di infezione (anche se nello studio del 1991, c’è una possibilità che i cateteri rivestiti in idrogel offrivano più protezione del rivestimento in silicone).

Gli autori della revisione concludono che gli studi erano troppo piccoli, gli intervalli di confidenza erano troppo ampi per fornire prove affidabili. Inoltre, gli studi hanno considerato solo i tassi di CAUTI: che dire degli eventi avversi come il sanguinamento o il disagio?

Il lavaggio del catetere urinario è efficace?

Ricordo ancora l’umiliazione come infermiera abbastanza nuova in un reparto neurochirurgico quando un’infermiera anziana mi ordinò di non eseguire più il lavaggio del catetere. Parlava con autorità; temevo di aver in qualche modo inflitto un danno.

L’opinione rimane divisa sul lavaggio del catetere (Healthtalk, 2014). Ho visto blocchi del catetere che causano dolore e angoscia; i lavaggi, invece, possono causare emorragie per trauma. In una revisione Cochrane, viene espressa la preoccupazione che “l’uso dei washout può danneggiare la mucosa vescicale e aumentare i tassi di infezione a causa dell’apertura del sistema catetere chiuso” (Shepherd et al, 2017: 7). La stessa revisione riconosce che possono risultare anche cambiamenti della pressione sanguigna e spasmi vescicali.

3 studi cross-over e 4 studi randomizzati controllatiUno studio in cui un gruppo (il “gruppo di intervento”) a cui viene somministrato un intervento in fase di sperimentazione (per esempio un farmaco, un intervento chirurgico o un esercizio) viene confrontato con un gruppo che non riceve l’intervento (il “gruppo di controllo”). Altri sono stati identificati, confrontando il lavaggio del catetere rispetto a nessun lavaggio, o determinando i meriti relativi di diversi regimi di lavaggio (soluzione salina, acido debole, acido forte e soluzioni antimicrobiche sono stati tutti inclusi).

Problemi metodologici sono stati, tuttavia, identificati negli studi: alcuni trial cross-overI trial clinici sono studi di ricerca che coinvolgono persone che utilizzano servizi sanitari. Spesso confrontano un trattamento nuovo o diverso con il miglior trattamento attualmente disponibile. Questo per testare se il trattamento nuovo o diverso è sicuro, efficace e migliore di quello attualmente utilizzato. Non importa quanto promettente possa apparire un nuovo trattamento durante i test in laboratorio, esso deve passare attraverso studi clinici prima che i suoi benefici e rischi possano essere veramente conosciuti. Più erano basati sulle differenze tra gruppi piuttosto che sulle differenze dei singoli partecipanti per gli interventi sequenziali, alcuni studi erano piccoli e uno studio ha mischiato i risultati per entrambi i cateteri sovrapubici e uretrali. Nessuno studio ha considerato la soddisfazione del paziente o il comfort.

Gli autori concludono che “dati insufficientiI dati sono le informazioni raccolte attraverso la ricerca. Ne esistono di più che forniscono prove affidabili sul beneficio o sui danni delle politiche di washout”. Se si dimostrano benefici, ulteriori domande includono la frequenza necessaria, i tempi e i volumi dei lavaggi del catetere.

Quanto frequentemente dovrebbe essere cambiato un catetere urinario?

Revisioni Cochrane Le revisioni Cochrane sono revisioni sistematiche. Nelle revisioni sistematiche cerchiamo e riassumiamo gli studi che rispondono a una specifica domanda di ricerca (ad esempio, il paracetamolo è efficace e sicuro per il trattamento del mal di schiena?) Gli studi sono identificati, valutati e riassunti usando un approccio sistematico e predefinito. Essi informano le raccomandazioni per l’assistenza sanitaria e la ricerca. Altri confermano che la confusione continua a circondare la cura del catetere urinario

Come infermiera, ho assistito a una varietà di intervalli di tempo diversi consigliati per la sostituzione del catetere: alcune impostazioni consigliano una stretta aderenza a una politica di cambio di 3 mesi, altre consigliano il cambio quando clinicamente indicato. Il cambio frequente del catetere può ridurre lo sviluppo del biofilm che può ospitare i batteri; può anche causare un trauma che potrebbe contribuire all’infezione (Cooper et al, 2016).

Una recente Cochrane Review ha faticato a trovare lumi in questo settore (Cooper et al, 2016): è stato identificato solo uno studio tutto maschile del 1982 (n=17). Quando si considera l’incidenzaIl numero di nuove occorrenze di qualcosa in una popolazione in un particolare periodo di tempo, ad esempio il numero di casi di una malattia in un paese in un anno. Più di CAUTI sintomatico, nessuna differenza significativa è stata trovata tra coloro in cui i cateteri sono stati cambiati solo quando clinicamente indicato, e quelli in cui i cambiamenti del catetere si sono verificati mensilmente così come quando clinicamente indicato.

Sono necessari ulteriori studi, che dovrebbero anche considerare le implicazioni finanziarie: l’aumento dei costi dei cambi di catetere più frequenti è compensato dai risparmi derivanti dall’uso ridotto di soluzioni di lavaggio della vescica?

Esistono vantaggi per gli antibiotici?

La profilassi antibiotica al momento del cambio del catetere è una questione controversa. Un piccolo studio sottopotenziato con dati incoerenti non ha mostrato alcun beneficio significativo della somministrazione di meropenem per via endovenosa 30 minuti prima del cambio del catetere (Firestein, 2001).

Una revisione Cochrane ha affrontato la questione degli antibiotici, ma principalmente in relazione al cateterismo intermittente, che non è l’obiettivo di questo articolo (Niël-Weise, 2012); l’unico studio incluso in cui sono stati considerati i cateteri uretrali ha dimostrato che la profilassi antibiotica riduce i tassi di CAUTI. Lo studio era, tuttavia, piccolo (n=34, con 11 partecipanti che non completavano). I risultati hanno anche messo in guardia dallo sviluppo di organismi resistenti indotto dagli antibiotici: un fenomeno ben noto che sta minacciando la medicina moderna (Cowan, 2015).

La confusione continua a circondare la cura del catetere

Le revisioni Cochrane confermano la confusione che circonda la cura del catetere. Le domande sono infinite: la casa o l’ambiente clinico sono l’ambiente ottimale per la cura del catetere? La sostituzione del catetere è una tecnica pulita o asettica? La clorexidina è superiore alla soluzione salina per la pulizia periuretrale? Quali lubrificanti dovrebbero essere usati? Gli outcomesOutcomes sono misure della salute (per esempio qualità della vita, dolore, livelli di zucchero nel sangue) che possono essere usate per valutare l’efficacia e la sicurezza di un trattamento o di un altro intervento (per esempio un farmaco, una chirurgia o un esercizio). Nella ricerca, i risultati considerati più importanti sono “risultati primari” e quelli considerati meno importanti sono “risultati secondari”. Più raggiunto quando i pazienti o gli operatori sanitari gestiscono la loro cura del catetere?

Fino a quando rigoroso, adeguatamente alimentatoLa potenza di uno studio è la possibilità che esso rilevi correttamente un effetto reale di un intervento che viene testato (per esempio un farmaco, una chirurgia o un esercizio). Gli studi con più partecipanti avranno una maggiore potenza. Più studi randomizzati controllati rispondono a queste domande – e in particolare le domande che contano di più per i pazienti – il cateterismo continuerà ad essere associato a sconcerto e sangue, sudore e lacrime da tutte le parti.

Helen Cowan non ha nulla da rivelare. Le opinioni sono di Helen.