Il diabete mellito ha raggiunto proporzioni epidemiche non solo negli Stati Uniti ma anche in tutto il mondo.1 Il diabete è la causa principale della malattia renale allo stadio terminale, della cecità degli adulti e dell’amputazione non traumatica degli arti inferiori2 ed è al settimo posto come causa di morte in questo paese. L’incidenza di eventi cardiovascolari, così come la malattia renale e il glaucoma, è aumentata di molte volte nei pazienti con diabete.3,4

Studi di riferimento come il Diabetes Control and Complications Trial5 e lo United Kingdom Prospective Diabetes Studies6 hanno dimostrato che il controllo della glicemia sia nel diabete di tipo 1 che in quello di tipo 2 comporta una significativa riduzione del rischio di malattie microvascolari. Ma nonostante queste prove conclusive, l’incidenza delle complicazioni acute del diabete non è stata significativamente ridotta e di fatto è in aumento.7 Questo può essere attribuito in parte all’inaccessibilità dell’assistenza sanitaria a certi segmenti della popolazione, all’inadeguata diffusione delle linee guida pratiche agli operatori sanitari e/o alla difficoltà dei pazienti a seguire le linee guida raccomandate.

La media nazionale dell’emoglobina A1c per i pazienti con diabete rimane allarmantemente alta.8 Solo il 13% di questi pazienti ha raggiunto l’obiettivo di <7% in uno studio di follow-up a lungo termine.6 Successivamente, il diabete non controllato porta a un maggior numero di complicazioni acute e croniche e di visite ospedaliere.

Oltre allo scompenso metabolico acuto del diabete, come l’ipoglicemia indotta dall’insulina, la chetoacidosi diabetica (DKA) e la sindrome iperosmolare iperglicemica (HHS), i pazienti con diabete non controllato hanno una maggiore suscettibilità ad altre sequele acute. Tali condizioni come infezioni sistemiche e non sistemiche, ictus e infarto miocardico (MI) si verificano con maggiore frequenza e quindi richiedono maggiori ricoveri. Negli Stati Uniti nel 1996, le complicazioni croniche e acute del diabete hanno comportato spese superiori a 99 miliardi di dollari, di cui circa il 70% è stato speso per ricoveri ospedalieri e ambulatoriali.9

In questa sezione Dalla ricerca alla pratica, abbiamo avuto la fortuna di poter riunire un gruppo di illustri medici e operatori sanitari per fornire informazioni aggiornate su una varietà di complicanze acute che sono più frequentemente o specificamente viste nei pazienti con diabete.

Philip E. Cryer, MD, e Belinda P. Childs, ARNP, MN, CDE, ci hanno fornito una revisione aggiornata sulla patogenesi e sul trattamento dell’ipoglicemia nel diabete (p. 20). Con l’aumento dell’uso della terapia insulinica intensiva per il diabete di tipo 1, l’incidenza dell’ipoglicemia è destinata ad aumentare. Gli operatori sanitari devono essere più consapevoli dell’aumentata incidenza, in particolare nei pazienti con diabete di tipo 1 che sono carenti di ormoni controregolatori come le catecolamine e il glucagone.10

DKA e HHS costituiscono due delle complicanze acute più comuni del diabete, con morbilità e mortalità significative. Nonostante i progressi nella nostra comprensione della patogenesi di queste condizioni, il tasso di mortalità è in media del 5% per la DKA e del 15% per la HHS anche nei migliori centri medici. Recentemente, l’American Diabetes Association ha chiesto al nostro gruppo di sviluppare una revisione tecnica approfondita sull’argomento e una dichiarazione di posizione per la gestione delle crisi iperglicemiche.11,12 Guillermo E. Umpierrez, MD, FACP; Mary Beth Murphy, RN, MS, CDE, MBA; e io abbiamo riassunto questi due documenti in una breve revisione (p. 28) nella speranza che un articolo di questo tipo fornisca agli operatori sanitari linee guida specifiche sulla gestione di tali stati patologici.

Dennis S. Schaberg MD, FACP, e John M. Norwood, MD, hanno fornito un caso di studio e una revisione completa sulla gestione delle infezioni comuni osservate nei pazienti con diabete (p. 37). Lo scarso controllo del glucosio nel sangue mette i pazienti a rischio di sviluppo di infezioni secondarie. Le infezioni più frequenti includono la polmonite gram-negativa e l’infezione polimicrobica dei tessuti molli, specialmente nelle estremità inferiori, che può portare a una grave fascite. La mucormicosi rinocerontea può verificarsi in ben il 50% dei pazienti con DKA.13 Gli autori concludono affermando che il controllo dell’iperglicemia è un obiettivo importante nella prevenzione di queste infezioni.14

Claresa Levetan, MD, e Meeta Sharma, MD, hanno fornito un acuto studio di casi e una revisione della letteratura sugli effetti dell’iperglicemia in pazienti ospedalizzati con o senza una storia di diabete (p. 40). Hanno sottolineato l’importanza di trattare tali condizioni (indipendentemente dalla loro causa) per ridurre significativamente la mortalità, in particolare nei pazienti con eventi cardiovascolari.

Lo studio Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI) sull’effetto di una soluzione di infusione di glucosio, insulina e potassio su pazienti con MI ha chiaramente stabilito la superiorità di questa terapia rispetto al controllo salino nel ridurre la mortalità in questi pazienti.15 Tuttavia, questa pratica non è stata universalmente adottata principalmente a causa della mancanza di ulteriori studi prospettici randomizzati per corroborare questi risultati. Uno studio multicentrico di questo tipo è necessario per risolvere questa questione controversa e forse portare a una diminuzione della morbilità e della mortalità nei pazienti con diabete.

Perché una parte schiacciante dei costi totali del diabete è dovuta al ricovero ospedaliero, è importante stabilire delle linee guida per la gestione dei pazienti prima, durante e subito dopo l’intervento. Samuel Dagogo-Jack, MD, FRCP, e K. George M.M. Alberti, DPhil, PRCP, ci hanno fornito linee guida pratiche per i pazienti che utilizzano solo insulina, solo agenti orali o una terapia combinata (p. 44). Essi sottolineano l’importanza di un attento follow-up e di un’adeguata preparazione di questi soggetti prima dell’intervento chirurgico.16 È interessante notare che ci sono pochissime informazioni recenti in quest’area, che deve essere aggiornata attraverso la ricerca collaborativa tra le discipline pertinenti.

Con l’aumento dell’attività di trapianto di pancreas derivante da una migliore gestione del reperimento dei donatori di organi e da un registro affidabile, alcuni centri si sono distinti in modo seminale per il successo del trapianto di pancreas. Il team di chirurghi trapiantatori dell’University of Tennessee Health Science Center ha sviluppato una nuova tecnica di drenaggio venoso portale ed enterico, che ha funzionato con successo in molti dei loro pazienti.17 M. Hosein Shokouh-Amiri, MD; Robert J. Stratta, MD; Kashif A. Latif, MD; e Osama Gaber, MD, ci hanno fornito linee guida sulla selezione dei pazienti per il trapianto di pancreas e linee guida cliniche sulla gestione pre- e post-operatoria di questi pazienti (p. 49).

Sono grato al caporedattore di Diabetes Spectrum Belinda P. Childs, ARNP, MN, CDE, e al redattore associato Richard A. Guthrie, MD, FAAP, FACE, CDE, per l’invito a fungere da guest editor per questa sezione di ricerca. Vorrei ringraziare tutti i nostri autori per la loro collaborazione e gli eccellenti contributi nelle loro rispettive aree di competenza.