Edwin M. Stone, M.D., Ph.D., Direttore del Centro per la Degenerazione Maculare e il Laboratorio di Oftalmologia Molecolare presso l’Università dello Iowa, ha fornito questo schema medico:

Il termine degenerazione maculare si riferisce a un gruppo di disturbi che colpiscono la porzione centrale della retina e, di conseguenza, il centro del campo visivo. Le forme più comuni di questa malattia di solito colpiscono i pazienti di età superiore ai 65 anni e sono collettivamente la causa più frequente di cecità legale nei paesi sviluppati.

Queste forme a esordio tardivo sono spesso chiamate “degenerazione maculare legata all’età”. La degenerazione maculare legata all’età è estremamente prevalente, con ben un paziente su 10 oltre i 65 anni colpito in qualche misura. Fortunatamente, la perdita visiva grave è molto meno comune, colpendo forse una persona su 100 oltre i 65 anni.

Che cos’è la degenerazione maculare?

L’interno dell’occhio è rivestito da tre strati di tessuto, ognuno dei quali è fondamentale per una visione normale. Lo strato più interno (il primo colpito dalla luce che entra nell’occhio) è noto come la retina e consiste in una complessa rete di tessuto nervoso. Alcune delle cellule di questo strato (i fotorecettori) convertono la luce in un segnale elettrico che viene poi amplificato ed elaborato da altre cellule prima di essere inviato al cervello attraverso il nervo ottico.

Immagine: Edwin M. Stone

La parte centrale della retina – la macula – ha una serie di speciali caratteristiche strutturali che permettono alle immagini focalizzate su di essa di essere viste con una risoluzione molto alta. Lo strato intermedio è un foglio dello spessore di una cellula noto come epitelio pigmentato retinico, o RPE. L’RPE fornisce il supporto metabolico per le cellule fotorecettrici e rimuove anche i vecchi frammenti di detriti cellulari dalle punte delle cellule fotorecettrici mentre si rinnovano. Lo strato più lontano dalla luce in entrata è una ricca rete di vasi sanguigni nota come coroide. Questi vasi forniscono ossigeno e nutrienti all’epitelio pigmentato retinico e alle cellule fotorecettrici e portano via i prodotti di scarto.

Nella degenerazione maculare, grumi di detriti cellulari giallastri – probabilmente di origine retinica – si accumulano gradualmente all’interno e sotto l’epitelio pigmentato retinico. Questi depositi sono visibili al clinico che guarda all’interno dell’occhio come piccoli punti gialli conosciuti come drusen (singolare: druse). Con il passare del tempo, chiazze di cellule epiteliali del pigmento retinico possono morire, risultando in macchie nude note come atrofia geografica.

Quando le funzioni di supporto del RPE vengono perse, le cellule fotorecettrici che sovrastano le aree di atrofia geografica non possono funzionare e la visione da questo pezzo di retina viene persa. Se queste chiazze diventano grandi e coinvolgono il centro stesso della macula (la fovea), l’acuità visiva dell’individuo può scendere al punto da essere considerato legalmente cieco. Questa fase atrofica della degenerazione maculare viene talvolta definita come degenerazione maculare “secca”.

In circa il 10 per cento dei pazienti con degenerazione maculare, la lesione dell’epitelio pigmentato retinico stimola i vasi sanguigni coroideali a crescere nel RPE e nella retina – apparentemente nel tentativo di guarire i difetti in questi strati. Questa risposta riparativa è molto simile a quelle che si verificano altrove nel corpo in risposta alle lesioni, come la formazione di cicatrici dopo un taglio sulla pelle. Sfortunatamente, la retina è un tessuto così complesso e altamente ordinato che la crescita di questi nuovi vasi sanguigni causa una perdita visiva maggiore rispetto al processo degenerativo originale. Infatti, anche se solo il 10% dei pazienti sviluppa nuovi vasi sanguigni, questa complicazione è responsabile della maggior parte della cecità legale associata alla degenerazione maculare. La fase vascolare della degenerazione maculare è talvolta chiamata degenerazione maculare “umida”.

Perché i nuovi vasi sanguigni (noti anche come membrane coroideali neovascolari) possono essere così dannosi, una vasta gamma di trattamenti è stata tentata per arrestarne la crescita. Di gran lunga il maggior successo fino ad oggi è stato l’uso della luce laser per cauterizzare i vasi sanguigni. Sfortunatamente, il trattamento laser ha una serie di svantaggi significativi, tra cui un alto tasso di ricorrenza, lesioni laser alla retina e l’incapacità di trattare la maggior parte dei pazienti affetti da membrane neovascolari (perché le lesioni sono troppo grandi o mal definite quando vengono scoperte).

Cause della degenerazione maculare

I medici si sono interrogati sulle cause della degenerazione maculare per oltre un secolo. Alla fine del 1800, quando i medici cominciarono a guardare negli occhi con gli oftalmoscopi, credevano che le macchie che osservavano rappresentassero qualche tipo di infezione, o almeno un’infiammazione, della coroide. Anche oggi, ci sono alcune prove che suggeriscono che il sistema immunitario del corpo gioca un ruolo nello sviluppo di alcune forme di degenerazione maculare, specialmente lo sviluppo della neovascolarizzazione.

I fattori ambientali costituiscono un altro gruppo di possibili cause. Gli epidemiologi hanno cercato prove di tali fattori per decenni. Quelli che sono stati studiati in questo modo includono vari fattori nutrizionali (ad esempio, zinco, vitamine B, sostanze antiossidanti), esposizione alla luce, farmaci (ad esempio, caffeina, nicotina, oralcontraceptives, ecc) e tossine. Anche se alcuni di questi fattori sembrano avere un effetto dimostrabile sulla prevalenza o il corso della maculardegenerazione (le verdure a foglia verde sono buone, le sigarette sono cattive), nessuno è emerso come probabile causa principale di essa.

Un altro importante gruppo di possibili cause della degenerazione maculare legata all’età è costituito dai geni leggermente anormali. È stato riconosciuto da oltre un secolo che alcune forme di degenerazione maculare si verificano nelle famiglie. Durante gli ultimi 25 anni, sono state raccolte sempre più prove per suggerire che una frazione significativa della degenerazione maculare ha una base ereditaria.

Questo ha importanti implicazioni per la comprensione della degenerazione maculare a livello molecolare, così come per la progettazione di trattamenti migliori per la malattia. Quando una malattia come la degenerazione maculare è causata da un gene dominante, un certo numero di membri della famiglia possono essere colpiti allo stesso modo. Tali famiglie possono essere studiate con i moderni metodi di genetica molecolare in modo da permettere l’identificazione del gene causale.

Negli ultimi 10 anni, le posizioni cromosomiche di almeno 10 geni che causano condizioni simili alla degenerazione maculare sono state identificate, e tre dei geni sono stati effettivamente identificati. Sfortunatamente, nessuno di questi tre geni causa una frazione misurabile della degenerazione maculare a esordio tardivo tipica, ma i meccanismi della malattia sono abbastanza simili a quest’ultima condizione che gli scienziati possono già iniziare a sviluppare modelli animali di degenerazione maculare basati su questi geni da utilizzare nella ricerca di nuovi trattamenti.

L’approccio genetico isparticularly attraente perché se una predisposizione genetica alla degenerazione maculare può essere identificata, solleva la possibilità che gli individui possono betested per la predisposizione all’inizio della vita, e dato una sorta di trattamento che ritarderà o prevenire l’insorgenza della malattia maculare. Suchtreatment ha il potenziale per essere più sicuro, più semplice, più economico (e quindi più ampiamente disponibile) di alcuni degli altri treatmentscurrently in fase di sviluppo.

Aree di ricerca promettenti

Siccome la maggior parte della perdita visiva grave è causata da vasi sanguigni anomali che crescono sotto la retina, è in corso uno sforzo massiccio per identificare metodi di arresto di questo processo. Qualsiasi progresso in questo settore potrebbe essere di beneficio immediato per migliaia di pazienti con degenerazione maculare. Le strategie sotto esame in questo momento includono l’uso di farmaci, fattori di crescita, fattori anti-crescita, chirurgia e radiazioni. Tutte queste strategie sono progettate per ritardare la crescita di nuovi vasi sanguigni senza danneggiare significativamente la retina sovrastante (come avviene con il trattamento laser convenzionale).

Il novanta per cento dei pazienti con degenerazione maculare legata all’età non sviluppa mai nuovi vasi sanguigni e perde invece la vista a causa dell’atrofia dell’epitelio pigmentato retinico. Per questo motivo, i ricercatori sono attivamente alla ricerca di modi per ridurre questa morte cellulare (ad esempio, con fattori di crescita), nonché modi per sostituire le cellule che sono perse (ad esempio, con il trapianto di cellule RPE). Ci sono anche sforzi in corso per trapiantare cellule di fotorecettore coltivate nella retina per sostituire quelle perse dalla malattia avanzata.

Anche se eccitante e promettente, nessuno di questi trattamenti sperimentali ha ancora dimostrato di essere di beneficio significativo per i pazienti con degenerazione maculare tipica ad esordio tardivo. Non è chiaro in questo momento quale strategia sarà raffinata al punto di applicazione umana diffusa prima. Così, anche se è comune per i pazienti di essere disposti a “fare qualsiasi cosa” per cercare di salvare la loro visione, è importante per la comunità scientifica di giudicare qualsiasi nuovo trattamento con attenzione – e dimostrare di essere di più beneficio che danno – prima di offrire tali trattamenti ai pazienti al di fuori del contesto di una sperimentazione clinica controllata.

Nel 1997, i pilastri della terapia per i pazienti con maculardegenerazione includono il monitoraggio quotidiano dell’integrità della loro visione centrale (di solito visualizzando una semplice griglia stampata), nonché visite periodiche al loro medico oculista. Entrambe queste strategie sono progettate per identificare il più presto possibile nuove membrane di vasi sanguigni trattabili. Quando si sospetta una tale crescita, viene confermata da una procedura angiografica. Se la membrana ha caratteristiche che si sono dimostrate favorevoli al trattamento, la fotocoagulazione laser viene applicata da un oftalmologo che ha avuto una formazione speciale nella tecnica.

I pazienti che perdono la vista a causa di un trattamento, o che la perdono a causa di una malattia atrofica, possono spesso essere significativamente aiutati da un programma completo di riabilitazione dell’ipovisione. Tale programma è amministrato da un optometrista o un oftalmologo con una formazione speciale in ipovisione e consiste in una serie di parti integrate che vanno dalla consulenza alla prescrizione di occhiali speciali, lenti di ingrandimento e persino dispositivi elettronici.

È importante che tutti i pazienti (e i familiari dei pazienti) con degenerazione maculare sappiano che, sebbene la malattia possa danneggiare la visione centrale di entrambi gli occhi abbastanza gravemente da rendere uno “legalmente cieco”, è estremamente raro che causi la cecità completa anche in un solo occhio. Così, anche se può essere devastante perdere la capacità di guidare o di leggere senza qualche tipo di aiuto per l’ipovisione, con un’adeguata riabilitazione, la maggior parte dei pazienti può rimanere molto attiva e autosufficiente anche se hanno una malattia avanzata.