I. Problema/condizione.

Negli Stati Uniti, la prevalenza stimata del diabete mellito (DM) è tra 4,4-17,9 %. Mentre il diabete ha un grande impatto sulla qualità della vita e sull’economia, le complicazioni vascolari associate comportano circa il 14% delle spese sanitarie degli Stati Uniti.

Le complicazioni del DM si dividono in macrovascolari (malattia coronarica, ictus e malattia arteriosa periferica) e microvascolari (retinopatia, nefropatia e neuropatia).

Retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica (DR) è la complicazione oftalmica più comune e potenzialmente più devastante del diabete. La DR è classificata come non proliferativa e proliferativa. Circa 700.000 persone negli Stati Uniti hanno una retinopatia proliferativa, con un’incidenza annuale di 65.000 casi.

Circa il 75% dei pazienti con retinopatia rimane asintomatico fino alle fasi finali. Studi recenti hanno stimato una prevalenza del 28,5% di retinopatia tra i diabetici di 40 anni e più. La DR è una delle più importanti cause prevenibili di perdita della vista in tutto il mondo, e una delle principali cause di deterioramento della vista nei pazienti dai 25 ai 74 anni di età.

La durata del diabete è probabilmente il più forte fattore predittivo dello sviluppo e della progressione della retinopatia. Al momento della diagnosi, la DR è insolita nei pazienti con diabete di tipo 1, ma il 20-40% dei pazienti con diabete di tipo 2 avrà un certo grado di retinopatia. Venti anni dopo la diagnosi, quasi il 99% dei pazienti con il tipo 1 e il 60% con il tipo 2 avranno la retinopatia.

Il controllo intensivo del glucosio ha diminuito la prevalenza della retinopatia, come dimostrato nel Diabetes Control and Complications trial (DCCT) per il diabete di tipo 1 e nello United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) per il diabete di tipo 2.

Mantenere il livello di HbA1c sotto il 7% può ridurre sostanzialmente l’incidenza e ritardare la comparsa e la progressione della DR. Il trattamento dell’ipertensione offre un ulteriore beneficio sostanziale con un obiettivo di pressione sanguigna inferiore a 140/90 mm Hg. Inoltre, una farmacoterapia aggressiva per la dislipidemia e il mantenimento di uno stile di vita sano, cioè l’attività fisica e la cessazione del fumo, possono essere di beneficio. La progressione della retinopatia proliferativa fino alla cecità può spesso essere prevenuta con la fotocoagulazione panretinica.

Può verificarsi un peggioramento della DR in donne incinte con retinopatia preesistente, che richiede un attento monitoraggio durante la gravidanza e il primo anno post-partum.

La retinopatia diabetica non si verifica in modo isolato ed è tipicamente associata ad altre complicazioni microvascolari e macrovascolari. Rispetto a quelli senza retinopatia, i pazienti con DR hanno una maggiore incidenza di infarto miocardico, ictus, necessità di rivascolarizzazione e morte associata a malattie cardiovascolari.

Indubbiamente, questi pazienti hanno tipicamente altri fattori di rischio metabolici, come l’ipertensione e l’iperlipidemia; tuttavia, dopo aver aggiustato per ipertensione e nefropatia, il rischio di eventi cardiovascolari rimane due volte superiore per i pazienti con DR proliferativo (ma non per quelli con retinopatia non proliferativa).

Il piede diabetico

Le infezioni del piede diabetico sono le più comuni infezioni dello scheletro e dei tessuti molli nei pazienti con diabete. Entrambi i tipi di diabete conferiscono un rischio 30 volte maggiore di amputazione dell’estremità inferiore a causa di un’infezione rispetto ai pazienti senza diabete.

Le complicazioni del piede diabetico possono andare dalla cellulite all’osteomielite cronica. Queste complicazioni sorgono con un trauma locale nell’ambito della neuropatia, dell’apporto vascolare compromesso e dell’immunosoppressione. La prevenzione, il riconoscimento precoce e il trattamento tempestivo possono aiutare a proteggere dalle amputazioni e dall’intervento chirurgico.

Secondo il National Institutes of Health, il National Diabetes Statistics ha riferito che l’incidenza nel corso della vita dell’ulcera del piede diabetico negli individui con diabete è circa il 25%. Ogni 30 secondi c’è un arto perso da qualche parte nel mondo a causa delle complicazioni del diabete. Ogni 24 ore ci sono circa 230 amputazioni eseguite negli Stati Uniti per complicazioni del piede diabetico.

Nefropatia diabetica

La nefropatia diabetica è una complicazione microvascolare potenzialmente devastante del diabete di tipo 1 e 2, ed è il tipo più comune di malattia renale proteinurica. L’iperglicemia di lunga durata porta a cambiamenti nel rene, come la sclerosi glomerulare, l’ispessimento della membrana basale e l’espansione mesangiale. La nefropatia diabetica è la causa principale della malattia renale in coloro che seguono una terapia renale sostitutiva cronica.

La manifestazione principale della nefropatia diabetica è l’albuminuria, che è ulteriormente separata in microalbuminuria (escrezione urinaria di albumina di 30-300 mg su 24 ore di raccolta delle urine o 30-300 mg/g Cr su un campione di urina a campione) e macroalbuminuria (escrezione urinaria di albumina oltre 300 mg su 24 ore di raccolta delle urine o oltre 300 mg/g Cr su urina a campione). La microalbuminuria è meno grave ma predice un alto rischio di nefropatia futura. La macroalbuminuria non trattata può portare a un declino della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) ed eventuale malattia renale allo stadio finale (ESRD).

Quindici anni dopo la diagnosi di DM, il 20-30% dei pazienti con diabete di tipo 1 avrà una microalbuminuria, che può regredire, rimanere stabile, o progredire verso la nefropatia manifesta a seconda del controllo glicemico e della pressione sanguigna. La nefropatia manifesta si verifica in genere 10-15 anni dopo l’insorgenza del diabete di tipo 1. Tuttavia, se non c’è proteinuria dopo 20-25 anni, il rischio di sviluppare la malattia renale manifesta è molto più basso.

Meno del 2% dei pazienti trattati intensamente nello studio DCCT/EDIC ha sviluppato insufficienza renale cronica (Cr sierico >2 mg/dl o terapia renale sostitutiva) dopo aver avuto il DM per 30 anni. Anche se l’uso di inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI) e bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB) può ridurre il tasso di progressione della malattia renale diabetica, questi agenti da soli non possono prevenire la nefropatia diabetica.

Lo United Kingdom Prospective Diabetes Study (UPKDS) ha dimostrato che nel diabete di tipo 2, a 10 anni dalla diagnosi, il 25% dei pazienti avrà microalbuminuria, il 5% avrà macroalbuminuria, e 0.L’8% avrà un’insufficienza renale cronica (elevata concentrazione di creatinina plasmatica superiore a 2mg/dl o necessità di terapia renale sostitutiva).

Similmente al diabete di tipo 1, la microalbuminuria nel DM di tipo 2 può regredire, rimanere stabile o progredire. Il tempo dall’inizio del diabete al momento della proteinuria o della malattia renale allo stadio finale è simile nel diabete di tipo 1 e nel diabete di tipo 2.

A. Qual è la diagnosi differenziale per questo problema?

Retinopatia diabetica

Retinopatia ipertensiva

La pressione sanguigna acutamente elevata porta alla vasocostrizione e al danno endoteliale con conseguente perdita di plasma, ispessimento murale e restringimento luminale. I seguenti risultati possono essere evidenti all’esame retinico: restringimento arterioso generalizzato o focale, intaccatura artero-venosa, emorragie retiniche, macchie di cotone, essudati duri e gonfiore del disco ottico.

Ci sono molte similitudini tra la retinopatia ipertensiva e diabetica, ma ci sono alcune caratteristiche distintive. Il restringimento, la tortuosità e l’intaccatura dei vasi retinici, le macchie di cotone e il gonfiore del disco ottico sono più comuni nella retinopatia ipertensiva, mentre i microaneurismi, il gonfiore maculare e la formazione di nuovi vasi sono più spesso associati al diabete e non sono tipici dell’ipertensione.

Occlusione venosa retinica (occlusione della vena retinica centrale o occlusione della vena retinica secondaria)

Dopo la retinopatia diabetica, l’occlusione della vena retinica è la seconda causa più comune di perdita della vista. Questa risulta dalla formazione di un trombo nella vena retinica centrale vicino alla lamina cribrosa. È caratterizzata da emorragie retiniche diffuse, dilatazione e tortuosità venosa, gonfiore del disco ottico, macchie di cotone e edema maculare. È una causa comune di neovascolarizzazione dell’iride, che può portare al glaucoma secondario. L’occlusione della vena ramificata si verifica di solito all’incrocio dell’arteria e della vena retinica, e si manifesta come un modello a forma di cuneo dei risultati di cui sopra con la punta rivolta verso l’incrocio eziologico.

Retinopatia a cellule malate

Molto grave nella malattia HbSC > S Thal > SS > SA. Questa può avere neovascolarizzazione retinica a forma di margherita, emorragie retiniche, emorragia vitreale e distacco di retina. Possono essere visti anche vasi congiuntivali a forma di virgola.

Retinopatia da HIV

Sospettabile in pazienti con una storia di HIV/AIDS. Di solito asintomatica, con risultati retinici di macchie di cotone idrofilo, macchie di Roth ed emorragie retiniche.

Retinopatia da radiazioni

Complicanza dose-dipendente a seguito di esposizione a qualsiasi tipo di radiazione. Si verifica mesi e anni dopo il trattamento con radiazioni. Il diabete è uno dei fattori di rischio. Si presenta clinicamente come una perdita della vista indolore. Microaneurismi, teleangectasie, neovascolarizzazione, emorragia vitreale, edema maculare e distacco trazionale della retina possono essere trovati all’esame retinico. L’anamnesi dettagliata è importante nella diagnosi differenziale.

Anemia

Si possono trovare emorragie retiniche; il meccanismo delle lesioni del fondo non è ben compreso.

Telangiectasia retinica juxtafoveale idiopatica

Alterazioni telangiectasiche della rete capillare juxtafoveolare di uno o entrambi gli occhi.

Sindrome ischemica oculare

Una condizione non comune di ipoperfusione arteriosa cronica dell’occhio, spesso con perdita graduale o improvvisa della vista. Questo di solito risulta dalla stenosi o dall’occlusione delle arterie carotidi comuni o interne con l’aterosclerosi che è la causa più comune. Si manifesta con perdita della vista, dolore orbitale, edema corneale, lieve uveite anteriore, emorragie retiniche, macchie di cotone e vene retiniche dilatate. Altri segni possono includere neovascolarizzazione dell’iride e glaucoma secondario, cataratta asimmetrica, atrofia dell’iride, neovascolarizzazione al disco ottico e nella retina, macchia rosso ciliegia ed emorragia vitrea.

Leucemia

Può coinvolgere quasi tutte le strutture oculari, ma alla fundoscopia, può mostrare vene retiniche ingorgate, emorragie retiniche, macchie di Roth, macchie di cotone idrofilo, edema del nervo ottico, ed emorragia pre-retinica a forma di barca.

Edema maculare

Deposizione di fluido e proteine sotto la macula che causa visione offuscata. Le eziologie multiple includono il diabete, l’occlusione venosa, la sindrome di Irvine-Gass (dopo la chirurgia della cataratta), l’epinefrina, la retinite pigmentosa e l’acido nicotinico.

Il piede diabetico

Diagnosi differenziale per il piede diabetico eritematoso:

• Cellulite.

• Osteomielite acuta.

• Osteomielite cronica.

• Gangrene.

• Dermopatia diabetica.

• Gotta.

• Pseudogotta.

• Corpo estraneo.

• Artrite: infiammatoria, Lyme, sarcoide.

• Crisi a cellule mucipare.

• Tumore osseo.

• Trauma.

• Trombosi venosa profonda.

• Tromboflebite superficiale.

• Articolazione neuropatica.

• Insufficienza venosa e stasi venosa cronica.

Nefropatia diabetica

Diagnosi differenziale per elevata escrezione di albumina nelle urine:

Infezione

I pazienti hanno spesso disuria, febbre o altri segni o sintomi sistemici di infezione; tuttavia, possono essere asintomatici.

Ostruzione

Di solito si pensa con una storia nota di malignità o calcoli renali.

Lupus eritematoso sistemico (LES) o crioglobulinemia

I pazienti possono avere una storia di rash cutaneo o artrite.

HIV

I pazienti dovrebbero essere interrogati sui fattori di rischio o sulla diagnosi di HIV.

Epatite C

I pazienti possono avere una storia di malattia epatica o fattori di rischio di epatite C.

Epatite B

I pazienti possono avere una storia di malattia epatica o fattori di rischio di epatite B.

Glomerulonefrite

I pazienti possono avere una storia di proteinuria e ipertensione nell’infanzia o gravidanza.

Malattia renale policistica

Può esserci una storia familiare di malattia renale.

L’ipertensione è una causa comune di malattia renale non proteinurica, ma di solito non è associata a proteinuria in assenza di altre patologie.

B. Descrivi un approccio/metodo diagnostico al paziente con questo problema.

Il piede diabetico

Tutti i diabetici dovrebbero avere almeno un esame completo del piede all’anno, e l’ispezione visiva dovrebbe essere fatta ad ogni visita di controllo. I pazienti a più alto rischio di sviluppare ulcere del piede possono richiedere esami completi del piede più frequenti. Lo screening di base comprende un’anamnesi delle complicazioni diabetiche e vascolari e l’esame dei piedi, compresa la pelle, le pulsazioni distali e la sensazione.

Nefropatia diabetica

L’aumento delle proteine urinarie è il primo risultato clinico della nefropatia diabetica. Tutti i pazienti con DM di tipo 2 dovrebbero essere controllati annualmente con l’esame delle urine dal momento della diagnosi, poiché la maggior parte ha avuto anni di iperglicemia prima della diagnosi. L’American Diabetes Association raccomanda lo screening annuale di tutti i diabetici di tipo 1 a partire da 5 anni dalla diagnosi

I risultati anomali dovrebbero essere ripetuti nel corso dei mesi perché i falsi positivi possono verificarsi in caso di malattia acuta, infezione, esercizio vigoroso, insufficienza cardiaca, iperglicemia a breve termine o ipertensione acutamente incontrollata. Queste condizioni possono portare indipendentemente a un’elevata escrezione di albumina nelle urine.

Informazioni storiche importanti nella diagnosi di questo problema.

Retinopatia diabetica

Siccome i pazienti sono tipicamente asintomatici fino alle ultime fasi della retinopatia diabetica, le opzioni di trattamento diventano limitate. Pertanto, lo screening regolare è importante per la diagnosi precoce, il trattamento e la riduzione della progressione della malattia. Tutti i diabetici appena diagnosticati dovrebbero sottoporsi a un esame oculistico iniziale completo e dilatato da un optometrista o un oftalmologo esperto nella diagnosi e nel trattamento della retinopatia. Per i pazienti che non hanno le risorse per esami oculistici completi, gli schermi retinici sono un’alternativa meno costosa.

Per il DM di tipo 1, l’esame oculistico iniziale dovrebbe essere fatto entro 5 anni dalla diagnosi di diabete. Una volta che il paziente ha superato i 10 anni, gli esami dovrebbero essere fatti annualmente.

Per il DM di tipo 2, l’esame oculistico iniziale dovrebbe essere fatto al momento della diagnosi.

Gli esami successivi per i pazienti con DM di tipo 1 e 2 dovrebbero essere ripetuti annualmente. Esami meno frequenti (ogni 2-3 anni) possono essere convenienti dopo uno o più esami oculistici normali in pazienti con DM di tipo 2 ben controllato. Esami più frequenti sono richiesti se la retinopatia sta progredendo.

Per il diabete gestazionale, le donne incinte dovrebbero avere un esame della vista nel primo trimestre di gravidanza e dovrebbero essere seguite attentamente durante tutta la gravidanza fino a 1 anno dopo il parto. Le donne incinte con diabete preesistente hanno una progressione molto più rapida verso la retinopatia e devono essere consigliate.

Retinopatia diabetica

Le contratture articolari e la neuropatia dovute al diabete aumentano anche la probabilità che un paziente abbia una retinopatia diabetica. Una recente meta-analisi mostra anche che la retinopatia diabetica è un predittore di altre malattie microvascolari, in particolare la nefropatia.

Fattori di rischio:

• Iperglicemia.

• Durata del DM.

• Ipertensione.

• Iperlipidemia.

• Gravidanza nel DM di tipo 1 (la fotocoagulazione laser può minimizzare il rischio di progressione e perdita della vista).

• Nefropatia.

Il piede diabetico

I due fattori di rischio più comuni per sviluppare ulcere del piede diabetico sono la neuropatia diabetica e la malattia arteriosa periferica. Il riconoscimento precoce e la gestione dei fattori di rischio possono prevenire o ritardare gli esiti negativi.

I seguenti sono associati ad un aumento del rischio di ulcere del piede e alla necessità di amputazioni:

• Ulcerazione precedente del piede o amputazione.

• Disagio visivo.

• Fumo.

• Nefropatia diabetica (specialmente pazienti in dialisi).

• Neuropatia periferica.

• Deformità del piede.

• Malattia vascolare periferica: indice brachiale della caviglia <0,9.

• Poco controllo glicemico.

Pertanto, un’anamnesi attenta dovrebbe includere sintomi di intorpidimento o formicolio, diminuzione della sensibilità, ulcere del piede precedenti, fumo di sigaretta, claudicazione, una storia di bypass vascolare o amputazioni, controllo glicemico medio e la presenza di altre complicazioni micro o macrovascolari.

L’educazione generale all’autocura del piede dovrebbe essere fornita a tutti i pazienti con diabete.

Si raccomanda di sottoporre a screening i pazienti che lamentano fastidi alle gambe con le seguenti domande per ottenere una valutazione quantitativa dei sintomi:

• Qual è la sensazione provata? – Bruciore, intorpidimento o formicolio (2 punti); affaticamento, crampi o dolore (1 punto). Il massimo è 2 punti.

• Qual è la posizione dei sintomi? – Piedi (2 punti); polpacci (1 punto); altrove (nessun punto). Il massimo è 2 punti.

• I sintomi ti hanno mai svegliato di notte? – Sì (1 punto).

• Quali sono i tempi dei sintomi? – Peggiore di notte (2 punti); presente giorno e notte (1 punto); presente solo durante il giorno (nessun punto). Il massimo è 2 punti.

• Come si alleviano i sintomi? – Camminando (2 punti); in piedi (1 punto); seduti o sdraiati o nessun sollievo (nessun punto). Il massimo è 2 punti.

Il punteggio totale dei sintomi può quindi essere determinato:

da 0 a 2 – normale.

da 3 a 4 – lieve.

da 5 a 6 – moderato.

da 7 a 9 – Grave.

Nefropatia diabetica

La retinopatia diabetica è comunemente associata ad altre complicazioni microvascolari diabetiche, cioè neuropatia e retinopatia. La retinopatia spesso precede la nefropatia. Tuttavia, oltre alla nefropatia diabetica e alla retinopatia diabetica, ci sono altre complicazioni renali e oftalmologiche associate al diabete. I pazienti con DM di tipo 2 possono avere insufficienza renale dovuta a cause glomerulari indipendenti dal diabete.

Fattori di rischio

Nessuno dei seguenti è predittivo, ma ci sono molti fattori associati ad un aumentato rischio di nefropatia diabetica.

Suscettibilità genetica

Per entrambi i tipi di DM, la probabilità di sviluppare la nefropatia diabetica è maggiore nei pazienti con un parente di primo grado che ha la retinopatia diabetica. Molti altri geni sono attualmente in fase di studio.

Età

L’avanzare dell’età e la maggiore durata della malattia sono associati ad un aumento del rischio di albuminuria.

Pressione sanguigna

L’ipertensione poco controllata è associata alla progressione della malattia renale.

GFR

L’iperfiltrazione glomerulare è stata associata a un aumento del rischio di malattia renale diabetica a causa dell’ipertrofia e dell’aumento delle dimensioni renali, probabilmente come risposta all’ipertensione.

Povero controllo glicemico

Il peggioramento del controllo glicemico è associato a una più rapida progressione verso la retinopatia diabetica.

Obesità

Un indice di massa corporea più alto (BMI) è associato a una maggiore incidenza di nefropatia diabetica.

Tabacco

Il fumo di tabacco è associato a una maggiore incidenza di nefropatia diabetica.

Le manovre dell’esame fisico che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

Retinopatia diabetica

L’oftalmoscopia diretta è ragionevole per lo screening se eseguita da un medico di base ben preparato. L’oftalmoscopia indiretta può essere fatta da un optometrista o un oftalmologo. Tuttavia, l’accuratezza dell’oftalmoscopia è inferiore quando viene eseguita da medici di base.

Il piede diabetico

L’ADA, in collaborazione con l’Associazione Americana degli Endocrinologi Clinici, afferma che mentre l’anamnesi è importante, un attento esame del piede è fondamentale nella valutazione del rischio. I piedi nudi dovrebbero essere esaminati in una stanza ben illuminata, e le scarpe dovrebbero essere valutate per garantire una vestibilità adeguata e una barriera efficace. La dimensione e la misura della scarpa possono aumentare il rischio di calli, abrasioni e vesciche.

L’esame del piede dovrebbe includere:

• Ispezione: colore della pelle, spessore, screpolature, secchezza, sudorazione, ulcerazioni, calli, vesciche, infezioni da funghi o unghie.

• Muscoloscheletrico: spreco di muscoli tra i metatarsi, deformità come dita ad artiglio, teste metatarsali prominenti, articolazione di Charcot.

• Il test per la perdita della sensazione protettiva (LOPS) consiste in (uno o più test anormali suggeriscono LOPS):

  Neurologico: Monofilamento da 10 g in aggiunta a uno qualsiasi dei seguenti:

  Vibrazione con un diapason a 128 Hz: Posizionare un diapason a 128 Hz sulla prominenza ossea del dorso dell’alluce prossimale al letto ungueale. Chiedere al paziente di riferire la percezione dell’inizio della sensazione di vibrazione e la cessazione della vibrazione allo smorzamento. Ripetere questo su ogni primo dito del piede una volta.

  Sensazione di puntura.

  Riflessi della caviglia.

  Soglia di percezione delle vibrazioni (VPT).

• Vascolare:

  Pulsazioni del piede.

  Considerare l’ottenimento dell’indice brachiale della caviglia (ABI) poiché molti pazienti con malattia arteriosa periferica sono asintomatici.

  Tempo di riempimento venoso: Con il paziente in posizione supina, identificare una vena pedonale prominente, quindi elevare la gamba a 45 gradi per 1 minuto, facendo collassare la vena. In seguito, far sedere il paziente e appendere la gamba sul tavolo d’esame. Se la vena impiega più di 20 secondi per sporgere sopra la pelle, allora è probabile che sia presente una significativa malattia arteriosa.

• Dolore e sensazione di temperatura.

Anche il punteggio di disabilità della neuropatia è stato validato:

• Riflesso del tendine di Achille – assente (2 punti per ogni piede); presente con rinforzo (1 punto per ogni piede).

• Senso di vibrazione diapason Rydel-Seiffer – assente o ridotto (1 punto per ogni piede).

• Posizione o sensazione – assente o ridotta (1 punto per ogni piede).

• Sensazione di temperatura? – ridotta (1 punto per ogni piede).

Il punteggio dei segni neurologici può quindi essere determinato:

da 0 a 2 – normale

da 3 a 5 – lieve

da 6 a 8 – moderato

da 9 a 10 – grave

I segni riguardanti la neuropatia includono deformità del piede, diminuzione della sudorazione, pelle screpolata, diminuzione della sensazione al monofilamento, diminuzione della sensazione di dolore e temperatura, e perdita della sensazione vibratoria.

I segni che riguardano la malattia arteriosa periferica (PAD) includono pulsazioni distali assenti, lividi femorali, diminuzione della temperatura della pelle, pallore, mancanza di capelli e tempo di riempimento venoso prolungato. Un ABI diagnostico dovrebbe essere eseguito in individui di età superiore ai 50 anni con DM secondo le raccomandazioni ADA consensus statement e dovrebbe essere considerato in pazienti sotto i 50 anni che hanno ulteriori fattori di rischio PAD (fumo, ipertensione, iperlipidemia, o durata di DM >10 anni).

I segni che annunciano un’ulcera del piede in via di sviluppo includono lesioni tra le dita (segno di scarpe strette), calli e regioni macerate indolori tra le dita dei piedi.

Nefropatia diabetica

I segni della nefropatia diabetica di solito non possono essere rilevati dall’esame fisico fino a quando si raggiunge la malattia renale allo stadio finale. I pazienti possono notare un’urina schiumosa a causa della proteinuria. Tuttavia, i risultati dell’esame della neuropatia diabetica e della retinopatia diabetica possono essere predittivi della nefropatia diabetica.

Test di laboratorio, radiografici e altri test che possono essere utili per diagnosticare la causa di questo problema.

Retinopatia diabetica

Fotografia stereoscopica a sette campi del fundus

Questa è paragonabile come resa all’oftalmoscopia, ma richiede anche un fotografo addestrato e un lettore addestrato.

Retinografia stereoscopica digitale

Questa permette l’interpretazione a distanza da parte di un oftalmologo, che può migliorare lo screening della retinopatia in aree con una carenza di specialisti dell’occhio. Non richiede la dilatazione dei fondi e richiede 15-20 minuti. Rispetto all’esame fundoscopico dilatato, l’imaging digitale ha una buona sensibilità e specificità per rilevare la retinopatia diabetica.

Angiografia fluoroscopica

Questa è un’aggiunta nella diagnosi e nella gestione della retinopatia diabetica. Può aiutare a valutare l’ischemia maculare, la neovascolarizzazione e guidare il trattamento dell’edema maculare.

Tomografia a coerenza ottica (OCT)

L’OCT utilizza la luce per generare un’immagine trasversale della retina. Questo viene utilizzato per determinare lo spessore della retina e la presenza di gonfiore all’interno della retina così come la trazione vitreomaculare. Questo test è particolarmente utilizzato per la diagnosi e la gestione dell’edema maculare diabetico.

L’ecografia B-scan

L’ecografia può essere utilizzata per valutare lo stato della retina se il mezzo è ostruito da opacità (emorragia vitreale, cataratta, cornea torbida). Si usa per cercare la massa, il distacco della retina e i detriti vitreali.

Il piede diabetico

Un emocromo completo (CBC) può mostrare una leucocitosi con una predominanza neutrofila con infezione. I marcatori di infiammazione come la VES e la CRP possono anche essere elevati quando è presente un coinvolgimento osseo. Tuttavia, questi test sono aspecifici.

Le colture del sangue dovrebbero essere prelevate ma potrebbero non essere positive, specialmente nell’osteomielite cronica. Le colture di tessuti profondi sono preferite alle colture della ferita. La biopsia ossea in sala operatoria è utile per l’osteomielite cronica.

Un biotesiometro (dispositivo di sintonizzazione elettrica) può valutare la soglia della sensazione di vibrazione.

L’indice di pressione brachiale della caviglia (ABI) può rilevare un cattivo stato vascolare nella malattia arteriosa periferica.

Le radiografie semplici possono valutare le deformità strutturali del piede, i corpi estranei e i gas dei tessuti molli. Le radiografie semplici hanno una bassa sensibilità per l’osteomielite precoce; più tardi nel corso della malattia, le radiografie semplici possono mostrare gonfiore dei tessuti molli ed elevazione periostale.

La risonanza magnetica (MRI) è più sensibile per rilevare l’osteomielite. Altre modalità di imaging per l’osteomielite includono la scansione ossea con metilene difosfonato di tecnezio-99m, la scansione con gallio-67 citrato e la scansione dei globuli bianchi marcati con esametil-propilenamina ossima di tecnezio-99m.

Valutazione della pressione plantare di picco

Utilizzare una piattaforma di forza e un software speciale per misurare la pressione di picco e media, la forza e l’area del piede.

Nefropatia diabetica

• Test di laboratorio: L’ADA raccomanda la misurazione annuale della creatinina (Cr) per controllare gli aumenti della creatinina e per stimare la velocità di filtrazione glomerulare (GFR).

• Il test urinario dovrebbe essere fatto annualmente per controllare la proteinuria.

• Rapporto tra albumina e creatinina (Cr) nelle urine.

• Raccolta delle urine di 24 ore per l’albumina.

• Testina urinaria.

• Ecografia: Le dimensioni del rene appaiono normali o aumentate nella prima malattia renale diabetica, ma più tardi nella malattia, le dimensioni sono diminuite. L’ecografia renale può anche escludere l’ostruzione o eventualmente i calcoli.

• L’analisi deve essere fatta per escludere l’infezione.

• I test per l’HIV, l’epatite B, l’epatite C, o la malattia reumatologica possono essere indicati in base alla storia del paziente.

C. Criteri per la diagnosi di ogni diagnosi nel metodo di cui sopra.

Retinopatia diabetica

Edema maculare diabetico

L’edema maculare diabetico (DME) è un ispessimento della retina e un edema che coinvolge la macula, e può verificarsi in qualsiasi stadio della retinopatia diabetica. L’edema maculare può essere visualizzato più direttamente con la tomografia a coerenza ottica (OCT; una tecnologia di imaging laser a bassa energia non invasiva), ma può anche essere apprezzato su un esame fundoscopico con visione stereoscopica e angiografia con fluoresceina.

L’edema maculare clinicamente significativo (CSME) è un’indicazione per il trattamento mediante iniezione di inibitore del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) o laser.

Il CSME è definito come uno dei seguenti:

• Inspessimento retinico entro 500 micron dal centro della macula,

• Esudati duri entro 500 micron dal centro della macula con ispessimento retinico adiacente.

• Inspessimento retinico maggiore di un diametro del disco, entro un diametro del disco dal centro della macula.

Retinopatia diabetica non proliferativa

La retinopatia diabetica non proliferativa (NPDR) comporta infarti che appaiono come macchie di cotone, emorragie intraretiniche, essudati duri e anomalie microvascolari (vasi occlusi, dilatati, tortuosi, microaneurismi). La maggior parte di queste anomalie può essere vista nella macula e nella retina posteriore.

NPDR è ulteriormente classificata come segue:

• NPDR lieve: solo microaneurismi.

• NPDR moderato: più di microaneurismi, ma non abbastanza da qualificarsi per NPDR grave.

• NPDR grave: almeno uno dei seguenti:

  Emorragie gravi e microaneurismi in tutti e quattro i quadranti del fundus.

  Bordo venoso in almeno due quadranti.

  Anomalie microvascolari intraretiniche gravi.

  Quanto sopra è anche conosciuto come la “regola 4-2-1”.

• NPDR molto grave: due o più dei criteri per la NPDR grave ma senza retinopatia diabetica proliferativa.

La NPDR grave ha una progressione del 15% alla retinopatia diabetica proliferativa (PDR) in 1 anno. La NPDR molto grave ha una progressione del 50% verso la PDR in 1 anno.

Retinopatia diabetica proliferativa

La retinopatia diabetica proliferativa (PDR) è più avanzata e viene diagnosticata quando c’è neovascolarizzazione del disco, dell’iride e/o dei vasi retinici. La neovascolarizzazione può portare a emorragie preretiniche e vitreali, successiva fibrosi e distacco di retina per trazione.

La PDR è ulteriormente classificata come segue:

• PDR precoce: neovascolarizzazione presente.

• PDR ad alto rischio: una delle seguenti:

  Neovascolarizzazione del disco più di 1/3 a 1/2 area del disco.

  Neovascolarizzazione del disco ed emorragia vitreale o preretinica.

  Neovascolarizzazione altrove in >1/2 area del disco con emorragia vitreale o preretinica.

La PDR ad alto rischio è in genere quando si fa la fotocoagulazione della retina (PRP). La retinopatia diabetica asimmetrica (DR) può essere un segno di malattia carotidea e richiede ulteriori indagini.

Il piede diabetico

La classificazione di Wagner per le ferite del piede diabetico si basa sulla valutazione clinica del piede, ma non tiene conto di perfusione, estensione, profondità, infezione e sensazione, che sono la base del sistema di punteggio PEDIS:

Grado 0 – Nessuna ulcera in un piede ad alto rischio.

Grado 1 – Ulcera superficiale che coinvolge l’intero spessore della pelle ma non i tessuti sottostanti.

Grado 2 – Ulcera profonda, che penetra fino ai legamenti e ai muscoli, ma nessun coinvolgimento delle ossa o formazione di ascessi.

Grado 3 – Ulcera profonda con cellulite o formazione di ascessi, spesso con osteomielite.

Grado 4 – Cancrena localizzata.

Grado 5 – Gangrena estesa che coinvolge tutto il piede.

Nefropatia diabetica

L’insufficienza renale cronica (IRC) è comunemente definita come una concentrazione di creatinina plasmatica >2mg/dl o la necessità di una terapia di sostituzione renale.

L’albuminuria è tipicamente classificata come segue:

Rapporto tra albumina e creatinina (Cr) nelle urine:

• <30 mcg/mg Cr = normale.

• 30-300 mcg/mg Cr = microalbuminuria.

• >300 mcg/mg Cr = proteinuria manifesta.

• raccolta delle urine di 24 ore per l’albumina:

  <30 mg/giorno = normale.

  30-300 mg/giorno = albuminuria persistente o microalbuminuria.

  >300 mg/giorno = proteinuria manifesta, più comunemente nefropatia diabetica.

Classificazione della nefropatia diabetica:

• Stadio I: la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) e l’escrezione urinaria di albumina possono essere aumentate, l’iperfiltrazione glomerulare può essere presente. La malattia allo stadio I è presente al momento della diagnosi.

• Stadio II: il GFR è tipicamente normale. I diabetici di tipo 1 possono avere un’escrezione di albumina normale, mentre i diabetici di tipo II hanno spesso microalbuminuria in questo stadio. All’interno del rene, la membrana basale può essere ispessita e il mesangio può essere espanso. La malattia allo stadio II è tipicamente presente entro 5 anni dall’inizio della malattia.

• Stadio III: il GFR comincia a scendere. La microalbuminuria è tipicamente presente. La malattia allo stadio III è solitamente presente 6-15 anni dopo l’inizio della malattia.

• Stadio IV: il GFR è al di sotto della norma per l’età. La macroalbuminuria è tipicamente presente. La maggior parte dei pazienti ha l’ipertensione in questo stadio. Lo stadio IV è tipicamente presente 15-25 anni dopo l’inizio della malattia.

• Stadio V: il GFR è minimo. Questo è caratterizzato come malattia renale allo stadio finale (ESRD). L’escrezione dell’albumina può diminuire in questo stadio e i pazienti spesso diventano uremici. La malattia allo stadio V è tipicamente presente 25-30 anni dopo l’inizio della malattia.

D. Test diagnostici sovrautilizzati o “sprecati” associati alla valutazione di questo problema.

Retinopatia diabetica

Lo screening annuale per la retinopatia diabetica è conveniente in tutti i pazienti con diabete di tipo 1, diabete di tipo 2 insulino dipendente e pazienti con retinopatia nota. Lo screening annuale di routine per tutti i pazienti con diabete di tipo 2 è meno conveniente. Mentre la fotografia retinica può servire come strumento di screening per la retinopatia, non è un sostituto di un esame oculistico completo.

Il piede diabetico

Le colture di tamponi di ferite o di materiale da tratti di seno sono inaffidabili (la biopsia del tessuto profondo è preferita).

La tomografia computerizzata (CT) non dovrebbe essere usata nella valutazione dell’osteomielite.

Nefropatia diabetica

Pastoncino urinario: Le proteine non sono tipicamente rilevate a meno che l’escrezione proteica non superi i 300-500 mg al giorno. Questo è un test insensibile.

La biopsia renale di solito non è indicata a meno che un’altra causa di malattia renale sia in questione.

III. Gestione mentre il processo diagnostico procede

Retinopatia diabetica

Terapie non specifiche

• La presenza di retinopatia non è una controindicazione alla terapia con aspirina per la cardioprotezione, poiché l’aspirina non aumenta il rischio di emorragia retinica.

• Gli inibitori del sistema renina-angiotensina riducono l’incidenza e il rischio di progressione della retinopatia diabetica nelle persone con diabete di tipo 1 e sono ora terapia standard.

• PPAR-agoni, agonista, fenofibrato, riduce il rischio di progressione fino al 40% tra i pazienti con retinopatia non proliferativa, come dimostrato negli studi Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD; Current Controlled Trials number, ISRCTN64783481) e Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD; NCT00000620).

Medicine specifiche per l’occhio

Triamcinolone intravitreale

I corticosteroidi antinfiammatori sono usati per il trattamento dell’edema maculare diabetico e della retinopatia proliferativa. L’azione antinfiammatoria inibisce il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF) in maniera dose dipendente, portando ad una diminuzione dell’edema, del deposito di fibrina, del deposito di collagene, della migrazione dei leucociti, della dilatazione capillare, della proliferazione capillare e della proliferazione dei fibroblasti. Può ridurre lo spessore medio foveale e migliorare l’acuità visiva, ma il triamcinolone intravitreale può anche aumentare la pressione intraoculare e la progressione della cataratta. Gli impianti di steroidi sono anche usati per un’azione a lungo termine a lento rilascio (cioè con Ozurdex).

Medicinali anti-VEGF

Ranibizumab (Lucentis), bevacizumab (Avastin), e aflibercept (eylea/VEGF trap). Questi anticorpi monoclonali possono bloccare l’azione del VEGF per diminuire la proliferazione delle cellule endoteliali, la neovascolarizzazione del disco o della retina e la perdita vascolare. Gli anticorpi monoclonali possono anche essere usati per trattare l’emorragia vitreale e la neovascolarizzazione del nervo ottico o della retina. Questi sono anche usati nella degenerazione maculare umida (neovascolare) legata all’età (AMD) e nell’edema maculare dopo l’occlusione della vena retinica.

Trattamento dell’edema maculare diabetico

Tradizionalmente, la fotocoagulazione laser focale era il trattamento principale per l’edema maculare. La fotocoagulazione laser mira ai microaneurismi e alle lesioni microvascolari. Tuttavia, molteplici nuovi studi hanno dimostrato che gli inibitori del VEGF da soli o in combinazione con la fotocoagulazione laser sono migliori della sola fotocoagulazione laser.

Trattamento della retinopatia non proliferativa

• Controllo del glucosio.

• Fotocoagulazione laser: trattamento non invasivo che utilizza un raggio di luce altamente focalizzato per creare coagulazione nel tessuto bersaglio. È indicato per l’edema maculare clinicamente significativo nella NPDR. Tuttavia, può anche essere usato per trattare la NPDR grave e molto grave in pazienti che potrebbero non seguire. La fotocoagulazione laser ha un tasso di complicazioni relativamente basso.

Trattamento della retinopatia proliferativa

Retinopatia diabetica. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Guidelines, 4th edition (October 2012).

Fotocoagulazione della retina (PRP)

Il Diabetic Retinopathy Study ha dimostrato che la PRP con laser a diffusione può ridurre il rischio di perdita visiva grave di oltre il 50%.

La PRP è il pilastro del trattamento della retinopatia diabetica proliferativa e della retinopatia diabetica non proliferativa grave. Le bruciature laser sono applicate su tutta la retina attraverso la lampada a fessura, l’oftalmoscopio indiretto o la sonda Endo. Di solito, sono necessarie più sessioni. L’area maculare centrale è risparmiata dalle bruciature laser. Questo può ridurre il tasso di neovascolarizzazione e integrare la circolazione retinica, ma il meccanismo esatto con cui funziona non è completamente compreso.

Se è presente anche un edema maculare, il trattamento laser per l’edema maculare viene fatto prima, e poi il PRP viene fatto in più sessioni per la retinopatia diabetica proliferativa.

Vitrectomia

La vitrectomia chirurgica è indicata nella retinopatia diabetica proliferativa grave con emorragia vitreale o trazione. È una procedura più invasiva che rimuove il sangue per permettere la valutazione e il trattamento del polo posteriore, ripara il distacco di retina, rimuove l’impalcatura dove possono crescere i complessi neovascolari, e rilascia le forze di trazione sulla retina.

La vitrectomia è indicata quando l’emorragia vitreale non si risolve spontaneamente dopo 1-3 mesi a seconda dell’eziologia. È anche usata per il distacco di retina, il distacco di retina combinato tractionale e regmatogeno, la formazione di membrana epiretinica e il trascinamento maculare.

Il trattamento precoce può essere più efficace nei pazienti con diabete di tipo 1. Il trattamento ritardato aumenta il rischio di distacco maculare, e gli ultrasuoni sono necessari per monitorare lo stato del segmento posteriore.

Crioterapia

La crioterapia può ablare il tessuto retinico per diminuire la domanda di ossigeno e indurre l’adesione corioretinica, che a sua volta riduce la vasoproliferazione. Viene usata quando la cataratta o l’emorragia vitreale ostruiscono la vista per la fotocoagulazione laser.

Il piede diabetico

Le infezioni del piede diabetico richiedono la cura della ferita, un’appropriata terapia antibiotica, la correzione delle anomalie metaboliche e il drenaggio chirurgico, lo sbrigliamento o la resezione.

Terapia antibiotica

Come consigliato dalla Infectious Diseases Society of America (IDSA). Gli antibiotici empirici dovrebbero includere la copertura contro i cocchi aerobi gram positivi, compreso lo Staphylococcus aureus (compresi i ceppi resistenti alla meticillina) e gli Streptococchi.

Se c’è un’infezione grave, un’infezione cronica o un’infezione persistente nonostante gli antibiotici, dovrebbe essere aggiunta la copertura per i batteri gram negativi aerobi.

La copertura anaerobica dovrebbe essere aggiunta per ferite necrotiche, gangrenose o maleodoranti.

Considerare di fornire una terapia empirica diretta contro lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) in un paziente con una precedente storia di infezione da MRSA; quando la prevalenza locale di colonizzazione o infezione da MRSA è alta; o se l’infezione è clinicamente grave, la terapia antibiotica dovrebbe essere ristretta una volta che ci sono risultati di coltura e suscettibilità e miglioramento clinico.

Gli antibiotici orali sono ragionevoli per infezioni lievi o moderate, ma devono essere considerati la biodisponibilità orale e la conformità del paziente. Le infezioni gravi e la sepsi giustificano l’uso di antibiotici parenterali. Non vi è alcun ruolo negli antibiotici topici.

Gli antibiotici possono essere sospesi quando i segni e i sintomi dell’infezione si sono risolti, anche se la ferita non è completamente guarita. Il trattamento tipico è di 1-2 settimane per le infezioni lievi, 2-3 settimane per le infezioni da moderate a gravi. Il trattamento per l’osteomielite può essere molto più lungo e generalmente giustifica una consultazione per le malattie infettive.

Altra terapia

L’eliminazione della fonte spesso richiede la consultazione di chirurgia, podologia o radiologia interventistica per il drenaggio, lo sbrigliamento o l’amputazione. Qualsiasi ferita che ha tessuto necrotico o callo circostante dovrebbe essere sbrigliata.

Se c’è evidenza clinica o di imaging di un’ischemia significativa in un arto infetto, è fortemente raccomandata la consultazione di un chirurgo vascolare per considerare la rivascolarizzazione.

Secondo l’American College of Foot and Ankle Surgeons, la terapia avanzata per promuovere la guarigione dell’ulcera include la terapia delle ferite a pressione negativa (con chiusura assistita dal vuoto), i sostituti della pelle (equivalente della pelle coltivata o sostituti della pelle bioingegnerizzati), i fattori di crescita (per promuovere la proliferazione cellulare e l’angiogenesi per aiutare la guarigione della ferita), l’ossigeno iperbarico.

Prevenzione

• Monitoraggio attento e trattamento del glucosio.

• Cessazione del fumo.

• Evitare quanto segue: camminare a piedi nudi, cuscinetti riscaldanti sui piedi, entrare in un bagno senza controllare la temperatura, scarpe aderenti, scarpe con suole consumate.

• Igiene dei piedi: i piedi devono essere lavati in acqua tiepida (non calda) con sapone delicato, seguiti da un’asciugatura delicata e da una crema o lozione idratante.

• Cura delle unghie di routine, tagliando le unghie dei piedi secondo la forma del dito e rimuovendo i bordi taglienti.

• Ispezione quotidiana dei piedi per vesciche, rossore, gonfiore, rottura della pelle; uno specchio può essere utile per questo.

• Scarpe che si adattano bene, calze di cotone pulite, solette che possono diminuire la pressione plantare

Nefropatia diabetica

Controllo glicemico

Gli obiettivi dell’emoglobina A1c e della glicemia devono essere individualizzati con lo scopo di minimizzare l’ipoglicemia mantenendo un adeguato controllo glicemico.

Dm di tipo 1: Gli studi DCCT e EDIC hanno stabilito il beneficio di un rigoroso controllo glicemico nei pazienti con diabete di tipo 1.

Dm di tipo 2: Uno stretto controllo glicemico rallenta anche la progressione della malattia diabetica renale nel diabete di tipo 2. Il Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), azione nel diabete e malattia vascolare: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), e Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trials hanno mostrato anche una riduzione dell’albuminuria con un controllo glicemico più intenso.

Controllo della pressione sanguigna

L’ADA raccomanda un obiettivo di pressione sanguigna sistolica <130mmHg se può essere fatto in sicurezza; altrimenti, un obiettivo di pressione sanguigna sistolica <140mmHg è accettabile. L’obiettivo della pressione diastolica è sotto 80mmHg.

Il trattamento iniziale della pressione sanguigna elevata (sistolica o diastolica) dovrebbe includere l’intervento dietetico, l’attività fisica e il controllo del peso (se appropriato).

Dm di tipo 1: la terapia anti-ipertensiva rallenta il tasso di progressione della malattia renale. Un controllo aggressivo della pressione sanguigna è associato alla remissione e alla regressione dell’albuminuria.

Dm tipo 2: Lo United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) ha stabilito che la riduzione della pressione sanguigna sistolica riduce le complicazioni del diabete. La pressione sanguigna sistolica <130 mmHg è associata a una diminuzione dell’insorgenza e della progressione dell’albuminuria.

Bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB) e inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEI)

Questi agenti diminuiscono la pressione sanguigna sistemica e riducono la pressione intraglomerulare.

Dm di tipo 1: il blocco del sistema renina-angiotensina ha dimostrato di rallentare la progressione della nefropatia diabetica. Indipendentemente dal controllo della pressione sanguigna, ACEI può rallentare la progressione della malattia renale in entrambi i pazienti con microalbuminuria e nefropatia manifesta.

Dm di tipo 2: La protezione renale è stata dimostrata con ARBs per i pazienti con nefropatia.

Il controllo della pressione sanguigna e la proteinuria migliorano con la terapia combinata ACEI e ARB, ma la terapia combinata è associata a più eventi avversi, come ipotensione, iperkaliemia e disfunzione renale.

Agonisti del recettore attivato dal proliferatore del perossisoma (agonisti PPAR-gamma)

Sono tiazolidinedioni (pioglitazone, rosiglitazone), e possono ridurre l’escrezione urinaria di albumina e ridurre la pressione sanguigna. Attualmente, non è raccomandato l’uso di questi agenti in pazienti con una storia di insufficienza cardiaca o quelli predisposti all’edema.

Riduzione delle proteine

La restrizione delle proteine e dei fosfati nella dieta può rallentare la progressione della nefropatia.

Riduzione del sale

La restrizione del sodio e/o i diuretici possono migliorare l’effetto del blocco della renina e dell’angiotensina.

Riduzione del peso

Questo dovrebbe essere fatto attraverso una combinazione di modifica della dieta e attività fisica. Anche se l’attività fisica più intensa può aumentare acutamente l’escrezione proteica urinaria, non ci sono prove di danni renali a lungo termine dall’attività fisica.

Trattamento dell’iperlipidemia

L’iperlipidemia è associata alla glomerulosclerosi, ma non c’è un beneficio provato della terapia con statine per la nefropatia diabetica.

Cessazione del fumo

Modifiche intensive dello stile di vita, compresa la cessazione del fumo, in combinazione con la terapia farmacologica, hanno dimostrato di migliorare l’escrezione di albumina.

B. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione di questo problema clinico

Retinopatia diabetica

La malattia dell’occhio diabetico spesso non viene diagnosticata fino a quando si ha una retinopatia proliferativa, e le opzioni di trattamento sono più limitate e meno efficaci in quel momento.

Fattori prognostici favorevoli:

• Esudati circoncisi di recente insorgenza.

• Fughe ben definite.

• Buona perfusione perifoveale.

Fattori prognostici sfavorevoli:

• Edema diffuso/perdite multiple.

• Deposizione di lipidi nella fovea.

• Ischemia maculare.

• Edema maculare cistoide.

• Visione preoperatoria inferiore a 20/200.

• Ipertensione.

• Anemia.

• Gastroparesi.

• Dislipidemia.

• Gravidanza.

• Disturbo alimentare.

• Infarto renale.

Complicazioni del trattamento

Le complicazioni della fotocoagulazione includono: dolore durante il trattamento; aumenti transitori della pressione intraoculare; abrasioni corneali; midriasi dovuta al danno dei nervi nel tratto uveale; edema maculare e perdita dell’acuità visiva; perdita del campo visivo; perdita dell’adattamento al buio; distacco o emorragia coroideale; distacco di retina essudativa; neovascolarizzazione sottoretinica; emorragia vitreale da regressione del tessuto neovascolare; opacità del cristallino e occlusioni vascolari.

Il dolore durante il trattamento laser è abbastanza variabile e dipende dalla durata delle bruciature laser, dalla pigmentazione del fondo, dal precedente trattamento laser e dal livello di ansia del paziente. Allo stesso modo, il grado di perdita del campo visivo è correlato alla percentuale di retina ablata, al numero di ustioni laser, alla posizione e all’intensità delle ustioni laser, e al campo visivo del paziente prima del trattamento laser. In circa il 75% dei pazienti si osserva una certa compromissione dell’adattamento al buio.

Altre sequele

Glaucoma neovascolare

Dovuto alla neovascolarizzazione dell’iride e dell’angolo della camera anteriore, che è un problema comune e grave. Pressioni intraoculari significativamente elevate portano a dolore, diminuzione della vista, edema corneale e danni al nervo ottico.

Cataratta diabetica

Quando il sorbitolo si accumula nel cristallino, l’aldoso reduttasi lo riduce ad alcoli dello zucchero, che si accumulano sotto la capsula del cristallino e causano danni osmotici.

Errore refrattivo

Le fluttuazioni dell’errore refrattivo possono essere viste a causa degli effetti osmotici e degli spostamenti del fluido nel cristallino con livelli instabili di zucchero nel sangue. Questa è la causa della visione sfocata quando i pazienti presentano iperglicemia.

Plasie dei nervi cranici

Con i nervi cranici III, IV, VI, compresa la paralisi completa del CN III senza pupilla.

Papillite

Gonfiore acuto del disco che causa una visione offuscata transitoria.

Il piede diabetico

Le infezioni del piede diabetico spesso rimangono non trattate per giorni o settimane prima che i pazienti cerchino assistenza. Molti pazienti che si presentano in ospedale hanno anche fallito la terapia antibiotica orale ambulatoriale. Le ragioni del fallimento della gestione ambulatoriale includono una scarsa conformità, incapacità di assunzione orale, scarsa biodisponibilità degli antibiotici, selezione antibiotica inappropriata, durata inappropriata del trattamento e mancato sbrigliamento, drenaggio o resezione delle aree di infezione.

Nefropatia diabetica

Il controllo glicemico intensivo spesso comporta il rischio di ipoglicemia, che potrebbe essere potenzialmente catastrofica nei pazienti anziani, quelli con malattia macrovascolare nota e altri pazienti ad alto rischio.

Il controllo stretto della pressione sanguigna può portare all’ipotensione, che potrebbe portare a cadute, eventi cardiovascolari e altre complicazioni, soprattutto negli anziani.

L’uso non monitorato di ACEI e ARB può essere associato a un aumento della creatinina e/o iperkaliemia.

Quando i pazienti progrediscono verso la malattia renale allo stadio finale, l’emodialisi e la dialisi peritoneale conferiscono molti rischi e complicazioni.

Quali sono le prove?

Adler, S. “Diabetic nephropathy: Collegare istologia, biologia cellulare e genetica”. Kidney Int. vol. 66. pp. 2095

Adler, A.I, Stratton, I.M, Neil, H.A, Yudkin, J.S, Matthews, D, Cull, C, Holman, R. R. “(2000) Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study”. BMJ. vol. 321. pp. 412

Ahmed, J, Ward, T, Bursell, S.E, Aiello, L.M, Cavallerano, J.D, Vigersky, R.A. “The Sensitivity and Specificity of Nonmydriatic Digital Stereoscopic Retinal Imaging in Detecting Retinopatia diabetica”. Diabetes Care. vol. 29. pp. 2205-2209.

Aiello, L.M. “Prospettive sulla retinopatia diabetica”. Am J Ophthalmology. vol. 136. pp. 122

Aironi, V.D, Gandage, S. “Saggio pittorico: B-scan ultrasonografia in anomalie oculari”. Indian J Radiol Imaging. vol. 19. pp. 109-15.

“Accademia americana di oftalmologia. (2012 ottobre): Diabetic Retinopathy”. Preferred Practice Pattern Guidelines.

“American Diabetes Association. (2013): Standard di assistenza medica nel diabete”. Diabetes Care. vol. 36. pp. S11

Bakris, GL, Ruilope, LM, McMorn, SO, Weston, WM, Heise, MA, Freed, MI, Porter, LE. “(2006): Rosiglitazone riduce la microalbuminuria e la pressione sanguigna indipendentemente dalla glicemia in pazienti con diabete di tipo 2 con microalbuminuria”. J Hypertens. vol. 24. pp. 2047

Bangalore, S, Kumar, S, Lobach, I, Messerli, F. “(2011): Obiettivi di pressione sanguigna in soggetti con diabete mellito di tipo 2 / glucosio a digiuno compromessa: osservazioni da tradizionale e bayesiana casuale-effetti meta-analisi di studi randomizzati”. Circulation. vol. 123. pp. 2799-2810.

Boulton, A. M., Armstrong, D.G, Albert, S.F, Frybke, R.G, Hellman, R, Kirkman, M, Wukich, D. “Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologist”. Diabetes Care. vol. 31. pp. 1679-85.

Buabbud, J.C, Al-latayfeh, M.M, Sun, J. “(2010, agosto): Tomografia a coerenza ottica per la retinopatia diabetica e l’edema maculare”. Curr Diab Rep. vol. 10. pp. 264-9.

Buckley, S.A, Jenkins, L, Benjamin, L. “Campi, DVLC e fotocoagulazione panretinica”. Eye. vol. 6. pp. 623-625.

Carraro, M.C, Rossetti, L, Gerli, G. “Prevalenza di retinopatia in pazienti con anemia o trombocitopenia”. Eur J Haematol. vol. 67. pp. 238-44.

Cheung, N, Mitchell, P, Wong, T. “Retinopatia diabetica”. Lancet. vol. 376. pp. 124-136.

Ciulla, T.A, Amador, A.G, Zinman, B. “Retinopatia diabetica ed edema maculare diabetico: fisiopatologia, screening e nuove terapie”. Diabetes Care. vol. 26. pp. 2653-64.

Costacou, T, Ellis, D, Fried, L, Orchard, T. “Sequenza di progressione di albuminuria e diminuzione del GFR in persone con diabete di tipo 1: uno studio di coorte”. Am J Kidney Diseases. vol. 50. pp. 721

De Graeve, C, Van de Sompel, W, Claes, C. “Ocular ischemic syndrome: two case reports of bilateral involvement”. Bull Soc Belge Ophtalmol. vol. 273. pp. 69-74.

Ding, J, Wong, T. “Epidemiologia attuale della retinopatia diabetica e dell’edema maculare diabetico”. Curr Diab Rep. vol. 12. pp. 346-54.

Duckworth, W, Abraira, C, Moritz, T, Reda, D, Emanuele, N, Reaven, P, Huang, G. “Controllo del glucosio e complicazioni vascolari nei veterani con diabete di tipo 2”. N Engl J Med. vol. 360. pp. 129-139.

Earle, K, Viberti, G. “Fattori familiari, emodinamici e metabolici nella predisposizione alla malattia renale diabetica”. Kidney Int. vol. 45. pp. 434

Emanuel, N, Klein, R, Moritz, T, Davis, M.D, Glander, K, Anderson, R, Abraira, C. “VADT Study Group. Confronto degli esami del fondo dilatato con fotografie stereo del fondo a sette campi nel Veterans Affairs Diabetes Trial”. J Diabetes Complications. vol. 23. pp. 323-9.

Fong, D.S, Aiello, L.P, Ferris, F. L., Klein, R. “Retinopatia diabetica”. Diabetes Care. vol. 27. pp. 2540-2553.

Frykberg, R.G, Lavery, L.A, Pham, H, Harvey, C, Harkless, L, Veves, A. “Ruolo della neuropatia e alte pressioni del piede nell’ulcerazione del piede diabetico”. Diabetes Care. vol. 21. pp. 1714-1719.

Gross, J.L, Azevedo, M.J, Silveiro, S.P, Canani, L.H, Caramori, M.L, Zelmanovitz, T. “Nefropatia diabetica: diagnosi, prevenzione e trattamento”. Diabetes Care. vol. 28. pp. 164-176.

He, F, Xia, X, Wu, X.F, Yu, X.Q, Huang, X. “Retinopatia diabetica nel predire la nefropatia diabetica in pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale: una meta-analisi”. Diabetologia. vol. 56. pp. 457-466.

Holman, R.R, Paul, S.K, Bethel, M.A, Matthews, D.R, Neil, H. “10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes”. N Engl J Med. vol. 359. pp. 1577-1589.

Houlihan, C.A., Allen, T.J, Baxter, A.L, Panangiotopoulos, S, Casley, D.J, Cooper, M.E, Jerums, G. “Una dieta a basso contenuto di sodio potenzia gli effetti del losartan nel diabete tipo 2”. Diabetes Care. vol. 25. pp. 663

Huang, F, Yang, Q, Chen, L, Tang, S, Liu, W, Yu, X. “Renal cambiamento patologico in pazienti con diabete di tipo 2 non è sempre nefropatia diabetica: un rapporto di 52 casi”. Nefrologia clinica. vol. 67. pp. 293

Ismail-Beigi, F, Craven, T, Banerji, M.A, Basile, J, Calles, J, Cohen, R, Hramiak, I. “ACCORD Trial Group. Effetto del trattamento intensivo dell’iperglicemia sugli esiti microvascolari nel diabete di tipo 2: un’analisi dello studio randomizzato ACCORD”. Lancet. vol. 376. pp. 419-430.

Jackson, H, Bentley, C.R, Hingorani, M, Atkinson, P, Aclimandos, W.A, Thompson, G.M. “Sickle retinopathy in pazienti con tratto falciforme”. Eye (Lond). vol. 9. pp. 589-93.

Kumar, B, Gupta, S.K, Saxena, R, Srivastava, S. “Tendenze attuali nella farmacoterapia della retinopatia diabetica”. Journal of Postgraduate Medicine. vol. 58. pp. 132-139.

Lavery, L.A, Armstrong, D.G, Wunderlich, R.P. “Fattori di rischio per le infezioni del piede in individui con diabete”. Diabetes Care. vol. 29. pp. 1288-1293.

Lewis, E.J, Hunsicker, L.G, Bain, R.P, Rohde, R. “L’effetto dell’inibizione dell’enzima di conversione dell’angiotensina sulla nefropatia diabetica. Il gruppo di studio collaborativo”. N Engl J Med. vol. 329. pp. 1456

Lipsky, B.A, Berendt, A, Deery, H.G, Embil, J.M, Joseph, W.S, Karchmer, A.W, Tan, J. “Diagnosi e trattamento delle infezioni del piede diabetico”. Clin Infect Dis. vol. 39. pp. 885-910.

Mann, J.F, Schmieder, R.E, McQueen, M, Dyal, L, Schumacher, H, Pogue, J, Yusuf, S. “Esiti renali con telmisartan, ramipril, o entrambi, in persone ad alto rischio vascolare (lo studio ONTARGET): un multicentrico, randomizzato, doppio cieco, studio controllato”. Lancet. vol. 372. pp. 547

Mauer, M, Zinman, B, Gardiner, R, Suissa, S, Sinaiko, A, Strand, T, Klein, R. “Renal and retinal effects of enalapril and losartan in type 1 diabetes”. N Engl J Med. vol. 361. pp. 40

Mogensen, C.E, Ruderman, N, Devlin, J.T, Kriska, A, Alexandria, V. “Nefropatia. In Manuale di esercizio nel diabete”. American Diabetes Association. pp. 433-449.

Mogensen, C.E, Vestbo, E, Poulsen, P.L, Christiansen, C, Damsgaard, E, Eiskjaer, H, Pedersen, M. “Microalbuminuria e potenziali confonditori. Una revisione e alcune osservazioni sulla variabilità dell’escrezione urinaria di albumina”. Diabetes Care. vol. 18. pp. 572

Mohamed, Q, Gillies, M.C, Wong, T. “Management of diabetic retinopathy: a systematic review”. JAMA. vol. 298. pp. 902-916.

Mokdad, A.H, Ford, E.S, Bowman, B.A, Dietz, W.H, Vinicor, F, Bales, V.S, marchi, J. “Prevalenza di obesità, diabete e obesità correlati fattori di rischio per la salute”. JAMA. vol. 289. pp. 76

Mueller, P.W, Rogus, J.J, Cleary, P.A, Zhao, Y, Smiles, A, Steffes, M.W, Warram, J. “J Genetics of Kidneys in Diabetes (GoKinD) study: una raccolta genetica disponibile per identificare i fattori genetici di suscettibilità per la nefropatia diabetica nel diabete tipo 1”. Am Soc Nephrol. vol. 17. pp. 1782

Nathan, D.M, Zinman, B, Cleary, P.A, Backlund, J.Y, Genuth, S, Miller, R, Orchard, T. “Corso clinico moderno del diabete mellito di tipo 1 dopo 30 anni di durata: il controllo del diabete e le complicazioni trial/epidemiologia degli interventi e delle complicazioni del diabete e Pittsburgh epidemiology of diabetes complications experience (1983-2005)”. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Research Group, Arch Intern Med. vol. 169. pp. 1307

Nowilaty, S.R, Al-Shamsi, H.N, Al-Khars, W. “Telangectasia retinica juxtafoveolare idiopatica: Una revisione attuale”. Middle East Afr J Ophthalmol. vol. 17. pp. 224-241.

Olson, J.A, Strachan, F.M, Hipwell, J.H, Goatman, K.A, McHardy, K.C, Forrester, J.V, Sharp, P. “Una valutazione comparativa di imaging digitale, fotografia retinica ed esame optometrico nello screening della retinopatia diabetica”. Medicina diabetica. vol. 20. pp. 528-534.

O’Neal, L.W, Wagner, F. The Diabetic Foot. pp. 274

Orchard, T.J, Dorman, J, Maser, R.E, Becker, D.J, Drash, A.L, Ellis, D, Kuller, L. “Prevalenza di complicazioni in IDDM per sesso e durata. Pittsburgh Epidemiologia delle complicazioni del diabete Studio II”. Diabete. vol. 39. pp. 1116

Patel, A, MacMahon, S, Chalmers, J, Neal, B, Billot, L, Woodward, M, Travert, F. ” ADVANCE Collaborative Group. Controllo intensivo della glicemia e risultati vascolari in pazienti con diabete di tipo 2″. N Engl J Med. vol. 358. pp. 2560-2572.

Pellizzer, G, Strazzabosco, M, Presi, S, Furlan, F, Lora, L, Benedetti, P, de Lalla, F. “Biopsia dei tessuti profondi vs. controllo colturale del tampone superficiale nella valutazione microbiologica dell’infezione del piede diabetico che minaccia l’arto”. Diabet Med. vol. 18. pp. 822-827.

Remuzzi, G, Ruggenenti, P, Perna, A, Dimitrov, B.D, de Zeeuw, D, Hille, D.A, Brenner, B. “Continuum of renoprotection with losartan at all stages of type 2 diabetic nephropathy: a post hoc analysis of the RENAAL trial results. Gruppo di studio RENAAL”. J Am Soc Nephrol. vol. 15. pp. 3117

Ritz, E, Orth, S. “Nefropatia in pazienti con diabete mellito di tipo 2”. N Engl J Med. vol. 341. pp. 1127

Schachat, A.P, Markowitz, J.A, Guyer, D.R, Burke, P.J, Karp, J.E, Graham, M. “Ophthalmic manifestations of leukemia”. Arch Ophthalmol. vol. 107. pp. 697-700.

Schaper, N. “Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies”. Diabetes Metab Res Rev. vol. 20. pp. S90

Squirrell, D.M, Talbot, J. “Screening per la retinopatia diabetica”. J R Soc Med. vol. 96. pp. 273-276.

Tervaert, T.W, Mooyaart, A.L, Amann, K, Cohen, A.H, Cook, H.T, Drachenberg, C.B, Bruijn, J. “Classificazione patologica della nefropatia diabetica. Renal Pathology Society”. J Am Soc Nephrol. vol. 21. pp. 556-63.

Wilkinson, C.P, Ferris, F. L., Klein, R.E, Lee, P.P, Agardh, C.D, Davis, M, Verdaguer, J. “Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales”. Ophthalmology. vol. 110. pp. 177-1682.

Wong, T.Y, Mitchell, P. “Retinopatia ipertensiva”. NEJM. vol. 351. pp. 2310-2317.

Wong, T.Y, Scott, I. “Occlusione della vena retinica”. NEJM. vol. 363. pp. 2135-2144.

Yau, J.W, Rogers, S.L, Kawasaki, R, Lamourex, E. L., Kowalski, J.W, Bek, T, Wong, T. “Prevalenza globale e principali fattori di rischio della retinopatia diabetica”. Diabetes Care. vol. 35. pp. 556-64.

Young. “Uno studio multicentrico della prevalenza della neuropatia periferica diabetica nella popolazione della clinica ospedaliera del Regno Unito”. Diabetologia. vol. 36. 1993. pp. 150-154.

Zamber, RW, Kinyoun, JL. “Retinopatia da radiazioni”. West J Med. vol. 157. 1992 novembre. pp. 530-533.

Zeller, K, Whittaker, E, Sullivan, L, Raskin, P, Jacobson, HR. “Effetto della restrizione delle proteine alimentari sulla progressione dell’insufficienza renale in pazienti con diabete mellito insulino-dipendente”. Engl J Med. vol. 324. 1991. pp. 78

Zhang, X, Saaddine, JB, Chou, CF, Cotch, MF, Cheng, YJ, Geiss, LS. “Prevalenza di retinopatia diabetica negli Stati Uniti, 2005-2008”. JAMA. vol. 304. 11 agosto 2010. pp. 649-56.