Quando i pazienti provano un dolore intenso, una sensazione di bruciore, tensione e/o intorpidimento alle estremità inferiori durante l’attività fisica, e il dolore di solito si risolve rapidamente una volta che i pazienti smettono l’attività, si può essere di fronte alla sindrome compartimentale da sforzo (ECS). L’ECS è certamente una delle condizioni più confondenti, poiché differenziare tra i vari dolori alle gambe può essere difficile.
La parastesia alla gamba anteriore, alla caviglia o tra il primo e il secondo metatarso è indicativa del coinvolgimento del compartimento anteriore della gamba. Inoltre, la debolezza della dorsiflessione della caviglia o un piede cadente coinvolgono anche il compartimento anteriore. Se trovate parastesia all’arco o all’aspetto plantare del piede, ciò è associato a un coinvolgimento profondo del compartimento posteriore della gamba. Il più delle volte, tuttavia, l’intorpidimento non è evidente. Circa l’80% dei casi di ECS coinvolgono entrambe le gambe.1
Altri risultati fisici possono includere un lieve edema, ernie muscolari sul compartimento coinvolto e debolezza muscolare nel compartimento specifico.
Sono stati fatti diversi studi per capire la fisiopatologia dell’ECS. Mubarak studiò la sindrome compartimentale acuta e concluse che il flusso sanguigno attraverso i capillari intracompartimentali (ischemia capillare) è impedito, ma il flusso sanguigno continua verso arterie e vene più grandi con pulsazioni palpabili distalmente.2 L’estensione dell’ischemia capillare nell’ECS è sconosciuta.
In uno studio successivo eseguito con risonanza magnetica, i ricercatori hanno scoperto che l’ECS non è legata all’ischemia, ma è effettivamente dovuta all’aumento del contenuto di liquidi (acqua) nel compartimento muscolare.3 Questo può compromettere o alterare la funzione del muscolo o del nervo all’interno di una copertura fasciale stretta e costretta.
Le mie osservazioni personali attraverso interventi clinici e chirurgici sono che alcuni individui sono geneticamente predisposti a causa della loro composizione anatomica del muscolo. Qualcuno che è nato con un buon sviluppo/tono muscolare può effettivamente finire con un muscolo ipertrofico come risultato di attività di esercizio ripetute. Il volume muscolare può espandersi del 20% durante l’esercizio sia per l’aumento dell’infiltrazione capillare che del contenuto di sangue. In definitiva, questo gonfiore intracompartimentale aumenta la pressione all’interno del compartimento chiuso.
Credo ci sia una somiglianza tra questo problema di pressione intracompartimentale della gamba e quello che è presente nei casi di sindrome del tunnel tarsale. Qui, c’è un impingement di un nervo da parte dei muscoli ipertrofici circostanti o dei fluidi nella zona mediale della caviglia. Se l’atleta persiste nel praticare uno sport con il dolore, lui o lei può avere l’impingement del nervo e l’intorpidimento sintomatico o la debolezza muscolare descritta sopra.
Questo è solo un esempio. Ci sono altre diagnosi differenziali da considerare quando si vedono i sintomi dell’ECS (vedere “Perché la diagnosi di ECS è spesso mancata” a pagina 24).

Punti essenziali sui test per l’ECS
E’ stato stabilito abbastanza bene che il metodo più affidabile per diagnosticare l’ECS è prendere le pressioni intramuscolari compartimentali. Attualmente, utilizzo il sistema di monitoraggio della pressione intracompartimentale Stryker.4
Quando arriva l’atleta/paziente, analizzo una gamba, la preparo con tamponi di povidina-iodio e marco le aree da iniettare. L’atleta deve essere in posizione supina sul tavolo d’esame, con le ginocchia piegate in modo che la pianta del piede sia piatta sul tavolo. Avendo la parte inferiore della gamba in posizione verticale, ho accesso a tutti i compartimenti.
Per il compartimento anteriore, il sito di iniezione è a metà della gamba, rimanendo vicino all’aspetto laterale della tibia e direttamente sopra il muscolo tibiale anteriore. Contrassegnare l’area e anestetizzare superficialmente la pelle con lidocaina semplice al 2%.
Assicurarsi di azzerare il sistema di monitoraggio della pressione, tenendo l’unità approssimativamente perpendicolare al muscolo e parallela al tavolo d’esame. Inserire l’ago a porta laterale nel muscolo tibiale anteriore a circa un pollice di profondità e iniettare la soluzione salina dalla siringa nel ventre del muscolo (per quanto riguarda la soluzione salina, di solito inietto .3cc fino a quando il paziente dice che il sito iniettato si sente “pieno”). Poi registrare la pressione posteriore e leggere il monitor una volta raggiunto uno stato di equilibrio, che si verifica quando la lettura LCD si ferma o fluttua avanti e indietro di pochi gradi mmHg.
Ricaricare la siringa con la soluzione salina e ripetere la procedura per il compartimento laterale, che si dovrebbe misurare a metà della gamba e appena laterale alla superficie dell’osso fibula palpato. Qui si misura la pressione all’interno dei muscoli peronei. Per il compartimento posteriore profondo, misuratelo a metà della gamba, rimanendo vicino alla superficie mediale della tibia. Inserire l’ago appena mediale e posteriore, rimanendo relativamente superficiale all’interno del ventre del muscolo tibiale posteriore.
Infine, misurare il compartimento posteriore superficiale, che è leggermente più in alto sulla gamba. Inserisci l’ago nella testa mediale o laterale del gastrocnemio, a seconda di quale lato era più sintomatico.
Il compartimento posteriore superficiale è il meno comune delle sindromi compartimentali e il test spesso non è necessario. Troverai che il compartimento anteriore è il più comunemente coinvolto ed è spesso presente con la sindrome del compartimento laterale.

Cosa ti diranno le letture della pressione di confronto
Una volta registrate le pressioni, chiedi al paziente di correre su un tapis roulant o all’esterno fino a quando non sente i sintomi. Ripetere immediatamente il test. Fate un altro test cinque minuti dopo il test post-esercizio.
Le pressioni normali prima dell’esercizio dovrebbero essere di circa 15-20 mmHg. Se le pressioni post-esercizio aumentano più di 30-45 mmHg, questo è considerato patologico. Tuttavia, ho notato che la maggior parte dei pazienti con ECS hanno pressioni elevate superiori a 45 mmHg durante il test immediatamente successivo all’esercizio. Dovrei anche sottolineare che molti pazienti hanno avuto una lettura della pressione di compartimento di base superiore a 30 mmHg, il che è altamente suggestivo di ECS. Tenete anche presente che se le misurazioni nell’immediato post-esercizio sono significativamente maggiori di 45 mmHg, potreste non dover fare il test finale di cinque minuti post-esercizio.

Per eseguire la fasciotomia correttiva per l’ECS
Se avete stabilito la diagnosi di ECS e le misure di cura conservative hanno fallito, dovreste procedere alla fasciotomia correttiva.
Preferisco un singolo approccio incisionale per entrambi i compartimenti anteriore e laterale. Di solito, si desidera rilasciare entrambi i compartimenti, anche quando solo un compartimento è coinvolto. Praticare un’incisione longitudinale lineare di circa 15 cm. a metà della gamba tra la cresta della tibia e l’albero fibulare. Approfondire l’incisione fino al livello dei tessuti sottocutanei fino allo strato della fascia sovrastante. Procedere all’incisione della fascia. A questo punto, si dovrebbe essere in grado di identificare il setto intramuscolare anteriore che divide i compartimenti anteriore e laterale.
Assicurarsi di identificare ed evitare il nervo peroneo superficiale che si trova nel compartimento laterale, che di solito corre lungo il setto intramuscolare. Usando una lunga forbice di Metzenbaum, tagliare il compartimento anteriore della fascia in modo lineare longitudinale. Dirigere le forbici lungo il muscolo tibiale anteriore giù verso l’aspetto anteriore del malleolo laterale distalmente e prossimalmente verso la rotula.
Rilasciare il compartimento laterale tagliando la fascia con le forbici lungo l’aspetto laterale dell’asta fibulare. Dirigere le forbici distalmente verso l’aspetto posteriore del malleolo laterale e prossimalmente verso la testa fibulare. È importante visualizzare e tagliare con le punte delle forbici in modo da rilasciare solo la fascia ed evitare il nervo peroneo superficiale.
Quando si tratta di rilasciare il compartimento posteriore profondo, raccomando di fare un’incisione lineare longitudinale circa 2 cm. posteriormente al margine posteriore mediale palpato della tibia. Poi approfondire l’incisione fino al livello della fascia. È importante separare la fascia dai tessuti sottocutanei per identificare il nervo safeno e la vena, che dovrebbe essere appena mediale-posteriore alla tibia.
Ritrarre le strutture neurovascolari anteriormente e tagliare la fascia profonda del compartimento posteriore in modo lineare longitudinale, puntando le forbici distalmente verso l’aspetto posteriore del malleolo mediale e prossimalmente in alto. Se si vuole rilasciare anche il compartimento posteriore superficiale, si dovrebbe rilasciare il ponte di tessuti molli del soleo distalmente. Poi eseguire la fasciotomia più posteriormente e lungo il muscolo soleo, dirigendolo prossimalmente verso la testa mediale del gastrocnemio.
(Durante queste procedure, è necessario identificare i nervi, tra cui il nervo peroneo superficiale e il nervo safena, al fine di assicurarsi che non siano intrappolati o appaiono anormali.)
Procedere all’irrigazione dei siti chirurgici con soluzione salina. Non suturare la fascia. Riunire i tessuti sottocutanei e chiudere con una sutura assorbibile 2-0 con una semplice tecnica interrotta. Poi eseguire la chiusura della pelle con una sutura sottocuticolare corrente.

In conclusione
Applicare le medicazioni postoperatorie insieme a un gesso posteriore ben imbottito, che dovrebbe essere indossato per tre settimane per consentire la guarigione dei tessuti molli. Dopo tre settimane, il paziente frequenta la riabilitazione fisica e di solito torna a fare sport entro cinque o sei settimane dall’intervento. Una volta fatta la corretta (anche se impegnativa) diagnosi per l’ECS, scoprirete che i risultati chirurgici sono molto gratificanti.

Il dottor Braver (mostrato a destra) è certificato in chirurgia del piede e della caviglia dall’American Board of Podiatric Surgery. È membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons e lavora a Englewood, NJ.