Le neoplasie dei tessuti molli degli arti inferiori rappresentano una sfida significativa per il medico curante. Anche se la maggior parte delle neoplasie degli arti inferiori si dimostrano benigne, il potenziale di malignità esiste. La capacità di diagnosticare e trattare adeguatamente le neoplasie dei tessuti molli può fare la differenza tra la vita e la morte del paziente che presenta un tumore dei tessuti molli dell’estremità inferiore. Di conseguenza, diamo uno sguardo più da vicino alla valutazione appropriata e alle tecniche diagnostiche che aiuteranno il medico a fare una diagnosi accurata quando gli viene presentata una neoplasia dei tessuti molli dell’estremità inferiore. Il tessuto molle è definito come tessuto non epiteliale, extrascheletrico, escluso il tessuto linfoematopoietico. Comprende il tessuto connettivo fibroso, il tessuto adiposo, il muscolo scheletrico, i vasi sanguigni e linfatici e il sistema nervoso periferico. Ognuno di questi tessuti può essere la fonte istologica di una neoplasia dei tessuti molli. I tumori sono stati tradizionalmente definiti in base alle loro caratteristiche istogenetiche. Nuovi dati suggeriscono che la maggior parte dei sarcomi nascono da cellule mesenchimali primitive e multipotenziali che, nel corso della trasformazione neoplastica, si differenziano in una o più linee di tessuto. Clinicamente, i tumori sono classificati in base alla localizzazione, al modello di crescita e alla probabilità di recidiva, alla presenza e alla localizzazione di metastasi, all’età del paziente e alla prognosi complessiva. I tumori sono generalmente classificati come benigni o maligni. È importante capire che molti tumori dei tessuti molli sono di natura intermedia. Questo implica un comportamento locale aggressivo e un potenziale di metastatizzazione da basso a moderato. La vera incidenza delle neoplasie dei tessuti molli dell’estremità inferiore è impossibile da quantificare. Molti tumori dei tessuti molli non sono segnalati a causa del loro comportamento prevalentemente benigno. Uno studio ha scoperto che i tumori benigni superano le neoplasie maligne in un rapporto di 100:1.1 I sarcomi primari che si presentano sotto il ginocchio comprendono circa l’8% dei quasi 5.000 sarcomi diagnosticati ogni anno. I tumori benigni più comuni sono cisti gangliari e fibromi plantari. I sarcomi sinoviali rappresentano il più comune tumore maligno isolato e hanno una predilezione per le estremità inferiori.2 Si devono anche considerare i tumori dei tessuti molli di origine metastatica quando si valuta il paziente con una massa di tessuto molle. Anche se rari, ci sono casi di neoplasie metastatiche dei tessuti molli senza coinvolgimento osseo.3 Ci sono diversi fattori che possono influenzare lo sviluppo di una neoplasia dei tessuti molli. Fattori ereditari o genetici, esposizione a sostanze chimiche o a radiazioni ionizzanti, infezioni, traumi, linfedema cronico, metastasi e recidive locali di una precedente neoplasia sono stati tutti implicati nello sviluppo di tumori dei tessuti molli.

Chiavi per la valutazione iniziale di un paziente con una massa dei tessuti molli

La valutazione iniziale dovrebbe includere un’anamnesi completa. Si dovrebbe considerare tutte le masse dei tessuti molli delle estremità come un sarcoma primario fino a prova contraria. L’anamnesi del medico dovrebbe esaminare le lamentele del paziente riguardo alla massa e il suo effetto sul paziente. Le domande riguardanti l’insorgenza, il tasso di crescita e i sintomi associati alla massa permetteranno al medico di capire quali strutture anatomiche sono potenzialmente coinvolte. L’anamnesi sociale e medica passata può identificare i fattori di rischio per la crescita del tumore. La presenza di fattori eziologici noti che influenzano la crescita del tumore è un dato importante nella storia del paziente. Una revisione completa dei sistemi fornirà informazioni sull’eventuale contributo di altri stati patologici allo sviluppo della neoplasia dei tessuti molli degli arti inferiori. L’esame fisico del tumore dei tessuti molli e dell’estremità è la fase logica successiva della valutazione. Si dovrebbe eseguire un esame dermatologico, vascolare, neurologico e muscoloscheletrico completo. L’esame non dovrebbe essere limitato alla regione anatomica della massa. Eseguire un esame completo del paziente per assicurarsi che la massa sia veramente solitaria. È particolarmente importante nell’estremità inferiore valutare il sistema linfatico e la presenza o assenza di linfonodi palpabili. La posizione, le dimensioni, la consistenza, la mobilità, l’effetto sulle strutture anatomiche circostanti e la presenza di dolore sono risultati importanti dell’esame fisico.4 I tumori che sono grandi, solidi e indistinti generalmente destano più preoccupazione dei piccoli tumori geometrici che sono cistici, mobili e nello strato sottocutaneo.4,5 Il dolore nella sede del tumore può essere generato dalla massa stessa o dall’impingement sulle strutture anatomiche adiacenti. Comprendere l’effetto che la massa ha sull’estremità dà al medico indizi sulle strutture che possono aver subito un cambiamento neoplastico o quelle che sono interessate da tale cambiamento.

Cosa si deve sapere sugli studi di laboratorio e di imaging

Non ci sono test di laboratorio specifici per la diagnosi dei tumori dei tessuti molli. Si dovrebbero usare i test di laboratorio nella valutazione dei pazienti con neoplasie dei tessuti molli come parte del workup generale per le condizioni sistemiche identificate nell’anamnesi e nel fisico. Ottenere studi di imaging per aiutare la stadiazione delle neoplasie dei tessuti molli. Le radiografie, la tomografia computerizzata (CT) e la risonanza magnetica (MRI) sono frequentemente utilizzate nella valutazione delle neoplasie dei tessuti molli. Ottenere tutti gli studi di imaging prima della biopsia del tumore dei tessuti molli.6 Ottenere studi dopo la biopsia è meno utile a causa dell’incapacità di determinare l’estensione locale del tumore.6,7 I medici di solito ordinano la TAC per valutare i polmoni per le metastasi. La risonanza magnetica è particolarmente utile per determinare il rapporto tra il tumore e il normale involucro di tessuto molle circostante. Questo assiste il chirurgo in un’accurata pianificazione pre-biopsia e illustra ulteriormente l’importanza di un’adeguata diagnostica per immagini prima della biopsia o dell’intervento chirurgico.

Considerazioni importanti sulla classificazione OMS dei tumori dei tessuti molli

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha sviluppato uno schema di classificazione per delineare i tumori dei tessuti molli. La classificazione descrive i tumori in base alle caratteristiche istologiche e li suddivide in categorie benigne o maligne. Tumori adipocitari. I tumori benigni includono lipoma, lipomatosi, lipomatosi dei nervi, lipoblastoma, angilipoma, miolipoma, lipoma condroide, angiolipoma extrarenale, mielolipoma extrarenale, lipoma a cellule fusate/pleomorfo e ibernoma. I tumori intermedi includono il tumore lipomatoso atipico e il liposarcoma ben differenziato. I tumori maligni includono il liposarcoma de-differenziato, il liposarcoma mixoide e il liposarcoma a cellule rotonde. I tumori includono anche il liposarcoma pleomorfo, il liposarcoma di tipo misto e il liposarcoma (non altrimenti specificato). Tumori fibroblastici/miofibroblastici. I tumori benigni includono la fascite nodulare, la fascite proliferativa, la miosite proliferativa, la miosite ossificans, la fascite ischemica, l’elastofibroma, l’hamartoma fibroso dell’infanzia, il miofibroma/miofibromatosi, la fibromatosi colli, la fibromatosi ialina giovanile, fibromatosi del corpo di inclusione, fibroma della guaina tendinea, fibroblastoma desmoplastico, miofibroblastoma di tipo mammario, fibroma aponeurotico calcificante, angiofibroblastoma, angiofibroma cellulare, fibroma di tipo nucale, fibroma di Gardner, tumore fibroso calcificante e angiofibroma a cellule giganti. I tumori intermedi (localmente aggressivi) includono la fibromatosi superficiale – palmare/plantare, le fibromatosi di tipo desmoide e la lipofibromatosi. I tumori intermedi (raramente metastatizzanti) includono il tumore fibroso solitario e l’emangiopericitoma e il tumore miofibroblastico infiammatorio. Questi tumori includono anche il sarcoma miofibroblastico di basso grado, il sarcoma fibroblastico mioinfiammatorio e il fibrosarcoma infantile. I tumori maligni includono il fibrosarcoma adulto, il mixofibrosarcoma, il sarcoma fibromiossoide di basso grado e il fibrosarcoma epitelioide sclerosante. Tumori fibroistiocitici. I tumori benigni includono il tumore a cellule giganti della guaina tendinea, il tumore a cellule giganti di tipo diffuso e l’istiocitoma fibroso benigno profondo. I tumori intermedi includono il tumore fibroistiocitico plessiforme e il tumore a cellule giganti dei tessuti molli. I tumori maligni includono il MFH pleomorfo/sarcoma pleomorfo indifferenziato, il MFH a cellule giganti/sarcoma pleomorfo indifferenziato a cellule giganti e il MFH infiammatorio/sarcoma pleomorfo indifferenziato con infiammazione prominente. Tumori del muscolo liscio. I tumori benigni includono l’angioleiomioma, il leiomioma profondo e il leiomioma genitale. I tumori maligni includono il leiomiosarcoma, esclusa la pelle. Tumori pericitici. Questi tipi sono il tumore del glomo e il tumore maligno del glomo così come il mioopericitoma. Tumori del muscolo scheletrico. Un tumore benigno è il rabdomioma. I tumori maligni includono il rabdomiosarcoma embrionale, il rabdomiosarcoma alveolare e il rabdomiosarcoma pleomorfo. Tumori vascolari. I tumori benigni includono emangiomi dei tessuti molli sottocutanei e profondi, emangioma epitelioide, angiomatosi e linfangioma. I tumori intermedi (localmente aggressivi) includono l’emangioendotelioma caposiforme. I tumori intermedi (raramente metastatizzanti) includono l’emangioendotelioma retiforme, l’angioendotelioma intralinfatico papillare, l’engioendotelioma composito e il sarcoma di Kaposi. I tumori maligni includono l’emangioendotelioma epitelioide e l’angiosarcoma dei tessuti molli. Tumori condro-ossei. Un tumore benigno è il condroma dei tessuti molli. I tumori maligni includono il condrosarcoma mesenchimale e l’osteosarcoma extrascheletrico. Tumori di differenziazione incerta. I tumori benigni includono il mixoma intramuscolare, il mixoma juxta-articolare, l’angiomixoma profondo, il tumore angiectatico pleomorfo ialinizzante e il timoma ectopico amartomatoso. I tumori intermedi (raramente metastatizzanti) includono l’istiocitoma fibroso angiomatoide, il tumore fibromixoide ossificante e il tumore misto. I tumori maligni includono il sarcoma sinoviale e il sarcoma epitelioide. Sono inclusi anche il sarcoma alveolare delle parti molli, il sarcoma a cellule chiare dei tessuti molli, il condrosarcoma mixoide extrascheletrico, il tumore neuroectodermico primitivo/tumore di Ewing extrascheletrico, il tumore desmoplastico a piccole cellule rotonde, il tumore rabdoide extrarenale, il mesenchimoma maligno, le neoplasie con differenziazione cellulare epitelioide perivascolare e il sarcoma intimale.

Come stazionare le neoplasie dei tessuti molli

Si dovrebbe eseguire la stadiazione delle neoplasie benigne e maligne dei tessuti molli per determinare l’estensione della malattia al momento della diagnosi. I medici dovrebbero prendere in considerazione il grado istologico, le dimensioni, la sede, il coinvolgimento linfonodale e la presenza di metastasi secondo i diversi sistemi di stadiazione. Per quanto riguarda i diversi sistemi di stadiazione, vedere “A Guide To The American Joint Committee Staging Protocol For Soft Tissue Sarcomas” a pagina 44, “How The Enneking System Stages Soft Tissue Sarcomas And Sarcomas Of Bone” sopra e “A Guide To The Enneking System For Staging Benign Soft Tissue Masses” sopra.7,8

Pertinenti indicazioni sull’esecuzione delle biopsie

La biopsia è una componente critica nel workup di una neoplasia dei tessuti molli. Si dovrebbe completare la valutazione pre-bioptica del paziente e utilizzare qualsiasi modalità di imaging avanzata necessaria per valutare ulteriormente il tumore prima di effettuare la biopsia. Studi come la risonanza magnetica, la TAC o l’ecografia avranno meno valore diagnostico se il medico li ottiene dopo la biopsia. Una pianificazione meticolosa della biopsia assicurerà il recupero di un campione adeguato per la classificazione istologica. Questo faciliterà la stadiazione accurata della lesione e aiuterà a guidare la cura definitiva del paziente. Il posizionamento di tutte le biopsie, sia chiuse che aperte, ha un impatto significativo sul risultato finale per il paziente. Una biopsia mal eseguita può comportare incisioni trasversali che violano i canali linfatici, lo sviluppo della formazione di ematomi, la diffusione del tumore e un recupero inadeguato del campione. Questo spesso può fare la differenza tra il successo del trattamento tramite sforzi ricostruttivi e l’amputazione prossimale dell’estremità. Preferibilmente, il chirurgo che tratterà definitivamente la neoplasia sarà quello che eseguirà la biopsia. Quando si ha un alto indice di sospetto di malignità durante la valutazione pre-bioptica di una neoplasia, si raccomanda di rivolgersi a un chirurgo esperto nel trattamento di queste condizioni.9 Il posizionamento della biopsia è fondamentale. Si dovrebbero posizionare le biopsie in modo da limitare il potenziale di diffusione del tumore e consentire la completa escissione del tratto bioptico quando si esegue la procedura definitiva. Nel determinare il posizionamento della biopsia, il medico deve avere una comprensione approfondita degli sforzi ricostruttivi che si possono impiegare per salvare l’arto. Eseguire biopsie chiuse per via percutanea per ottenere un piccolo campione di tessuto. Quando si tratta di un’aspirazione con ago sottile, in genere si utilizza un ago da 25 gauge e una siringa per ottenere un campione della neoplasia. Il medico eseguirà una biopsia con ago centrale in modo simile. Generalmente consistono in un ago incannulato e un trochar che permette la raccolta. Il vantaggio di queste tecniche include il minor rischio di formazione di ematoma e la potenziale diffusione del tumore. Lo svantaggio principale è la possibilità di non ottenere un campione sufficiente per l’analisi o di ottenere un campione non rappresentativo dell’intero tumore.9 Le biopsie aperte implicano che il chirurgo utilizzi un’incisione per ottenere il campione. Le biopsie escissionali rimuovono completamente la massa. I medici spesso utilizzano biopsie escissionali per neoplasie inferiori a 2 cm o per quelle che si pensa siano di natura benigna. Si può anche utilizzare la biopsia escissionale per masse superficiali che non si estendono oltre la fascia profonda. Considerare maligne le masse grandi e profonde fino a prova contraria. Le biopsie incisionali sono la tecnica aperta più comunemente utilizzata per le masse dei tessuti molli che hanno il potenziale di malignità. I principali vantaggi di questa tecnica sono la capacità di ottenere un campione di tessuto adeguato ed evitare una minore fuoriuscita locale del tumore rispetto ad una biopsia escissionale. Quando si eseguono biopsie aperte, il chirurgo dovrebbe considerare fortemente di ottenere colture intraoperatorie appropriate per escludere l’infezione come fonte di sviluppo del tumore.9

Studio di caso: When A Slow Growing Mass Suddenly Causes Adjacent Toe Pain

Un uomo di 30 anni si è presentato in clinica con il reclamo di una massa a crescita lenta del quinto dito del piede destro fin dall’infanzia. La massa ha recentemente iniziato a causare dolore all’alluce adiacente e il paziente ha richiesto la rimozione della massa per questo motivo. L’anamnesi passata del paziente era irrilevante e il suo esame era notevole per una grande massa al quinto dito del piede destro distale con una sottile duplicazione della falange distale. Il paziente è stato sottoposto ad escissione della massa con una concomitante amputazione distale di Syme dell’alluce. L’analisi istologica ha identificato la massa come un collagenoma benigno. Il paziente è stato indirizzato all’endocrinologia a causa di un’elevata associazione di collagenomi con la neoplasia endocrina multipla di tipo -1 (MEN1).10 Un ulteriore controllo ha determinato che si trattava di un tumore solitario senza evidenza di MEN1. Il paziente si è ripreso dalla procedura senza incidenti e non ha avuto alcuna recidiva della sua neoplasia.

In conclusione

Le neoplasie dei tessuti molli dell’estremità inferiore rappresentano una sfida diagnostica e terapeutica significativa. L’identificazione accurata del tumore dei tessuti molli, unita a un piano di trattamento ben studiato, porterà al miglior risultato per il paziente. Tutti i medici devono conoscere bene il modo appropriato per valutare inizialmente una neoplasia dei tessuti molli. Un alto indice di sospetto di malignità eviterà l’inizio di un trattamento che può avere un effetto deleterio per il paziente. Il rinvio a medici specializzati nella cura delle neoplasie maligne è appropriato se c’è un alto indice di sospetto di malignità durante la valutazione iniziale del paziente. Il Dr. Rottier è professore assistente di chirurgia podologica presso il dipartimento di chirurgia ortopedica e riabilitazione della Loyola University Medical Center di Maywood, Ill. È membro dell’American College of Foot and Ankle Surgeons.

2. Kirby EJ, Shereff MJ, Lewis MM. Tumori dei tessuti molli e lesioni simil-tumorali del piede: analisi di ottantatre casi. J Bone Joint Surg Am 1989;71:621-626.

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4. Enneking WF. Musculoskeletal tumor surgery, vols 1 e 2. New York: Churchill Livingstone, 1983:1-38, 4647-4713.

5. Shiu MN, Brennan MF. Gestione chirurgica dei sarcomi dei tessuti molli. Filadelfia: Lea and Febiger, 1989:45-124.

6. Fletcher CD. La classificazione in evoluzione dei tumori dei tessuti molli: un aggiornamento basato sulla nuova classificazione WHO. Histopathology 2006 Jan; 48(1)3-12.

7. American Joint Committee on Cancer. Tessuti molli. In: Beahrs OH, Myers MH eds, Manuale per la stadiazione del cancro. 3a ed. Filadelfia: JB Lipincott; 1988:127.

8. Enneking WF. Stadiazione dei tumori muscolo-scheletrici In: Enneking WF, ed. Chirurgia dei tumori muscoloscheletrici. New York: Churchill Livingstone;1983:87.

9. Simon MA, Springfield D. Capitolo 6 Biopsia In: Simon MA, Springfield D eds. Surgery for Bone and Soft Tissue Tumors. 1998 Lippincott-Raven.