La difterite è una malattia batterica acuta causata da ceppi di Corynebacterium diphtheriae produttori di tossine. L’infezione può provocare una malattia respiratoria o cutanea. Altre due specie di Corynebacterium (C. ulcerans e C. pseudotuberculosis) possono produrre la tossina della difterite; entrambe le specie sono zoonotiche. Il C. ulcerans che produce la tossina può causare la classica malattia respiratoria simile alla difterite negli esseri umani, ma la diffusione da persona a persona non è stata documentata.

Anche i ceppi di C. diphtheriae non produttori di tossine possono causare la malattia. È generalmente meno grave, causando potenzialmente un leggero mal di gola e, raramente, una faringite membranosa. La malattia invasiva, compresa la batteriemia e l’endocardite, è stata segnalata per ceppi di C. diphtheriae non produttori di tossine.

La vaccinazione è altamente protettiva contro la malattia causata da ceppi produttori di tossine, ma non impedisce il trasporto di C. diphtheriae, indipendentemente dallo stato di produzione della tossina.

Corynebacterium diphtheriae

C. diphtheriae è un bacillo aerobio gram-positivo. La produzione della tossina (tossigenicità) avviene solo quando il bacillo stesso è infettato (lisogenizzato) da un virus specifico (batteriofago) che porta le informazioni genetiche per la tossina (gene tox).

Trasmissione

La trasmissione è più spesso da persona a persona, dal tratto respiratorio. Raramente, la trasmissione può avvenire da lesioni cutanee o articoli sporchi di scariche provenienti da lesioni di persone infette (fomiti).

Caratteristiche cliniche

Un clinico palpa la linfoadenopatia.

Il periodo di incubazione della difterite è solitamente 2-5 giorni (range: 1-10 giorni). La difterite può coinvolgere quasi tutte le membrane mucose. Per scopi clinici, è conveniente classificare la difterite in tipi di manifestazione, a seconda del sito della malattia:

• Difterite respiratoria
  • Difterite nasale
  • Difterite faringea e tonsillare
  • Difterite laringea
• Difterite cutanea

La difterite respiratoria ha un esordio graduale ed è caratterizzata da:

• Febbre leggera
• Forza di gola
• Difficoltà a deglutire
• Malessere
• Mancanza di appetito
• Rumore (se la

Il segno distintivo della difterite respiratoria è una pseudomembrana che appare entro 2-3 giorni dalla malattia sul rivestimento mucoso delle tonsille, faringe, laringe o narici e che può estendersi alla trachea. L’ostruzione delle vie aeree può risultare fatale se la pseudomembrana si estende nella laringe o nella trachea o se un pezzo di essa si stacca.

La difterite cutanea può presentarsi come un’eruzione cutanea a squame o come ulcere con bordi e membrana chiaramente delimitati, ma qualsiasi lesione cutanea cronica può ospitare C. diphtheriae insieme ad altri organismi. Le complicazioni sistemiche da difterite cutanea con ceppi tossigeni sembrano essere minori rispetto a quelle di altri siti.

Test diagnostici e diagnosi differenziali

La diagnosi di difterite viene confermata isolando C. diphtheriae e testando l’isolato per la produzione di tossine con il test di Elek, un test di immunoprecipitazione (immunodiffusione) in vitro. Altri test, come la reazione a catena della polimerasi (PCR) e la spettrometria di massa MALDI-TOF (matrix assisted laser desorption/ionization-time of flight), possono identificare C. diphtheriae. Tuttavia, se usati da soli, questi test non confermano la produzione di tossine e sono considerati supplementari.

I campioni per la coltura dovrebbero essere ottenuti dalle narici e dall’orofaringe, o da qualsiasi lesione mucosa o cutanea. Se possibile, il materiale dovrebbe essere ottenuto da sotto la membrana (se presente) o da una porzione della membrana stessa. I campioni hanno maggiori probabilità di essere positivi alla coltura se ottenuti prima che il paziente riceva un trattamento antibiotico.

La difterite respiratoria non è comune negli Stati Uniti. L’infezione con altri agenti patogeni potrebbe risultare in una presentazione clinica simile alla difterite; il test per altri agenti patogeni dovrebbe essere considerato. Gli agenti patogeni includono lo Streptococco beta-emolitico di gruppo A, lo Staphylococcus aureus, la Candida albicans e virus come l’Epstein-Barr, il citomegalovirus, l’adenovirus e l’herpes.

Gestione medica

La diagnosi di difterite respiratoria è solitamente fatta sulla base della presentazione clinica poiché è imperativo iniziare rapidamente la terapia presuntiva. Dopo aver fatto la diagnosi clinica provvisoria, ottenere campioni clinici appropriati e iniziare un trattamento antitossina e antibiotico. Il supporto respiratorio e il mantenimento delle vie aeree possono essere necessari.

Anche se la malattia di solito non è contagiosa 48 ore dopo l’inizio del trattamento antibiotico, mantenere le precauzioni per le gocce fino a quando il paziente con difterite ha completato il corso di antibiotici ed è negativo alla coltura. Documentare l’eliminazione dell’organismo ottenendo due colture negative consecutive a distanza di 24 ore, una volta che la terapia antibiotica è completata.

Il trattamento della difterite cutanea con antibiotici è solitamente sufficiente, e l’antitossina non è tipicamente necessaria.

La malattia difterica potrebbe non conferire immunità. Le persone che si stanno riprendendo dalla difterite dovrebbero iniziare o completare l’immunizzazione attiva con tossoide difterico durante la convalescenza se non sono completamente aggiornate con la vaccinazione.

Antitossina difterica

Negli Stati Uniti, i medici possono ottenere l’antitossina difterica dal CDC su richiesta. Per saperne di più sull’antitossina difterica e su come richiederla.

Antibiotici

Gli antibiotici raccomandati per la difterite respiratoria o cutanea sono l’eritromicina o la penicillina.

Complicazioni

La maggior parte delle complicazioni della difterite respiratoria, compresa la morte, sono attribuibili agli effetti della tossina. Le complicazioni più frequenti della difterite respiratoria sono la miocardite e la neurite. Altre complicazioni includono l’otite media e l’insufficienza respiratoria dovuta all’ostruzione delle vie aeree, soprattutto nei neonati.

Il tasso globale di mortalità per la difterite è del 5%-10%, con tassi di mortalità più elevati (fino al 20%) tra le persone più giovani di 5 anni e più vecchie di 40 anni.

L’infezione cutanea della difterite raramente risulta in una malattia grave.

Misure preventive

I servizi sanitari statali o locali conducono un’indagine di contatto per tutti i casi sospetti di difterite respiratoria e non respiratoria. Questa indagine dovrebbe includere:

• Raccogliere colture nasali e della gola
• Raccogliere informazioni epidemiologiche e cliniche preliminari
• Identificare i contatti stretti

I contatti stretti dei pazienti con difterite includono:

• Tutti i membri della famiglia
• Persone con una storia di abituale, stretto contatto con il paziente
• Persone direttamente esposte a secrezioni dal sito di sospetta infezione del paziente

La gestione dei contatti stretti deve includere il monitoraggio per la possibile difterite respiratoria o cutanea per 7-10 giorni dal momento dell’ultima esposizione al paziente con difterite e l’ottenimento di colture nasali e della gola per C. diphtheriae. I contatti stretti dovrebbero anche ricevere l’eritromicina. Per ragioni di conformità, se il dipartimento sanitario non può mantenere la sorveglianza dei contatti stretti, i contatti stretti dovrebbero ricevere la penicillina benzatina. Il dipartimento sanitario dovrebbe anche indirizzare i contatti stretti a ricevere un richiamo di tossoide difterico, appropriato per l’età, se non sono aggiornati con la vaccinazione difterica.

I contatti stretti di difterite cutanea dovrebbero essere trattati come descritto sopra; tuttavia, se il ceppo si dimostra non tossigeno, il dipartimento sanitario può interrompere l’indagine sui contatti.

Sorveglianza

Il sistema di sorveglianza nazionale delle malattie notificabili conduce la sorveglianza nazionale della difterite. Il CDC identifica anche i casi attraverso le richieste di antitossina difterica (DAT); dal 1997, il DAT è disponibile per gli operatori sanitari statunitensi solo attraverso il CDC.