Una papula fibrosa è una comune lesione benigna che di solito si presenta negli adulti sul viso, soprattutto sulla parte inferiore del naso. Si presenta tipicamente come una piccola (2-5 mm), asintomatica, color carne, a forma di cupola, soda e non dolente. Sono state descritte diverse varianti istopatologiche delle papule fibrose, comprese quelle a cellule chiare, granulari, epitelioidi, ipercellulari, pleomorfe, pigmentate e infiammatorie.1 Le papule fibrose a cellule chiare sono estremamente rare. All’esame microscopico l’epidermide può essere normale o mostrare un certo grado di ipercheratosi e parakeratosi, erosione, ulcerazione o crosta. Lo strato basale può mostrare un aumento di melanina. Il derma è espanso da una proliferazione di cellule chiare disposte in fogli, gruppi o come cellule singole (Figura 1). Le cellule chiare mostrano variazioni nelle dimensioni e nella forma. I nuclei sono piccoli e rotondi senza pleomorfismo, ipercromia o mitosi. I nuclei possono essere situati centralmente o spostati eccentricamente da un grande vacuolo intracitoplasmatico (Figura 2). Alcune cellule chiare possono presentare un citoplasma finemente vacuolato con smerigliatura nucleare. Lo stroma circostante di solito consiste in collagene sclerotico e vasi sanguigni dilatati (Figura 3). I globuli rossi extravasati possono essere presenti in modo focale. Nello stroma alla periferia della lesione si possono trovare infiltrati linfocitari a chiazze. La colorazione periodica acido-Schiff e mucicarmina delle cellule chiare è negativa. All’immunoistochimica, le cellule chiare sono diffusamente positive per la vimentina e negative per la citocheratina AE1/AE3, l’antigene di membrana epiteliale, l’antigene carcinoembrionale e l’HMB-45 (human melanoma black 45).2,3 Le cellule chiare sono spesso positive per CD68, fattore XIIIa e NKI/C3 (anti-CD63) ma possono anche essere negative. La proteina S-100 spesso è negativa ma può essere focalmente positiva.

Figura 1. Proliferazione di cellule chiare di dimensioni variabili di una papula fibrosa a cellule chiare con erosione epidermica focale e vasi ectatici (H&E, ingrandimento originale ×20).

Figura 2. Cellule con chiaro citoplasma vacuolato e nuclei blandi, spostati eccentricamente in una papula fibrosa a cellule chiare (H&E, ingrandimento originale ×200).

Figura 3. Abbondante stroma fibroso che separa le cellule chiare in gruppi e singole unità in una papula fibrosa a cellule chiare (H&E, ingrandimento originale ×40).

La diagnosi differenziale per le papule fibrose a cellule chiare è ampia ma include ragionevolmente il nevo a cellule a palloncino, l’hidradenoma a cellule chiare, e la metastasi cutanea del carcinoma a cellule chiare (convenzionale) a cellule renali (ccRCC). Il melanoma maligno a cellule a palloncino non è considerato fortemente nella diagnosi differenziale perché di solito mostra una crescita invasiva, atipia citologica e mitosi, che non sono caratteristiche morfologiche delle papule fibrose a cellule chiare.

Un nevo a cellule a palloncino può essere difficile da distinguere da una papula fibrosa a cellule chiare alla colorazione ematossilina ed eosina di routine (Figura 4); tuttavia, i nuclei di un nevo a cellule a palloncino tendono ad essere più arrotondati e localizzati centralmente. Qualsiasi annidamento giunzionale o nidi di cellule neviche convenzionali nel derma aiutano anche a differenziare un nevo a cellule a palloncino da una papula fibrosa a cellule chiare. Anche l’immunocolorazione diffusamente positiva per la proteina S-100 è indicativa di un nevo a cellule a palloncino.

Figure 4. Cellule chiare con nuclei più rotondi e situati più centralmente di un nevo a palloncino. Notare i melanociti adiacenti (H&E, ingrandimento originale ×40).

L’idradenoma a cellule chiare consiste prevalentemente di cellule con citoplasma chiaro e piccoli nuclei scuri che possono imitare da vicino una papula fibrosa a cellule chiare (Figura 5) ma spesso mostra una seconda popolazione di cellule con nuclei più vescicolari e citoplasma eosinofilo scuro. Spazi cistici contenenti materiale ialino e focolai di cambiamento squamoide sono comuni, insieme a occasionali lumine tubolari che possono essere prominenti o poco appariscenti. Inoltre, le cellule tumorali dell’hidradenoma a cellule chiare mostrano un’immunocolorazione positiva per i marcatori epiteliali (per esempio, citocheratina AE1/AE3, CAM5.2).

Figura 5. Doppia popolazione di cellule (chiare e scure) di hidradenoma a cellule chiare (H&E, ingrandimento originale ×100).

La metastasi cutanea del ccRCC è rara e di solito si presenta clinicamente come una lesione più grande di una papula fibrosa a cellule chiare. Le cellule del ccRCC hanno un citoplasma chiaro da moderato ad abbondante e nuclei con vari gradi di pleomorfismo (Figura 6). La colorazione periodica acido-Schiff dimostra la presenza di glicogeno intracitoplasmatico. Lo stroma è abbondantemente vascolare e si osservano frequentemente cellule ematiche extravasate. All’immunoistochimica, le cellule tumorali del ccRCC si colorano positivamente per la citocheratina AE1/AE3, CAM5.2, l’antigene di membrana epiteliale, CD10 e vimentina.

Figura 6. Cellule chiare e una rete vascolare di carcinoma a cellule chiare (convenzionale) a cellule renali (H&E, ingrandimento originale ×100).