L’upcoding è una forma di frode sanitaria che comporta la manipolazione della terminologia procedurale corrente o codici CPT. Gli operatori sanitari, come i medici e gli ospedali, usano i codici CPT per fatturare Medicare o Medicaid per i loro servizi. Ogni servizio medico ha il suo codice CPT unico. La fattura di un fornitore di assistenza sanitaria a Medicare o Medicaid include un elenco di questi codici CPT per i servizi presumibilmente resi ai pazienti.

Il governo rimborsa diverse quantità di denaro per diversi codici CPT. Il rimborso significa la quantità di denaro che il fornitore riceve dal governo.

A titolo di esempio, una breve visita dal medico potrebbe richiedere un rimborso di X, mentre una visita più lunga e complessa dal medico potrebbe richiedere un rimborso di 2X. Ci sono diversi codici CPT per le visite brevi di routine e le visite più lunghe e complesse.

Come altro esempio, una risonanza magnetica o test MRI potrebbe richiedere un rimborso di X. Ma un test MRI con contrasto potrebbe richiedere un rimborso di 2X. Il contrasto è una procedura per cui al paziente viene iniettato un agente di contrasto che permette alla macchina di risonanza magnetica di produrre dati aggiuntivi, che è necessario per alcuni pazienti, ma non per tutti. L’aggiunta del contrasto al test MRI aumenta la quantità di denaro che l’operatore sanitario riceve per fare il test.

Un operatore sanitario si impegna in upcoding quando mente al governo sui servizi che ha reso utilizzando un falso CPT, in altre parole, un codice CPT che richiede un livello più alto di rimborso (più soldi). Usando gli esempi di cui sopra, un fornitore potrebbe mentire al governo sulla quantità di tempo che è stato speso con il paziente durante una visita, o un fornitore potrebbe mentire sul tipo di test di risonanza magnetica che è stato dato al paziente.

Questo tipo di frode non solo imbroglia i contribuenti, ma mette anche in pericolo la sicurezza del paziente in quanto mette informazioni false nella cartella clinica del paziente.

I whistleblower che sanno dell’upcoding possono essere in grado di presentare un caso di False Claims Act per aiutare il governo a recuperare le sue perdite da questo tipo di frode.

Nota: McCabe Rabin, P.A. fornisce queste FAQ solo a scopo informativo, e non dovete interpretare queste informazioni come consigli legali. Se siete a conoscenza di frodi governative e volete un consiglio su come la legge potrebbe applicarsi ai fatti e alle circostanze specifiche del vostro caso, cliccate qui per contattare uno dei nostri avvocati.

Condividi questa pagina: